Apostila

GINECOLOGIA Prof.
Alexandre Melitto | Doenças Benignas da Mama 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. ALEXANDRE
MELITTO
Para cumprirmos nossa missão de prepará-lo para os
concursos de Residência Médica e entregar um material completo,
nosso curso de Ginecologia seguirá a seguinte metodologia:
Estudaremos a TEORIA de
Ginecologia por completo
Resolveremos QUESTÃO de provas

recentes e inéditas, comentadas
alternativas por alternativa
Demonstraremos o
posicionamento da BANCA
E realizaremos SIMULADOS
Assim, você terá um curso que contemplará o que o

candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria
(com as mais recentes atualizações científicas); muitas questões
resolvidas e alguns simulados para testar seu progresso. Tudo
isso da maneira mais prática possível, através de textos escritos e
videoaulas.
Estratégia
MED
@prof.alexandremelitto
GINECOLOGIA Prof. Alexandre Melitto | Doenças Benignas da Mama 3
Através de uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o país, nos últimos 5 anos, fizemos um
levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráfico abaixo mostra a frequência com que esses temas aparecem nas provas:
Percentual dos temas nas provas de ginecologia

PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
AMENORREIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATÉRIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
CERVICITES E DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
CÂNCER DE OVÁRIO / AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS
CÂNCER DE MAMA
MIOMATOSE UTERINA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS
INCONTÊNCIA URINÁRIA / SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
CÂNCER DE COLO UTERINO
INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA
CICLO MESNTRUAL
ÚLCERAS GENITAIS
DISTOPIAS GENITAIS
DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA
ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOFIA DO TRATO GENITAL FEMININO
ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA
ADENOMIOSE
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
DOR PÉLVICA
DISMENORREIA
SÍNDROMES PRÉ-MESTRUAIS
SEXUALIDADE
0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%
É fundamental para você, que está se preparando para a prova de Residência Médica, saber a importância de cada tema, para
orientar-se e focar em seus estudos.
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Doenças Benignas da Mama Estratégia
MED
SUMÁRIO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 5
1.0 ANATOMIA E DESENVOLVIMENTOS DAS MAMAS 6
1 .1 ANATOMIA DAS MAMAS 6
1 .2 DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS 12
2.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA 18

2 .1 NÓDULO MAMÁRIO 18
2.1.1 FIBROADENOMA 21
2.1.2 TUMOR PHYLLODES 24
2.1.3 CISTOS MAMÁRIOS 27
2 .2 DOR MAMÁRIA (MASTALGIA) 31

2.2.1 CLASSIFICAÇÃO 31
2.2.2 DIAGNÓSTICO 34
2.2.3 TRATAMENTO 35
2 .3 DESCARGA PAPILAR 40
2.3.1 TIPOS E CAUSAS 40
2.3.2 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 43
2.3.3 TRATAMENTO 44
2 .4 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS (MASTITES) 50

2.4.1 CLASSIFICAÇÃO 50
2.4.2 MASTITE LACTACIONAL 50
2.4.3 MASTITE PERIAREOLAR 54
2.4.4 MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA 56
2 .5 OUTRAS LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA 58

2.5.1 LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA 58
2.5.2 LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIA 60
2 .6 LESÕES DIVERSAS DA MAMA 66
3.0 RESUMO 68
4.0 LISTA DE QUESTÕES 70
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 71
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 71
Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 4

MED
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Nesta aula estudaremos as doenças benignas da mama. Esse assunto, como visto no gráfico acima, é um tema relativamente frequente
nas provas de Residência Médica sobre Ginecologia. É muito importante que você saiba tudo sobre esse tema!
Sempre gosto de começar uma aula com algumas perguntas que despertarão a curiosidade, direcionarão o aprendizado e tornarão o
entendimento mais intuitivo e lógico.
PROVOCAÇÕES INTRODUTÓRIAS
1. Quais são as doenças benignas da mama mais frequentes?

2. Por que é importante saber sobre as doenças benignas da mama?
3. Existe algum risco das doenças benignas se tornarem malignas?
4. A dor nas mamas é bastante frequente. Isso é um sinal de câncer?
5. Como eu posso distinguir um nódulo benigno de um nódulo maligno?
6. A saída de secreção da mama (descarga papilar) é normal?
7. Todas as descargas papilares são benignas? Ou pode ser um sinal de câncer?
8. Qual é o tratamento dessas doenças? Todas elas precisam de tratamento?
Guarde essas questões e veja se no final você consegue respondê-las.

Ao buscarmos as respostas para essas questões encadearemos uma sequência lógica de raciocínio, facilitando assim nosso estudo, com
melhor aproveitamento do tempo. Lembre-se disso: “Quem entende não precisa decorar”!

MED
CAPÍTULO
1.0 ANATOMIA E DESENVOLVIMENTOS DAS MAMAS
1 .1 ANATOMIA DAS MAMAS
Estrategista, sei que anatomia é um assunto “árido”. Você deve estar se perguntando: preciso saber
anatomia da mama para as provas de Residência?
A resposta é: sim! As questões sobre anatomia pura das mamas não são frequentes nas provas de
Residência, mas os conhecimentos de anatomia da mama são cobrados com relação aos procedimentos
cirúrgicos para o tratamento do câncer. Por isso, vou falar da anatomia sempre relacionando com a cirurgia e
tratamento do câncer, para ficar mais interessante e menos “árido”. Vamos lá!!!
A mama situa-se entre a segunda e a sexta costelas no eixo vertical e entre a borda lateral do esterno e a linha axilar média no eixo
horizontal. Já, a papila mamária está localizada geralmente sobre o quarto espaço intercostal.
As glândulas mamárias são consideradas glândulas sudoríparas modificadas e altamente especializadas, cuja função é a produção de
leite. A unidade funcional da mama é o lóbulo. A mama é composta por 12 a 15 sistemas de ductos independentes, sendo que cada um deles
drena aproximadamente 40 lóbulos.
ANATOMIA DA MAMA
Figura 1: Anatomia da mama

MED
O tecido mamário estende-se até a axila, essa extensão é chamada de cauda de Spence. A mama é composta de três estruturas
principais: pele, tecido subcutâneo e tecido mamário. O tecido mamário é composto de: elementos epiteliais, que, por sua vez, são compostos
pelos ductos e por estroma; colágeno e gordura em proporções
variadas. A distribuição e a concentração desses componentes são
QUADRANTES MAMÁRIOS
responsáveis pela consistência da mama. O volume da mama varia
de acordo com a quantidade de gordura entre os lobos.
Estrategista, as glândulas e ductos não estão

distribuídos de maneira uniforme pela mama. Dividimos
a mama em quadrantes para descrever a localização das
lesões. Alguns quadrantes têm mais glândulas do que
outros, por isso têm maior chance de desenvolver câncer.
Observamos que a maioria dos casos de câncer
de mama ocorrem nos quadrantes superolaterais. Em
segundo lugar, nos quadrantes superomediais, seguidos
pelo quadrante ínferolateral e, por último, o ínferomedial. Figura 2: Divisão da mama em quadrantes (QSL: quadrante superior lateral;
QSM: quadrante superior medial; QIL: quadrante inferior lateral; QIM: quadrante
inferior medial; CAP: complexo areolopapilar
CAI NA PROVA
(UNB 2018) Com relação às afecções oncológicas, julgue o item subsecutivo. Em mulheres, o câncer de mama se
localiza com maior frequência no quadrante superointerno.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS:
A afirmativa está errada: a localização mais frequente do câncer de mama é o quadrante superolateral (superoexterno), devido a uma
maior concentração glandular dessa região. Em segundo lugar de frequência, o câncer de mama localiza-se no quadrante superointerno,
seguido do quadrante inferolateral e por último o inferomedial.
Correta a alternativa B.

