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Aula - DBT para o comer emocional e compulsão alimentar

Alguns estudos apontam que a Terapia Comportamental Dialética (ou DBT),

originalmente criada para trabalhar com pacientes diagnosticados com Transtorno
de Personalidade Borderline, tem demonstrado resultados efetivos no tratamento do
comer emocional e da compulsão alimentar, já que os pacientes obesos
normalmente também apresentam desregulação emocional.

Algumas abordagens que tratam a compulsão alimentar podem incluir atenção às

emoções, mas a DBT é a única abordagem que foca diretamente na associação
entre a desregulação emocional e a compulsão alimentar. Algo central da
abordagem DBT é que os indivíduos utilizam a alimentação para se acalmar,
buscar aliviar e evitar as dificuldades emocionais. Essa forma de lidar com as
emoções “funciona” temporariamente ou funcionou no passado, apesar de suas
consequências negativas ao longo prazo, que causam diversos problemas na vida
dos pacientes e os mantêm presos nesse ciclo de compulsão alimentar.

A DBT propõe ensinar habilidades e estratégias específicas para enfrentar emoções

difíceis, sem ter a necessidade de recorrer à comida. Além disso, a DBT incorpora
um pensamento dialético, que é um jeito flexível de pensar que permite ao paciente
observar pontos de vista contrários, reconhecer a necessidade de parar de ter
compulsão alimentar e aceitar-se do jeito que se encontra naquele momento. É
ensinado um método, passo a passo, para completar uma análise em cadeia, de
forma eficaz para revisar o que mantém o paciente em um padrão disfuncional.
Essencialmente, o paciente é ensinado a se tornar o seu próprio terapeuta (ou seu
próprio treinador de DBT) e, ao final do processo, ele terá todos os recursos
necessários para praticar e manter os comportamentos habilidosos de que precisa
para ter uma relação saudável com a comida.

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Muitos pacientes com compulsão alimentar também querem perder peso, o que é
algo compreensível, dadas as consequências para a saúde e as atitudes negativas
da sociedade para com os indivíduos com sobrepeso e obesidade. A maioria dos
pacientes com compulsão alimentar e com a desregulação emocional através da
comida estão insatisfeitos com o próprio corpo e isso pode, de alguma maneira,
dificultar a compreensão do paciente sobre o tratamento.

Uma quantidade esmagadora de pesquisas se concentra na resolução da

compulsão alimentar antes de iniciar o tratamento que foca a perda de peso do
paciente. Muitas vezes os pacientes com compulsão alimentar que iniciam no
processo de emagrecimento podem apresentar piora nos quadros da compulsão. As
dietas envolvem restrição de forma inevitável, e, quando os nossos pacientes
tentam restringir a alimentação, essa atitude os leva a ter mais compulsão alimentar,
entrando num ciclo. Mesmo quando, de fato, conseguem perder peso, a
probabilidade de voltarem à condição anterior é muito alta, sobretudo se não
conseguiram aprender a combater a compulsão alimentar. A DBT tem o objetivo de,
primeiramente, combater a compulsão, como melhor estratégia para ter uma perda
de peso a longo prazo, possibilitando que o paciente consiga melhorar sua relação
com a comida.

A abordagem inclui três componentes importantes:

1. Primeiramente, compreender por que é tão desafiador parar a compulsão

alimentar. Entender o que desencadeia os episódios de compulsão alimentar e o
que mantém o paciente preso nesse ciclo, ajudá-lo a não ficar se auto julgando,
pois esses pensamentos podem prejudicar seus esforços para eliminar o comer
compulsivo.

2. Em seguida, é preciso ensinar habilidades e estratégias para o paciente manejar

as emoções sem ter que recorrer à comida. A DBT propõe que os terapeutas

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ensinem aos seus pacientes uma caixa de ferramentas cheia de habilidades

para ajudá-los a enfrentar os problemas no lugar de evitá-los, e resolvê-los de
forma efetiva sem ter que utilizar a abordagem destrutiva da compulsão
alimentar, além de manejar qualquer dificuldade emocional na hora de enfrentar
os problemas da vida que não podem ser resolvidos.

3. A DBT utiliza o pensamento dialético que proporciona uma alternativa aos

padrões de pensamentos “tudo ou nada”, recorrente nesses pacientes. O
pensamento dialético promove um pensamento mais flexível e que permite
aceitar comportamentos aparentemente contraditórios de uma forma que irá
ajudá-lo a avançar – apesar das tentativas de mudar, ele será capaz de
aceitar-se como é, utilizará as próprias habilidades e aprenderá novas.