MED
A mama é “recoberta” por duas fáscias: anterior e posterior. A anterior é a fáscia superficial. Por sua vez, o “lado de dentro” da mama
é recoberto pela fáscia profunda, que está anterior à fáscia do músculo peitoral maior. Entre as fáscias anterior e posterior existem faixas
fibrosas (“traves”) que as conectam e recebem o nome de ligamentos suspensores de Cooper. Esses ligamentos, que dão suporte para a
mama e seu comprometimento por um câncer, provocam a retração na mama.
Figura 3: anatomia anterolateral da mama
Durante uma mastectomia, sempre removemos a fáscia peitoral.

MED
Suprimento sanguíneo, inervação e drenagem linfática

A mama é irrigada por três vias arteriais principais:
• artéria mamária interna (torácica interna) e seus ramos perfurantes (60%);
• artérias torácicas laterais, que suprem os quadrantes superolaterais (30%);
• ramos das artérias intercostais posteriores suprem o tecido mamário restante.
A drenagem venosa das mamas segue o curso das artérias.
A inervação sensitiva da mama vem de ramos cutâneos laterais e anteriores originados do segundo ao sexto nervo intercostal.
ANATOMIA VASCULAR DA MAMA
Figura 4: Suprimento sanguíneo da mama

MED
A figura acima mostra o nervo torácico longo (nervo de Bell).

O nervo de Bell inerva o músculo serrátil anterior. A lesão acidental
do nervo de Bell durante a mastectomia ou o esvaziamento axilar
provoca a flacidez do serrátil e o descolamento da escápula,
formando uma saliência nas costas da paciente, como se fosse
uma “asinha”. Chamamos isto de escápula alada.
A figura também mostra o plexo toracodorsal, que é
responsável pela irrigação do músculo grande dorsal. Sua lesão
acidental, durante o esvaziamento axilar, impossibilita uma
reconstrução da mama retirada usando esse músculo.
Figura 5: Escápula Alada
As 3 estruturas, que devem ser obrigatoriamente preservadas quando existe a indicação de

esvaziar a axila e retirar todos os linfonodos contidos nela, são:
9 Veia axilar
9 Nervo torácico longo (nervo de Bell)
9 Plexo toracodorsal
O nervo intercostobraquial é o ramo cutâneo lateral do segundo nervo intercostal. Esse nervo é encontrado durante a dissecção e o
esvaziamento axilar. Sua secção leva à perda da sensibilidade da face medial do braço. Infelizmente, em alguns casos, é impossível preservar
esse nervo, porque ele está comprometido pelo câncer. Nesses casos, a paciente passa a referir parestesia (“um comichão”) na parte de
dentro do braço para o resto da vida.
CAI NA PROVA
(SCMRP SP 2020) Observe o exame

físico dessa mulher de 58 anos de idade,
com antecedente de mastectomia
direita com linfadenectomia axilar. O
diagnóstico é de?
A) Paralisia do músculo serrátil, por lesão do plexo braquial.

B) Escapula alada, por lesão do nervo torácico longo.
C) Discinesia escapular, por aprisionamento do nervo toracodorsal.
D) Paralisia do deltoide, por lesão do nervo intercostobraquial.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: a paralisia do músculo serrátil ocorre devido à lesão do nervo de Bell.
Correta a alternativa B: a escápula alada ocorre devido à lesão do nervo torácico longo.
Incorreta a alternativa C: o nervo toracodorsal inerva o músculo grande dorsal, e não o músculo serrátil.
Incorreta a alternativa D: não há comprometimento do deltoide nesse caso.
(H ALVORADA 2016) Durante uma mastectomia radical com esvaziamento axilar, para prevenir a escápula alada, evita-se a lesão do nervo
A) Torácico longo (Bell).

B) Toracodorsal.
C) Intercostobraquial.
D) Torácico anterior medial.
COMENTÁRIOS:
quando realizamos o esvaziamento axilar, em casos de comprometimento linfonodal pelo câncer de

Correta a alternativa A:
mama, devemos preservar o nervo torácico longo (nervo de Bell). Esse nervo inerva o músculo serrátil
anterior e sua lesão provoca a sequela chamada de escápula alada, pois a paciente aparentemente fica com uma "asinha".
Incorreta a alternativa B: ao realizarmos o esvaziamento axilar também devemos preservar o plexo toracodorsal, que inerva e irriga o
músculo grande dorsal. Esse músculo pode ser utilizado em uma possível reconstrução mamária.
Incorreta a alternativa C: na ressecção dos linfonodos axilares devemos, se possível, preservar o nervo intercostobraquial. Esse nervo está
relacionado com a sensibilidade da face medial do braço e, quando lesionado, produz parestesia nessa região, incomodando bastante a
paciente. Infelizmente, nem sempre é possível sua preservação, por estar localizado entre os linfonodos axilares e, às vezes, ser ressecado
juntamente com a neoplasia.
Incorreta a alternativa D: o nervo torácico anterior medial irriga os músculos peitoral maior e menor, acompanhando o trajeto da artéria
axilar e veia axilar, sendo preservado juntamente com essas estruturas.
A drenagem linfática da mama ocorre através dos vasos linfonodos são mais frequentemente acometidos pelo câncer do
linfáticos superficiais (subepiteliais e subdérmicos) e profundos. que os mamários internos ou claviculares.
A linfa flui em uma única direção: do plexo superficial para o Em geral, os cânceres localizados nos quadrantes laterais e
profundo. O fluxo linfático drena para os linfonodos axilares, superomedial podem comprometer os linfonodos axilares. Lesões
mamários internos e claviculares. localizadas no quadrante ínferomedial tem uma chance maior de
A maior parte da mama drena para os linfonodos axilares. comprometer os linfonodos mamários internos.
Existem, geralmente, de 20 a 30 linfonodos na região axilar e esses

MED
Como dissemos, o câncer de mama geralmente dissemina-se para os linfonodos axilares. Dividimos os
linfonodos em níveis para “medir” o quanto esse câncer avançou, de acordo com sua localização. Utilizamos, como
ponto de referência para essa localização, o músculo peitoral menor.
Os linfonodos localizados lateralmente ao músculo peitoral menor são chamados de nível I; os linfonodos
que ficam atrás do peitoral menor são chamados de nível II; e os linfonodos localizados medialmente ao músculo
peitoral menor são chamados de nível III.
Figura 6: Drenagem linfática da mama
1 .2 DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS
As mamas começam a desenvolver-se na vida embrionária. puberdade, que ocorre ao redor dos 10 a 12 anos de idade.
Na puberdade, ocorre o início do amadurecimento da glândula, Com a puberdade, os ovários começam a produzir estradiol e
mas a diferenciação total dos lóbulos somente é alcançada após a progesterona, que estimulam a proliferação do tecido epitelial
gravidez e a lactação. e conectivo, por isso as mamas retomam seu desenvolvimento e
Somente os ductos principais estão formados ao nascimento aumentam de volume.
e as glândulas mamárias permanecem “em repouso” até a

MED
O desenvolvimento das mamas, da puberdade até a idade adulta, foi dividido em cinco fases por Tanner.
Figura 7: Critérios de Tanner para o desenvolvimento mamário
CAI NA PROVA
(UERN 2020) Adolescente, 15 anos, comparece à consulta assintomática. Ao exame físico foi evidenciado mamas
em estágio TANNER 2 e mama esquerda maior que a mama direita. Qual deverá ser a conduta?
A) Mamoplastia na mama esquerda.

B) Implante na mama direita.
C) Tratamento hormonal.
D) Conduta expectante

MED
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa paciente está com 15 anos e apresenta as mamas no estágio de Tanner 2, com a mama esquerda maior do que a direita.
O desenvolvimento mamário está normal para a idade da paciente e a assimetria mamária é bastante comum durante o desenvolvimento.
Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A: não há nenhuma indicação cirúrgica para essa paciente. A manipulação cirúrgica durante o desenvolvimento das
mamas pode ser bastante prejudicial, gerando uma assimetria importante e permanente no futuro.
Incorreta a alternativa B: trata-se de uma paciente que ainda não terminou o desenvolvimento das suas glândulas mamárias.
Incorreta a alternativa C: essa paciente está dentro do desenvolvimento mamário normal. Não há indicação de tratamento hormonal para
esse caso.
essa paciente apresenta desenvolvimento das mamas normal para a idade e a conduta indicada para esse
Correta a alternativa D:
caso é a expectante.
Após a menopausa, no final da quinta década de vida, ocorre a regressão dos lóbulos. Os lóbulos das pacientes menopausadas, com
prole constituída, são mais diferenciados e com menor atividade proliferativa do que os lóbulos das pacientes nulíparas.
O desenvolvimento das mamas só termina realmente após a gravidez e a amamentação,

pois os lóbulos só terminam seu amadurecimento e diferenciação quando a mulher engravida
e amamenta.
Lembre-se de que células completamente diferenciadas têm um risco menor de sofrer
mutação e desenvolver câncer. Por isso, a gravidez precoce e a amamentação diminuem o
risco de câncer de mama.
INFLUÊNCIAS HORMONAIS NO DESENVOLVIMENTO DA MAMA

O crescimento e a diferenciação das mamas dependem do estímulo hormonal. A proliferação do epitélio mamário depende
principalmente dos estrógenos, mas o desenvolvimento ductal normal necessita de estrogênio e progesterona. A progesterona também
tem uma ação proliferativa na mama, sendo que o epitélio mamário apresenta proliferação máxima durante a fase lútea (2ª fase) do ciclo
menstrual.
Estrategista, os receptores de estrógeno e progesterona são importantíssimos para o desenvolvimento

mamário. O tecido mamário normal apresenta esses receptores e depende deles para desenvolver-se.

MED
Os lóbulos menos diferenciados têm mais receptores de estrógeno e progesterona, porque ainda precisam se proliferar e amadurecer. Já,
os lóbulos mais diferenciados possuem menos receptores de estrógeno e progesterona, porque praticamente não precisam mais se proliferar
e amadurecer. Perceba que isso faz todo sentido quando pensamos na origem do câncer de mama e no maior risco dele desenvolver-se nos
tecidos menos diferenciados. Por isso, a gravidez e a amamentação diminuem o risco do câncer de mama. Os lóbulos mais diferenciados estão
menos sujeitos aos estímulos proliferativos e, com isso, a desenvolver uma lesão maligna.
Anormalidades no desenvolvimento das mamas

As mamas surgem a partir de duas faixas de espessamento supranumerário. Mas, em alguns casos, observamos que os
ectodérmico, que são as cristas mamárias ou linhas do leite, mamilos supranumerários estão associados a um risco aumentado
localizadas das axilas às regiões inguinais. As cristas desenvolvem-se de anormalidades geniturinárias, malignidades ou defeito de
no embrião humano por volta da quinta ou sexta semana de segmentação das vértebras.
vida fetal. Algumas mulheres apresentam mamas ou papilas a
mais, localizadas no trajeto da linha do leite. Chamamos isso de
polimastia (“muitas mamas”), com a presença de mamas acessórias
ou politelia (“muitos mamilos”).
CRISTA MAMÁRIA
Figura 8: Crista mamária
A politelia é a anormalidade congênita mais comum do

desenvolvimento das mamas e pode ser vista em meninos e
meninas. Como dissemos antes, o mamilo ectópico pode aparecer
em qualquer ponto da linha do leite, da axila à virilha.
Em geral, a politelia é absolutamente benigna e, dependendo
do desejo da paciente, podemos realizar a exérese do mamilo Figura 9: Politelia. Fonte: Shutterstock.

MED
Em alguns casos, podem desenvolver-se mamas acessórias mamário, com um complexo areolopapilar normal. Todas essas
verdadeiras. As mamas acessórias são mais comuns na axila e anomalias podem ser tratadas cirurgicamente.
chamamos de polimastia (“muitas mamas”). Durante a gravidez e A síndrome de Poland é caracterizada por anormalidades,
lactação, a mama acessória pode inchar e, se ela tiver um mamilo, que variam de hipoplasia unilateral à ausência da mama e do
pode secretar leite. O tratamento desses casos é a exérese da músculo peitoral, associadas à hipoplasia distal do membro superior
mama acessória. e anomalias da mão (sindactilia, braquidactilia, oligodactilia). Pode
Outras anomalias raras da mama são: a hipoplasia, que ocorrer devido à diminuição do fluxo sanguíneo na artéria subclávia
é o subdesenvolvimento da mama; a amastia, que é a ausência durante o desenvolvimento fetal.
congênita da mama; e a amazia, que é a ausência do tecido
Anormalidades congênitas da mama
Anormalidade Descrição Comorbidades
Possivelmente, associada a outras

Politelia (mais frequente) Mamilos supranumerários
anormalidades congênitas
Polimastia Mamas acessórias (supranumerárias) -
Hipoplasia Subdesenvolvimento da mama -
Amastia Ausência congênita da mama -
Ausência do tecido mamário com

Amazia -
mamilo normal
Hipoplasia ou ausência da mama

associada à hipoplasia distal do
Sd. Poland -
membro superior e anomalias da
mão
Tabela 1: Anormalidades congênitas da mama
A anormalidade adquirida da mama mais comum e evitável é a amastia iatrogênica. Ela ocorre quando se realiza uma biópsia
desnecessária do broto mamário, que aparece como um nódulo pouco antes da puberdade. Com isso, ocorre a lesão ou retirada do broto
mamário e, consequentemente, a paciente não desenvolve a mama.
As meninas que precisam ser submetidas ao tratamento por radioterapia torácica antes da puberdade também podem ter o
desenvolvimento da mama comprometido.

MED
CAI NA PROVA
(AMP 2022) Paciente com 11 anos de idade com mãe com câncer de mama apresenta lesão nodular retroareolar
mama direita com 1,5cm. Qual a melhor conduta?
A) Mamografia e punção biopsia.

B) Observar e repetir exame clínico em 1 a 2 anos.
C) Exerese do nódulo e estudo anatomo patológico.
D) Ecografia, mamografia e ressonância magnética.
E) Ecografia de mama e punção aspirativa com agulha fina.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, esta menina apresenta um antecedente familiar positivo para o câncer de mama hereditário pois a sua mãe tem câncer de
mama, mas o seu quadro é absolutamente benigno. Esta questão tenta induzir o candidato para a hipótese de malignidade com esta história
familiar, mas trata-se de uma menina de11 anos, na puberdade, que está iniciando o seu desenvolvimento mamário. O nódulo descrito é o
broto mamário. Não há indicação de prosseguir a investigação diagnóstica no momento e devemos apenas acompanhar clinicamente esta
paciente. A manipulação do broto mamário nesta fase pode prejudicar o desenvolvimento mamário desta paciente.
Incorreta a alternativa A, porque a menina tem apenas 11 anos e não devemos fazer mamografia nesta idade. A punção biópsia é
absolutamente contraindicada neste caso pois pode lesionar o broto mamário e provacar alterações no seu desenvolvimento mamário.
pois o nódulo da menina é o seu broto mamário e devemos simplesmente observar e repetir o exame
Correta a alternativa B,
clínico em 1 a 2 anos.
Incorreta a alternativa C, porque não devemos "encostar" no nódulo dessa menina, que é o seu broto mamário. A ressecção deste
"nódulo" levaria essa menina a ter uma amastia (agenesia da mama).
Incorreta a alternativa D, porque não há necessidade de nenhum exame de imagem neste caso. Basta o seguimento clínico.
Incorreta a alternativa E, porque não há indicação de prosseguir com a investigação diagnóstica, nem com exame de imagem e muito
menos com qualquer tipo de biópsia.
(CEOQ – BA 2019) A presença de mamilo acessório sem glândula mamária adjacente caracteriza:
A) Polimastia.
B) Politelia.
C) Amastia.
D) Amazia.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: a polimastia é caracterizada pela presença de mais de 2 mamas (glândulas mamárias).