Compreendendo a ligação entre a emoção e a compulsão alimentar, o paciente

estará mais ciente de que acaba recorrendo à comida em resposta a algum
desconforto emocional. O modelo DBT de regulação emocional da compulsão
alimentar ajuda a explicar como essa resposta acontece para o paciente. A
regulação da emoção envolve o reconhecimento do que o paciente está sentindo, a
modulação de suas reações emocionais e a aceitação ou tolerância de seu estado
emocional quando não consegue alterar as emoções de imediato. De acordo com
esse modelo, em vez de conseguir regular as emoções, o paciente acaba
recorrendo à compulsão alimentar quando as emoções parecem intensas demais
para que possam ser moduladas, toleradas ou manejadas de qualquer outra
maneira – ou seja, quando estiver emocionalmente desregulado.

A notícia boa é que o comportamento aprendido de regular as emoções através de

objetos externos para lidar com algum desconforto emocional pode também ser
desaprendido. A psicologia comportamental ajuda a explicar como o reforço pode
afetar o nosso comportamento. Um reforçador pode ser qualquer coisa que aumenta
a chance de realizarmos determinado comportamento. Os reforçadores podem ser

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positivos ou negativos. Qualquer uma dessas recompensas pode estimular os

pacientes a terem uma nova compulsão alimentar. No entanto, muitos dos nossos
pacientes argumentam que, na verdade, se sentem piores após a compulsão
alimentar e que nem sempre se esforçam para reduzir as emoções negativas e
dolorosas. Sendo assim, como os princípios comportamentais de reforço podem
explicar o porquê de os pacientes ainda recorrerem à compulsão alimentar? Existem
duas razões para isso:

1. A compulsão alimentar oferece um benefício de curto prazo ao aliviar as

emoções dolorosas, mesmo que isso possa aumentar o desconforto (culpa,
vergonha e nojo) em longo prazo.

2. A compulsão alimentar parece “funcionar” algumas vezes. Se tivesse dado certo

sempre e de repente deixasse de funcionar, provavelmente o paciente pararia de
fazer e tentaria algo diferente para lidar com as emoções dolorosas. Entretanto,
como os pacientes ainda não aprenderam outras formas para regular suas
emoções, podem repetir a compulsão alimentar constantemente para verificar se há
alguma chance de isso dar certo. Essa busca por alívio faz sempre o paciente
recorrer a ela.

As pessoas com compulsão alimentar podem ter uma vulnerabilidade maior não
apenas à emoção, mas também à alimentação e às suas características de
recompensa. Pesquisas ainda não podem afirmar com clareza se essa tal
vulnerabilidade existe antes do desenvolvimento da compulsão alimentar ou se é
resultado desta, ou ainda se as duas vulnerabilidades interagiram e se
desenvolveram ao longo do tempo, mas sabemos que provavelmente houve o
envolvimento de ambos os fatores.

A fome por prazer e o comer emocional envolve um aumento no ímpeto ou na

preocupação com alimentos altamente desejáveis, mesmo sem a presença de fome

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física. Esses comportamentos têm sido demonstrado com maior frequência entre
pessoas com transtornos da compulsão alimentar, as quais são excepcionalmente
suscetíveis a pistas de comida (ou seja, apresentação, cheiro e sabor da comida)
no seu ambiente. É interessante que as características de recompensa da comida
são “visíveis” no cérebro antes mesmo de o indivíduo factualmente comer o
alimento. Em outras palavras, a simples antecipação de comida – como imaginar o
sabor e quanto será bom e prazeroso comê-la – leva o cérebro a uma resposta e a
atitude de ingestão do alimento.

Também é importante notar que há evidência de que o valor de recompensa da

comida é mais elevado ainda em vigência de estados emocionais desconfortáveis
vivenciados por pessoas com comer compulsivo. Além disso, a pesquisa mostra
que a repetição das compulsões alimentares modifica o circuito de recompensa do
cérebro de uma forma que leva a um aumento da chance de novos episódios de
comer compulsivo. O adiamento da recompensa descreve a dificuldade de resistir a
recompensas de curto prazo (como a dificuldade de resistir à vontade de comer de
forma compulsiva) no lugar de recompensas de longo prazo. Então, o valor da
recompensa futura é desconsiderado porque o indivíduo quer uma recompensa
imediata. Essa dificuldade é encontrada com maior frequência entre as pessoas
com comer compulsivo do que nos obesos sem compulsão alimentar ou em
indivíduos de peso normal. É bem possível que esses pacientes tenham uma
vulnerabilidade biológica tanto às emoções quanto à alimentação.