MED
a politelia é caracterizada pela presença de um mamilo acessório ou supranumerário. É a anormalidade

Correta a alternativa B:
congênita mais comum do desenvolvimento das mamas e pode ser vista em meninos e meninas. O mamilo
ectópico pode aparecer em qualquer ponto da linha do leite (crista mamária), da axila à virilha. Em geral, a politelia é absolutamente
benigna, sendo um achado de exame físico. Dependendo do desejo da paciente, podemos realizar a exérese do mamilo supranumerário.
Incorreta a alternativa C: a amastia é a ausência da(s) mama(s).

Incorreta a alternativa D: a amazia é a ausência do tecido mamário com presença de mamilo normal.
CAPÍTULO
2.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

A maioria das lesões que aparecem na mama são benignas. Neste livro abordaremos as principais doenças benignas que, assim como
na prática médica, são as mais frequentes nas provas de Residência.
Para facilitar o entendimento, vamos dividir e abordar as doenças benignas da seguinte maneira:
• Nódulo
• Dor mamária (mastalgia)
• Descarga papilar (fluxo papilar)
• Processos inflamatórios (mastites)
• Lesões proliferativas
• Lesões diversas
2 .1 NÓDULO MAMÁRIO
A maioria dos nódulos é benigno, mas precisamos sempre lembrar que o nódulo é uma das principais manifestações do câncer. Por
isso, é muito importante saber diferenciar as características dos nódulos benignos dos malignos.
O fibroadenoma é a primeira hipótese diagnóstica nos casos de nódulos em pacientes jovens. Já, nas mulheres de meia idade, ao redor
dos 40 anos, devemos pensar em fibroadenoma, cisto ou até mesmo um câncer. Por sua vez, nas mulheres menopausadas, sempre devemos
pensar na possibilidade de câncer, já que sua incidência aumenta com a idade.
Figura 10: Epidemiologia dos nódulos mamários por faixa etária Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO 2019.

MED
Estrategista, uma das principais perguntas que deve ser feita para uma paciente com nódulo na mama
é sua idade.
Nas questões, preste atenção na idade da paciente toda vez que ela trouxer a queixa de nódulo mamário.
Tenho certeza de que essa informação simples pode fazê-lo acertar a questão com facilidade. Queixa de nódulo
mamário em mulher jovem: pensar em fibroadenoma! Em pacientes de meia idade: pensar em fibroadenoma,
cisto ou até mesmo câncer. Em pacientes idosas: principal hipótese é o câncer!
CAI NA PROVA
(FAMEMA SP 2020) Mulheres na faixa de 20 a 30 anos podem apresentar nódulos mamários, únicos e, às vezes,
múltiplos, que as motivam a procurar o médico. Nesses casos, é correto afirmar:
A) solicitar mamografia.
B) suspeitar de fibroadenomas.
C) suspeitar de adenose esclerosante benigna.
D) solicitar ultrassonografia.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, os fibroadenomas são os nódulos mais frequentes nas mulheres jovens.

Nas pacientes jovens, predominam os nódulos benignos. Nas mulheres jovens com nódulo mamário, a primeira hipótese sempre é a
de fibroadenoma. Mulheres de meia idade (ao redor dos 40 anos) com nódulos na mama, já podem ter um fibroadenoma, ou um cisto, ou
até mesmo um câncer. Já, nas mulheres menopausadas, sempre devemos pensar na possibilidade de câncer. A incidência de câncer de mama
aumenta com a idade.
Incorreta a alternativa A: a mamografia é indicada para o rastreamento do câncer de mama nas mulheres a partir dos 40 anos de idade.
os fibroadenomas são a principal causa de nódulos nas mulheres jovens. Ao examinarmos pacientes
jovens com nódulos fibroelásticos móveis e bem delimitados, a principal hipótese diagnóstica é a de
fibroadenoma. Não existe indicação para solicitação de nenhum exame de imagem subsidiário nesses casos.
Incorreta a alternativa C: a adenose esclerosante, em geral, apresenta-se como uma lesão não palpável. É uma lesão benigna, que
geralmente é um achado de exame de imagem.
Incorreta a alternativa D: não existe indicação para a solicitação de ultrassonografia nos casos de pacientes jovens com nódulos de
características benignas ao exame físico.

MED
(Escola Multicampi de Ciências Médicas - EMCM- RN 2020) Em paciente com 22 anos, a identificação de nódulo mamário unilateral, com
consistência sólida, móvel e dimensão de 2,5 cm, sugere:
A) Carcinoma.
B) Ectasia ductal.
C) Fibroadenoma.
D) Mastite.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, quando encontramos um nódulo mamário, precisamos analisar a idade da paciente e as características clínicas do nódulo.
Os nódulos benignos (fibroadenomas) são os mais frequentes nas pacientes jovens e o câncer apresenta aumento de sua incidência a partir
dos 40 anos.
Incorreta a alternativa A: porque o carcinoma é mais frequente em pacientes após os 40 anos de idade e se manifesta com nódulo
endurecido, irregular e mal delimitado.
Incorreta a alternativa B: porque a ectasia ductal não provoca nódulo. Sua manifestação clínica é a descarga papilar bilateral, multiductal,
em geral, citrina.
trata-se de um nódulo sólido móvel em uma paciente de 22 anos. A principal hipótese diagnóstica é o
Correta a alternativa C:
fibroadenoma.
Incorreta a alternativa D: a mastite é a inflamação das mamas e essa paciente não apresenta sinais flogísticos.
A propedêutica do nódulo mamário é baseada em três pilares:

• o exame físico;
• o exame de imagem;
• o exame anatomopatológico (citológico ou histológico).
Chamamos isso de tríplice diagnóstico.
O melhor momento para realizar o exame físico das mamas é Os exames subsidiários (ultrassonografia, mamografia e
logo após a menstruação, no início da 1ª fase do ciclo menstrual. É ressonância magnética), assim como a classificação BIRADS e os
importante descrever todas as características do nódulo, tais como: tipos de biópsia, não são abordados neste livro. Esses assuntos
consistência, limites, tamanho e localização, pois a partir dessas são abordados de forma completa no livro sobre rastreamento e
características podemos fazer o diagnóstico diferencial entre diagnóstico do câncer de mama.
benignidade ou malignidade.

MED
2.1.1 FIBROADENOMA
O fibroadenoma é o tumor mais comum na mama, sendo encontrado em 50% de todas as biópsias de mama. É mais comum em
mulheres entre 15 e 35 anos.
Os fibroadenomas são tumores sólidos, benignos, contendo tecido glandular e fibroso, considerados como lesões proliferativas sem
atipias. Em 20% dos casos são múltiplos. Sua etiologia ainda não é conhecida, mas é provável que haja uma relação hormonal, porque
eles persistem durante os anos reprodutivos. Podem aumentar de tamanho durante a gravidez ou com a terapia de estrogênio, além de
regredirem após a menopausa.
Os fibroadenomas não estão relacionados com um risco
aumentado para câncer de mama. Somente em casos muito raros,
podemos dizer que existe um risco aumentado quando falamos de
um fibroadenoma complexo com proliferação associada ou quando
a paciente apresenta histórico familiar de câncer de mama. O risco
de malignidade associado ao fibroadenoma é de 0,02% a 0,1%
somente.
Clinicamente, apresenta-se como um nódulo fibroelástico,
indolor, bem definido e móvel ao exame físico mamário. Seu
crescimento costuma ser limitado, em geral não ultrapassa 2 cm e Figura 11: Fibroadenoma. Fonte: Shutterstock.
tende a regredir após a menopausa.
CAI NA PROVA
(H ALVORADA 2017) Com relação ao fibroadenoma mamário, marque a opção INCORRETA.
A) São tumores benignos.

B) Podem ser bilaterais.
C) Podem ser múltiplos.
D) Não sofrem malignização.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A: o fibroadenoma é a neoplasia benigna da mama mais frequente.

Correta a alternativa B: algumas pacientes apresentam fibroadenomas bilaterais.
Correta a alternativa C: algumas mulheres apresentam fibroadenomas múltiplos, em grande quantidade (acima de 20 fibroadenomas).
Incorreta a alternativa D: apesar de raríssimo (0,02 a 0,1%), existe o risco de malignização.

MED
Ao ultrassom, o fibroadenoma aparece como um nódulo Os fibroadenomas apresentam-se na mamografia como

hipoecogênico. de contornos regulares e bem definidos, ovalado, nódulos com contornos circunscritos ou discretamente irregulares,
com orientação paralela à pele (horizontalizado). podendo parecer benignos ou suspeitos. Também podem aparecer
como grandes calcificações, que chamamos de calcificações em
“pipoca” e são absolutamente benignas.
Figura 12: Aspecto ultrassonográfico do fibroadenoma Figura 13: Fibroadenoma com calcificações grosseiras visto à mamografia
O diagnóstico definitivo do fibroadenoma só pode ser feito com uma biópsia ou com sua exérese. Mas, quando se trata de uma
paciente jovem com um exame físico muito sugestivo de fibroadenoma e um exame de imagem compatível, podemos dispensar a realização
da biópsia e fazer o seguimento semestral.
Estrategista, lembre-se do que eu disse logo acima. O nódulo mais frequente na paciente jovem (< 20
anos) é o fibroadenoma!
No caso de uma paciente jovem, com nódulo:
- fibroelástico;
- bem delimitado; e
- móvel.
Sempre pense no fibroadenoma!
Não é necessário retirar todos os fibroadenomas. Não existe indicação de exérese quando eles são pequenos (< 2 cm) ou assintomáticos.
As indicações de exérese dos fibroadenomas são:
Indicações de exérese do fibroadenoma:

9 Crescimento tumoral
9 Nódulos grandes (> 2cm)
9 Suspeita de tumor Phyllodes
9 Desejo da paciente

MED
(Faculdade de Medicina de Campos RJ 2017) Tumor de mama comum entre 20 e 30 anos de idade, único ou múltiplo, móvel, bem delimitado,
não fixo ao tecido adjacente, lobulado, de crescimento lento, com maior ocorrência no quadrante superolateral. Em geral é indolor, exceto
durante a gravidez e lactação, condições que podem estimular seu crescimento rápido e produzir dor por infarto. A consistência é fibroelástica,
mas nas pacientes de maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo ("calcificação em pipoca"), e o nódulo
passa a ter consistência endurecida. A descrição é compatível com:
A) Fibroadenoma.
B) Abcesso de mama.
C) Cisto de mama.
D) Tumor filóide.
E) Papiloma.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A: a descrição refere-se ao fibroadenoma.
Incorreta a alternativa B: o abscesso de mama apresenta sinais flogísticos, como a dor e o eritema local. À palpação, é possível sentir, em
alguns casos, um sinal de flutuação.
Incorreta a alternativa C: porque o termo “calcificação em pipoca” é patognomônico dos fibroadenomas calcificados. Os cistos podem
apresentar calcificações em seu interior, mas são menores e apresentam-se na mamografia com calcificações em “leite de cálcio”, que se
acumulam no fundo do cisto quando avaliamos a incidência mamográfica de perfil lateral.
Incorreta a alternativa D: o tumor filoide apresenta crescimento rápido. Essa é a principal característica clínica desse tumor.
Incorreta a alternativa E: os papilomas são lesões pequenas e não palpáveis, que se manifestam através de descarga papilar sanguinolenta
ou aquosa, espontânea, unilateral e uniductal.
(UFT TO 2015) Os nódulos mamários benignos são responsáveis por até 80% das massas palpáveis. Seu diagnóstico diferencial é amplo, feito
por meio de ultrassonografia e da punção aspirativa com agulha fina. As neoplasias mamárias mais comuns são:
A) Cistos mamários.
B) Fibroadenomas.
C) Tumores filoides.
D) Papilomas.
E) Hamartomas.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, os nódulos mamários benignos mais frequentes são os fibroadenomas. Acometem principalmente as mulheres jovens e
são a causa mais frequente de biópsias nessas pacientes.
Incorreta a alternativa A: os cistos mamários são menos frequentes que os fibroadenomas.
Correta a alternativa B: os fibroadenomas são as neoplasias mamárias mais comuns.

MED
Incorreta a alternativa C: o tumor filoide é raro e representa menos de 1% dos tumores da mama.
Incorreta a alternativa D: os papilomas também não são frequentes e geralmente não são palpáveis. Os papilomas intraductais são a
principal causa de descarga papilar sanguinolenta ou aquosa e, nesses casos, sempre há a necessidade de fazer o diagnóstico diferencial
com o câncer de mama.
Incorreta a alternativa E: os hamartomas também não são palpáveis. Eles são caracterizados por um “pedaço de tecido mamário normal
encapsulado dentro da mama”.
2.1.2 TUMOR PHYLLODES
O tumor Phyllodes é uma neoplasia fibroepitelial da mama que representa menos de 1% dos tumores de mama. Esses tumores são
abordados como doenças benignas da mama, mas podem ter um comportamento biológico maligno, podendo recidivar e metastatizar em
alguns casos.
O termo phyllodes significa folha e descreve as projeções
papilares típicas que são vistas no exame patológico. Ocorre
em mulheres com idade média de 45 anos, mas pode acometer
mulheres durante sua vida inteira.
O tumor Phyllodes pode ser benigno, maligno e borderline
(“em cima do muro”). O tumor Phyllodes benigno comporta-se
como os fibroadenomas, mas pode recidivar localmente. Por outro
lado, o tumor Phyllodes maligno pode espalhar-se e produzir
metástases à distância ou, pior ainda, em alguns casos pode se
transformar em um sarcoma.
Costuma apresentar-se clinicamente como um nódulo
indolor, grande, fibroelástico, bem delimitado e móvel. Sua
principal característica é o crescimento rápido. Em alguns casos,
devido ao seu crescimento rápido, pode ocupar toda a mama e
provocar úlceras isquêmicas, pela compressão dos vasos da pele. A Figura 14: Tumor Phyllodes. Fonte: acervo pessoal.
pele por cima do tumor torna-se brilhante e esticada.
Estrategista, lembre-se de que a principal característica do tumor Phyllodes é o crescimento rápido!

Preste atenção nas suas características:
- Crescimento rápido;
- Consistência fibroelástica;
- Nódulo grande (> 3 cm);
- Nódulo móvel.
Costumo dizer que o Phyllodes é um tumor “engraçado”, porque, apesar de benigno, ele pode recidivar
localmente. Ou seja, o tumor pode dar uma de “engraçadinho” e recidivar, mesmo sendo benigno.