De qualquer maneira, isso não é tudo que geralmente está envolvido no

desenvolvimento de padrões de compulsão alimentar para lidar com emoções
desconfortáveis, já que os transtornos mentais são multifatoriais. A teoria biossocial
da DBT se refere a uma sensibilidade biológica que interage com o ambiente em
que fomos criados e aos eventos específicos de vida que enfrentamos, ou seja, a
parte “social” da palavra biossocial que é nomeada como “ambientes invalidantes''.

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Algumas pessoas comem compulsivamente porque há uma junção entre a

sensibilidade biológica e a vivência de um ambiente emocionalmente invalidante.
Esse tipo de ambiente pode se referir àqueles no quais os pacientes foram criados
ou aquele ambiente em que se encontram atualmente. Em um ambiente invalidante,
as pessoas respondem de forma inconsistente e/ou inadequada às suas vivências
internas (pensamentos, sentimentos, crenças e sensações) e tendem a simplificar
demais as complexidades da vida. E esse ensinamento é aprendido, já que a
medida que o ambiente o invalidou, o indivíduo também aprendeu a se
autoinvalidar.

O comer emocional é um comportamento que serve muito mais para aliviar o

desconforto emocional do que para aliviar a fome física. Isso inclui a compulsão
alimentar e qualquer outro tipo de alimentação que não envolve a sensação de
perda de controle. O comer emocional é problemático independentemente de sentir
ou não a perda de controle, pois, quando o paciente se alimenta em resposta a
emoções intensas, acaba fortalecendo o vínculo entre o desconforto emocional e a
alimentação desordenada. Além disso, dessa maneira ele se esquiva da
oportunidade de aprender e praticar maneiras adaptativas para enfrentar as
próprias emoções, aumentando a chance de voltar a recorrer ao comer emocional e
de escalonar as suas compulsões alimentares toda vez que estiver diante de
situações difíceis de tolerar.

A preocupação contínua com a alimentação é vista como um comportamento

problemático, pois isso resulta em uma distração das emoções desconfortáveis
como uma forma ineficaz, que pode levar à compulsão alimentar. Os
Comportamentos Aparentemente Irrelevantes (CAI) ocorrem quando o paciente diz
a si mesmo(a) que o seu comportamento não tem nada a ver com a compulsão
alimentar, embora saiba, em seu íntimo, que as coisas não são bem assim. Eis
alguns exemplos de CAI: a compra de uma sobremesa atraente para “agradar às
visitas”, enquanto se sabe que a preocupação com aquela sobremesa pode levar a

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uma compulsão alimentar. Outro CAI muito frequente é evitar a balança, não se
pesar ou comprar roupas muito largas, o que priva o paciente de um feedback
importante para compreender as consequências de sua alimentação.

É preciso ensinar outras habilidades mais eficazes para lidar com as emoções e
prestar atenção aos Comportamentos Aparentemente Irrelevantes. É através da
prática repetida de determinados comportamentos que se consegue a aquisição
dessas habilidades.

Existem três estados primordiais da mente: racional, emocional e sábia. Cada um

desses estados influenciam nosso comportamento. A mente racional é um estado
em que os comportamentos são controlados principalmente pela razão e pelo
pensamento lógico. Eles são baseados nos fatos. Exemplos de situações em que a
mente racional predomina incluem a avaliação de conta bancária, a resolução de
um problema de lógica ou de matemática, o ato de seguir um mapa para chegar a
determinado local, assim como o planejamento e a avaliação de trajetória. Na mente
racional, o estado emocional é descrito como “frio” ou “relaxado”. Estar no estado de
mente racional pode ser muito benéfico. No entanto, se o paciente utilizar apenas a
lógica e a razão para determinar as suas ações, talvez deixe de lado alguns
aspectos importantes de uma determinada situação. Por exemplo, a mente racional
poderia dizer-lhe: “Perder peso nada mais é do que queimar mais calorias do que
estou comendo. Deveria ser simples assim”. Quando ignoramos a influência de
nossas emoções no nosso comportamento alimentar e operamos apenas do ponto
de vista da mente racional, isso pode levar ao sentimento de que falhamos e,
consequentemente, à desistência.

No outro extremo do espectro, há a mente emocional – o estado da mente em que o

comportamento é controlado principalmente pelo seu estado emocional ou humor.
Na mente emocional, o pensamento está “quente”. As decisões racionais são muito
difíceis e os fatos são distorcidos ou intensificados com facilidade para se adaptar à

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sua emoção. É algo parecido com a sensação de estar amarrado em um cavalo de

corrida sem ter as rédeas para poder guiá-lo em uma direção, para poder frear ou
desacelerar. Quando a “mente emocional” toma o controle, pode parecer que a
mente foi inundada de energia ou intensidade sobre as quais o paciente não tem
controle ou não pode exercer qualquer influência. Isso não significa que as emoções
são “ruins”, já que as emoções representam uma parte essencial do funcionamento
e são necessárias para a sobrevivência. Mas o comportamento baseado apenas
nas emoções também pode levar a comportamentos descontrolados, que não estão
alinhados com nossos valores mais centrais de vida.