MED
Nos exames de imagem, o tumor Phyllodes costuma ser parecido com os fibroadenomas. Até mesmo nas biópsias, pode ser confundido
com os fibroadenomas, sendo necessária a retirada completa do tumor para obter um diagnóstico anatomopatológico definitivo.
A classificação dos tumores Phyllodes só pode ser feita no exame anatomopatológico, por meio da análise histológica de toda a lesão
após sua exérese. Lembra-se de que eu disse que às vezes nem a biópsia consegue diferenciar o Phyllodes dos fibroadenomas? A classificação
histopatológica dos tumores Phyllodes em benignos, borderline ou malignos é feita com base na avaliação de quatro características:
• grau de atipia celular estromal;
• atividade mitótica;
• margens tumorais infiltrativas ou circunscritas;
• crescimento excessivo do estroma (ou seja, presença de estroma puro sem epitélio).
O tratamento é a ressecção completa do tumor Phyllodes, com margens livres de pelo menos 1 cm. O tipo de cirurgia dependerá
do tamanho do tumor no momento do diagnóstico. Para tumores pequenos, diagnosticados no início, a tumorectomia é o tratamento de
escolha. Se o tumor comprometer toda a mama, devido ao seu rápido crescimento, o tratamento escolhido é a mastectomia.
O tumor Phyllodes não costuma acometer os linfonodos, portanto não há necessidade de abordar a axila das pacientes e realizar a
linfadenectomia.
Devemos acompanhar as pacientes que foram tratadas, devido ao risco de recidiva ou metástases.
CAI NA PROVA
(SES PE 2022) Mulher com 65 anos chega ao consultório de ginecologia com queixa de aumento da mama direita.
Ao exame, foi evidenciada uma úlcera na mama direita com dilatação venosa importante. O histopatológico da
biópsia revelou comprometimento de tecido epitelial e conjuntivo com cistos que apresentam projeções em forma
de folhas no seu interior. O quadro acima é característico do seguinte tumor mamário:
A) Fibroadenoma simples
B) Papiloma intraductal
C) Lipomas
D) Hamartomas
E) Tumor Phyllodes
COMENTÁRIOS:
Estrategista, preste atenção na seguinte descrição deste tumor: o histopatológico da biópsia revelou comprometimento de tecido
epitelial e conjuntivo com cistos que apresentam projeções em forma de folhas no seu interior. Essas projeções em forma de folha "matam o
diagnóstico" desta paciente. Ela tem um tumor Phyllodes. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque o fibroadenoma se apresenta como nódulo fibroelástico, móvel e bem delimitado e geralmente tem
crescimento limitado, que não ultrapassa 2 cm de diâmetro.
Incorreta a alternativa B, porque o papiloma intraductal se manifesta clinicamente com descarga papilar unilateral, uniductal espontânea,
sanguinolenta ou em água de rocha (translúcida).
Incorreta a alternativa C, porque os lipomas se apresentam como nódulos bem delimitados, amolecidos superficiais e nunca provocam
ulceração.
Incorreta a alternativa D, porque o hamartoma nada mais é do que uma porção de tecido mamário normal encapsulado dentro da mama.
Chamamos de "mama dentro da mama" e não se manifesta com tumor palpável. São achados de exame de imagem, não palpáveis.

MED
Correta a alternativa E: a descrição de projeções em forma de folhas faz o diagnóstico patológico de tumor Phyllodes.
(HCMT 2016) Com relação aos tumores filoides Phyllodes de mama, assinale a resposta INCORRETA:
A) Tem ocorrência mais comum antes dos 15 anos de idade.

B) São tipicamente grande, com crescimento rápido, formados a partir de células estromais.
C) São relativamente raros, representando cerca de 1% das neoplasias de mama.
D) Também é conhecido como cistosarcoma filoide.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: o tumor Phyllodes tem ocorrência mais comum ao redor dos 45 anos de idade.
Correta a alternativa B: os tumores Phyllodes apresentam crescimento rápido, essa é sua principal característica. Por isso, são tipicamente
grandes.
Correta a alternativa C: o tumor Phyllodes é raro e representa cerca de 1% das neoplasias de mama.
Correta a alternativa D: o tumor Phyllodes também é conhecido como cistosarcoma filoide.
(SCMRP 2018) O tumor filodes da mama:
A) É mais frequentemente observado na pós-menopausa.

B) Pode apresentar-se nas variedades benigna, borderline ou maligna.
C) É constituído exclusivamente por tecido conjuntivo proliferado em excesso.
D) É facilmente diferenciado do fibroadenoma juvenil pela ultrassonografia.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: o tumor Phyllodes é mais frequente nas mulheres na perimenopausa, com idade média de 45 anos.
o tumor Phyllodes pode apresentar-se anatomopatologicamente como benigno, maligno ou borderline, a

depender da avaliação das seguintes características:
• grau de atipia celular estromal;
• atividade mitótica;
• margens tumorais infiltrativas ou circunscritas;
• presença de crescimento excessivo do estroma.
Incorreta a alternativa C: o tumor Phyllodes é uma neoplasia fibroepitelial da mama.

Incorreta a alternativa D: o tumor Phyllodes é indistinguível do fibroadenoma juvenil (e dos fibroadenomas em geral) na ultrassonografia.
Para obter o diagnóstico de certeza, é necessária a exérese completa do tumor e a análise histológica.

MED
(SCMRP SP 2019) Mulher de 28 anos de idade refere que, há dois meses, notou aparecimento de nódulo endurecido de cerca de 4 cm em
mama esquerda. Como não sentia dor, esperou que o nódulo fosse regredir espontaneamente. No entanto, houve crescimento progressivo,
e ela procurou atendimento médico após dois meses. Ao exame, o médico identificou volumosa massa com cerca de 15 cm, deformando a
mama esquerda, que se encontrava muito maior que a direita. A hipótese diagnóstica é de:
A) Fibroadenomas múltiplos coalescentes.

B) Carcinoma ductal invasivo pouco diferenciado.
C) Carcinoma inflamatório.
D) Tumor filoide.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa é uma paciente jovem (28 anos) que apresentou um nódulo com crescimento progressivo (rápido). Em 2 meses, o
nódulo cresceu de 4 cm para 15 cm, deformando a mama esquerda. Essa característica de crescimento rápido é a chave para responder a essa
questão. Sempre que aparecer uma questão com um tumor de crescimento muito rápido em paciente jovem, você deve pensar na hipótese
de tumor filoide.
Você deve estar pensando: mas, não pode ser um câncer?
Pode, mas a incidência de câncer nessa idade é muito pequena, tornando a hipótese de tumor filoide mais provável.
Incorreta a alternativa A: é muito pouco provável (para não dizer muito rara) a possibilidade de tratar-se de fibroadenomas múltiplos
adjacentes.
Incorreta a alternativa B: apesar de ser uma hipótese diagnóstica possível, a incidência de carcinoma ductal invasivo pouco diferenciado,
com uma história de crescimento tão rápido, é muito baixa nessa faixa etária.
Incorreta a alternativa C: a paciente não apresenta sinais de carcinoma inflamatório, como edema, eritema e peau d’orange.
Correta a alternativa D: a hipótese mais provável para esse caso é a de tumor filoide.
2.1.3 CISTOS MAMÁRIOS
O cisto mamário é uma formação redonda ou ovoide cheia Algumas pacientes têm cistos grandes e indolores e outras
de líquido. É um acúmulo de líquido na unidade lobular do ducto mulheres têm cistos menores, mas dolorosos. Os cistos grandes
terminal, que ocorre devido à distensão e à obstrução do ducto. costumam manifestar-se clinicamente como um nódulo que pode
Os cistos são mais frequentes nas mulheres de meia-idade, ser amolecido, pouco doloroso, bem delimitado e móvel. Podem
entre os 35 e 50 anos. Cerca de 40% das mulheres têm cistos nas ser dolorosos quando crescem rapidamente.
mamas. Não é possível diferenciar com certeza um cisto de um
Os cistos mamários sofrem influência da flutuação hormonal, nódulo sólido benigno ou até mesmo de um câncer através do
por isso variam de acordo com o ciclo menstrual, sendo formados exame físico. O melhor exame para diferenciar um cisto de um
durante o desenvolvimento e involução dos lóbulos. Geralmente, nódulo sólido é a ultrassonografia. Nesse exame, os cistos podem
aparecem e desaparecem (regridem) espontaneamente e 70% ser vistos como imagens anecoicas (pretas), com reforço acústico
deles são reabsorvidos no período de cinco anos. posterior (área branca abaixo do cisto).

MED
Na mamografia, os cistos são vistos como imagens hiperdensas (mais brancas que o parênquima), de contornos circunscritos (bem
delimitados e arredondados ou ovalados). Entretanto, é impossível diferenciar através da mamografia se na imagem se trata de um nódulo
sólido ou um cisto. Para fazer essa diferenciação precisamos do ultrassom.
CLASSIFICAÇÃO
Classificamos os cistos em 3 tipos:

• Cisto simples: é um acúmulo de líquido circunscrito, sem nenhum componente sólido no seu interior. São os cistos mais
frequentes. No exame ultrassonográfico são anecoicos (pretos) e apresentam reforço acústico posterior (área branca abaixo
do cisto). Os cistos simples são absolutamente benignos, sendo considerados categoria BI-RADS 2. A conduta em geral é
somente o seguimento.
Figura 15: Cisto simples visto na mamografia (esquerda) e no ultrassom (direita).

MED
• Cisto complicado: Apresenta alguma imagem interna, que pode ser um septo ou uma trave, calcificações ou coágulos.
Também não tem componente sólido no seu interior. Como são benignos, a conduta, em geral, também é seu seguimento.
Figura 16: Cisto complicado ao ultrassom, com calcificações no seu interior.

• Cisto complexo: apresenta um componente sólido no seu interior, que se mostra hipoecogênico (cinza) dentro do cisto
anecoico (preto). Trata-se de uma lesão suspeita de malignidade, sendo considerada categoria BIRADS 4. É indicada biópsia
ou exérese desses cistos.
Figura 17: Cisto complexo, com área hipoecogênica (sólida) no seu interior (seta).

MED
Estrategista, vamos resumir! Costumo dizer que: “cisto simples na mama não é nada”! A maioria dos
cistos da mama é simples e, como dissemos, esses cistos são absolutamente benignos e só precisam ser
acompanhados. Costumam regredir espontaneamente.
Somente pensamos em puncioná-los para esvaziá-los quando são grandes (> 2cm), dolorosos e
palpáveis. Realizamos a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) nesses casos.
Cisto da mama
Cisto complicado
Cisto simples Cisto complexo
(ou espesso)
Absolutamente
Benigno Suspeito
benigno
Seguimento.
Considerar punção Seguimento Biópsia ou exérese
esvaziadora
somente se > 2 cm.
Fluxograma 1: manejo dos cistos mamários
CAI NA PROVA
(FMABC 2018) Quanto às doenças benignas das mamas pode-se afirmar que:
A) A conduta no tumor filoide variedade borderline e, com 1 cm é mastectomia simples.

B) O fibroadenoma é a doença mamária mais frequente na menopausa.
C) O fluxo papilar hemorrágico, espontâneo e unilateral não é indicação de cirurgia.
D) O cisto complexo apresenta componente sólido e é classificado como BIRADS 4 (suspeito)

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: a conduta no tumor filoide variedade borderline com 1 cm é a tumorectomia com margem, não havendo
necessidade de mastectomia. A indicação de mastectomia para os casos de tumor filoide (benigno, borderline ou maligno) acontece
quando o tumor é muito volumoso e acomete toda a extensão da mama.
Incorreta a alternativa B: o fibroadenoma é a causa de nódulo mais frequente na pré-menopausa.
Incorreta a alternativa C: o fluxo papilar hemorrágico, espontâneo e unilateral é suspeito de malignidade. Em 90% dos casos é causado
pelo papiloma intraductal (benigno), mas em uma pequena porcentagem pode ser causado por uma lesão maligna, estando indicada a
cirurgia de exérese do ducto acometido (setorectomia). Esse tema será explicado mais adiante neste livro.
Correta a alternativa D: dividimos os cistos em 3 tipos:
- cisto (simples): preenchido por líquido, anecoico - benigno - BIRADS 2.

- cisto complicado: cisto espesso, com debris, septos ou coágulos - BIRADS 2 ou 3 (dependendo do caso).
- cisto complexo: com componente sólido em seu interior - suspeito de malignidade - BIRADS 4.
2.2 DOR MAMÁRIA (MASTALGIA)
A dor mamária (ou mastalgia) é muito comum nas mulheres. Em geral é leve e melhora espontaneamente.
A avaliação da dor na mama é importante para determinar se a paciente sente dor por causa de alterações fisiológicas normais
relacionadas com variações hormonais do ciclo menstrual (doença fibrocística benigna) ou por causa de um processo patológico, que pode
até mesmo ser um câncer de mama; mas, preste atenção, a mastalgia raramente é um sintoma do câncer de mama.
Estrategista, a principal preocupação de toda mulher com dor na mama é o câncer. Toda mulher com dor
na mama tem medo de estar com câncer. Quase todas as mulheres que procuram o médico com a queixa de
dor nas mamas não questionam sobre o câncer, mas estão preocupadas com ele.
Lembre-se: é muito raro que a causa da dor seja o câncer de mama. Em geral, “o câncer não dói”. O
objetivo principal dessas consultas é orientar essas pacientes e tranquilizá-las, afastando a cancerofobia.
A maioria das pacientes “melhora” da dor após essa orientação.
2.2.1 CLASSIFICAÇÃO
Dividimos a mastalgia em cíclica e não cíclica (acíclica). É muito importante saber diferenciar entre os tipos de mastalgia, porque o
tratamento de cada causa de dor na mama é diferente. Além disso, em alguns casos a paciente pode estar referindo uma dor na mama, mas
pode estar acometida por uma doença cardiovascular, que pode ter um prognóstico muito ruim se não for corretamente diagnosticada e
tratada.

MED
Mastalgia Cíclica
Alteração Funcional Benigna das Mamas
A alteração funcional benigna das mamas, ou doença haver um espessamento, que regride após a menstruação.
fibrocística benigna da mama é caracterizada por sintomas de dor Como falamos, a alteração funcional benigna das mamas é,
ou nódulos que se manifestam no período perimenstrual. Esses como o próprio nome já diz, benigna e até mesmo fisiológica. A
sintomas melhoram ou desaparecem após a menstruação. Sua primeira conduta a ser tomada é orientar e tranquilizar a paciente,
fisiopatologia está ligada às variações hormonais do ciclo menstrual. afastando o medo ao câncer. A maioria das pacientes costuma
O estrógeno e a progesterona estimulam a proliferação “melhorar” após essa orientação.
glandular na 2ª fase do ciclo menstrual, causando espessamento Podemos usar os analgésicos e anti-inflamatórios durante
(nodular) e dor perto do período menstrual. Com a diminuição o período de dor. Para os casos mais complicados podemos usar
dos níveis hormonais após a menstruação, ocorre a regressão da o tamoxifeno. O tamoxifeno é um agonista parcial do estrogênio
proliferação e melhora dos sintomas. (SERM), comportando-se como antagonista na mama, diminuindo
As mulheres costumam referir dor localizada, geralmente a ação do estrógeno no tecido mamário.
nos quadrantes superolaterais das mamas, e ao exame clínico pode
CAI NA PROVA
(SES DF 2016) Julgue o próximo item, com relação aos distúrbios pré-malignos e malignos do trato genital feminino
e da mama. Mulheres na menacme que apresentam mastalgia, principalmente no período pré-menstrual,
e alterações fibróticas no estroma, com formação cística dentro da mama, que variam de acordo com o ciclo
menstrual, são portadoras de doença fibrocística da mama. Essa é uma doença benigna e, por consequência, não
apresenta risco aumentado de desenvolvimento de câncer de mama.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS:
A afirmativa está certa. A doença fibrocística da mama é uma patologia benigna, que não apresenta risco aumentado para o
desenvolvimento do câncer de mama.
Correta a alternativa A.
(UFS 2015) Paciente com 27 anos de idade, nulípara, apresenta tumefação dolorosa no QSL (quadrante superolateral) da mama esquerda,
observada há 60 dias, que se torna menos dolorosa após a menstruação, medindo 3,5cm de diâmetro, macia e com bordos regulares. O
provável diagnóstico é:
A) Fibroadenoma.
B) Carcinoma ductal.
C) Papiloma.
D) Alteração fibrocística.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: o fibroadenoma costuma apresentar-se como um nódulo fibroelástico, móvel, bem delimitado, ovalado e indolor.
Incorreta a alternativa B: o carcinoma ductal costuma manifestar-se como um nódulo endurecido, irregular, de limites mal definidos,
indolor e, em alguns casos, aderido profundamente.
Incorreta a alternativa C: o papiloma em geral não é palpável. O quadro clínico do papiloma é caracterizado pela descarga papilar
sanguinolenta. Esse assunto será abordado posteriormente neste livro.
o cisto mamário, associado à alteração fibrocística das mamas, corresponde exatamente ao quadro clínico
descrito, apresentando-se como nodulação macia, com contornos regulares, dolorosa, que pode regredir
após o período menstrual.
Mastalgia acíclica
Cerca de um terço das mulheres com dor na mama têm mastalgia acíclica. Nesses casos a dor não está relacionada com o ciclo
menstrual e pode ser constante ou intermitente. A dor geralmente é unilateral e pode ter origem mamária ou extramamária. A mastalgia
acíclica está, geralmente, associada com o esforço muscular. Também é comum estar relacionada a um trauma ou lesão na mama ou na
parede torácica.
Figura 18: “Dor mamária e não mamária”