A mente sábia representa o estado de mente que sintetiza tanto a mente emocional
quanto a mente racional. Isso significa que, na hora de acessar a mente sábia, é
possível incluir as informações provenientes do pensamento lógico da mente
racional, assim como as informações dos sentimentos da mente emocional. No
entanto, a mente sábia é mais do que apenas a soma de suas partes. Ela explora a
sabedoria interna e a experiência de vida. Estamos na mente sábia quando o nosso
melhor eu assume o controle – quando temos ciência tanto das nossas emoções
quanto do pensamento lógico, sem ser controlado por nenhum desses dois.
Questionamentos como “o que a mente sábia diria sobre isto?” ou “o que você diria
a um amigo que estivesse passando por essa situação?” nos direciona a conseguir
dar o melhor conselho para nós mesmos, associando o pensamento lógico (mente
racional) com o que se sente (mente emocional) para que se possa tomar decisões
alinhadas com os nossos valores. Por exemplo, pergunta: a sua mente sábia lhe
daria permissão para ter uma compulsão alimentar? Resposta: antes que a mente
sábia faça qualquer coisa, ela iria observar os seus desejos e, sem julgamento,
ficaria ciente de todos os aspectos de sua experiência. Nunca vimos a mente sábia
sugerir qualquer ação com perda de controle que não fosse de encontro aos seus
valores mais importantes – e a compulsão alimentar, por definição, é uma perda de
controle.

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Como acessar a sua mente sábia (de acordo com Marsha Linehan)

“Comece sentado ou sentada de forma confortável em uma cadeira. Procure um

lugar onde você possa focar o seu olhar gentilmente, de forma que não se distraia.
Deixe que a cadeira apoie você totalmente – os pés no chão e as mãos nos joelhos
ou no colo. Mantenha a coluna ereta, desde o topo da sua cabeça até o final de sua
extensão na cadeira. Se perceber a sua mente vagar, observe esse fato e volte a
sua atenção para o exercício de forma suave. Siga a sua respiração. Isso
frequentemente é muito útil para facilitar a atenção, pois ancora você no momento
atual. Você não precisa de nenhum tipo específico de respiração, só tenha ciência
dela. Talvez a observação da sensação do movimento do ar como entra e sai pelas
suas narinas ajude. Conforme você respira, tente entrar em contato com si mesmo e
achar um lugar de tranquilidade e paz. Algumas pessoas se imaginam como uma
pedra ou um cascalho que lentamente submerge em um lago quentinho. A
superfície do lago tem ondas, mas, conforme você vai afundando, a água vai
ficando mais quieta. Imagine como você flutua para baixo... devagar... lentamente.
Permita-se afundar e se instalar lentamente no fundo arenoso do lago. Você está
em repouso. A areia do fundo apoia você completamente. Desse lugar quieto e
tranquilo, você tem distância da superfície agitada e pode entrar em contato com
seus valores centrais. Operando do ponto de vista de sua mente sábia, você pode
enxergar o que de fato é e responder a ele – a realidade. Você é o seu eu
verdadeiro, a sua alma, a sua consciência. Você está aberto ou aberta para
vivenciar a si mesmo(a). Deixe que a sua sabedoria profunda e interna guie as suas
ações para que elas sejam consistentes com os seus valores. O que a sua mente
sábia pensa a respeito da interrupção da compulsão alimentar? Como ela
aconselharia você? Reserve um momento para sentir como é ter acesso a essa
parte de si mesmo(a), a essa convicção e a essa sabedoria interna. Quando estiver
pronto(a), faça três respirações profundas, lentas e fluidas, e saia dessa imagem.

Todo mundo tem uma mente sábia, independentemente de acreditar nela ou não. É

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preciso ajudar o paciente a alcançar essa síntese da razão e da emoção,

conseguindo lidar de maneira mais eficaz com a sua regulação emocional. Se a
regulação emocional se refere a um comportamento que foi aprendido, podemos
ensinar aos pacientes a desaprender esses comportamentos. O processo de
desaprender engloba a aceitação, a atenção aos comportamentos, o preparo para
possíveis recaídas e a prática contínua dessas habilidades.

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