MED
Causas de Mastalgia acíclica
Mamária Extra mamária

Hipertrofia mamária Dor muscular
Macrocistos Costocondrite (síndrome de Tietze)
Tromboflebite (Sd. de Mondor) Neurite intercostal
Cirurgia mamária previa Bursite escapular
Mastites Radiculopatia cervical
Trauma Trauma na parede torácica/fratura de costela
Gestação Herpes zoster
Medicamentos Refluxo gastroesofágico/úlcera péptica
Câncer Doenças coronarianas
Tabela 2: Causas mamárias e extramamárias de mastalgia acíclica (Fonte: Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, 2019).
2.2.2 DIAGNÓSTICO
Em geral o diagnóstico das mastalgias é simples e depende principalmente da anamnese e do exame físico. Os exames subsidiários, tais
como a mamografia e o ultrassom, estão indicados para os casos de dúvida diagnóstica ou para afastar a malignidade.
A primeira pergunta que deve

ser feita para a paciente é se a dor
está relacionada com a menstruação
ou não. Se a mastalgia estiver
relacionada com a menstruação, é
cíclica. Se não estiver relacionada com
a menstruação, é acíclica.
A segunda pergunta que deve ser respondida é se a
dor é mamária ou não.
O exame clínico é essencial para confirmar o
diagnóstico. A mastalgia cíclica costuma ser bilateral, com
dor maior nos quadrantes superolaterais. Na mastalgia
acíclica é comum a paciente referir dor unilateral,
frequentemente muscular, confirmada na palpação
da borda do músculo peitoral maior. Em outros casos
podemos verificar a dor à palpação das bordas do esterno
(Sd. Tietze).
Figura 19: Mastalgia Acíclica – Dor mamária e extramamária

MED
CAI NA PROVA
(UNICAMP 2017) Mulher, 33a, G2P2C0A0, comparece ao pronto atendimento por quadro de dor mamária bilateral,
mais intensa há 15 dias. Nega trauma, antecedentes de mastite e tabagismo atual ou pregresso. Trabalha em linha
de produção de bijuterias. Refere uso regular e adequado de pílula anticoncepcional oral combinada, hoje no
terceiro dia de pausa. Antecedentes pessoais e familiares negativos, inclusive oncológicos. Nunca fez mamografia.
Exame físico: mamas de médio volume, simétricas, dolorosas nos quadrantes superiores, expressão das árvores
ductais negativas bilateralmente, sem outras alterações. Axilas e fossas supraclaviculares bilateralmente livres. A
hipótese diagnóstica é:
A) Mastalgia de origem extra mamária com piora catamenial.

B) Câncer de mama bilateral nos quadrantes superiores externos.
C) Fibroadenomatose mamária.
D) Papilomas intraductais bilateralmente com ectasia ductal.
COMENTÁRIOS:
trata-se de paciente com quadro de mastalgia acíclica associada à mastalgia cíclica. A atividade profissional
da paciente, relacionada a movimentos repetitivos, é a causa da dor, que piorou no período pré-menstrual.
A mastalgia acíclica em geral é causada por esforço muscular repetitivo, sendo fundamental a anamnese para seu correto diagnóstico.
Incorreta a alternativa B: a manifestação clínica mais frequente do câncer de mama é o nódulo palpável, endurecido, mal delimitado.
Nesse caso temos uma paciente jovem, sem história familiar de câncer de mama e sem nódulos palpáveis, ficando afastada a hipótese
de carcinoma. Essa paciente não tem indicação de mamografia por estar com menos de 40 anos, além de não apresentar antecedente
pessoal ou familiar oncológico e não apresentar nenhuma alteração palpatória no exame físico mamário.
Incorreta a alternativa C: os fibroadenomas mamários, palpáveis ou não palpáveis, em geral são indolores.
Incorreta a alternativa D: os papilomas intraductais e a ectasia ductal manifestam-se clinicamente através das descargas papilares. Nesse
caso a paciente não apresenta descarga papilar, ficando afastadas essas hipóteses.
2.2.3 TRATAMENTO
O tratamento da mastalgia é diferente para cada causa.
A orientação para a paciente, após afastar a possibilidade de câncer, é a primeira conduta terapêutica
para a mastalgia! A maioria das pacientes tem medo de perguntar se está com câncer, mas está pensando
nisso! Informando e tranquilizando a paciente observamos a melhora dos sintomas em até 90% dos casos.
É muito importante afastar a cancerofobia!

MED
Podemos recomendar a prática de exercícios físicos, o uso com o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios. Outras opções
de sutiã adequado, dieta livre de gorduras, evitar tomar café, mas seriam o danazol, a gestrinona e os análogos do GnRH. Todos eles
essas mudanças de hábitos não têm eficácia comprovada. agem bloqueando o eixo e inibindo a secreção de LH e FSH.
Somente 15% das mulheres com mastalgia precisam de O tratamento com vitaminas (E, B1 e B6) ou óleo de prímula
tratamento medicamentoso. Os anti-inflamatórios não hormonais não é eficaz e não está indicado, pois apresenta eficácia semelhante
ou analgésicos (tópicos ou via oral) são os medicamentos de ao placebo.
primeira escolha. Podem ser usados para as mastalgias cíclicas e em O tratamento cirúrgico está indicado somente para causas
alguns casos de mastalgia acíclica (costocondrite e outros processos específicas, como a drenagem de abscessos (mastites) ou o câncer.
inflamatórios) Agora, apresento-lhe um fluxograma que resume bem tudo
Como segunda opção medicamentosa, temos o tamoxifeno, isso que acabei de explicar:
indicado para as mulheres com mastalgia cíclica que não melhoraram
Fluxograma 2: Mastalgia

MED
CAI NA PROVA
(UFPB 2022) A mastalgia é classificada quanto à origem em verdadeira (proveniente do tecido mamário)
ou referida (extra-mamária, geralmente proveniente da parede torácica). A mastalgia verdadeira ainda
pode ser subdividida em cíclica e acíclica. Sobre a mastalgia cíclica, é correto afirmar:
A) Pode acontecer em mulheres na pós-menopausa.

B) Exames de imagem complementares são necessários na ausência de alterações no exame físico.
C) A utilização de implantes mamários pode aumentar a incidência de mastalgia cíclica.
D) Tamoxifeno pode ser usado em casos refratários a analgésicos e anti-inflamatorios.
E) A amenorreia induzida por SIU hormonal evita mastalgia cíclica.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a mastalgia cíclica é relacionada com o período menstrual e acontece devido as flutuações hormonais
durante o ciclo menstrual (por isso é chamada de cíclica). Ou seja, ela não pode acontecer após a menopausa simplesmente porque a
paciente não cicla e não menstrua mais após a menopausa.
Incorreta a alternativa B, porque nos casos de mastalgia cíclica com exame físico mamário normal não é obrigatória a realização de
exames de imagem, a não ser que haja indicação de rastreamento do câncer de mama devido a idade da paciente.
Incorreta a alternativa C, porque a mastalgia cíclica acontece devido a flutuação dos níveis hormonais de estrógeno e progesterona
durante o ciclo menstrual e não está relacionada com a presença ou ausência de implantes mamários. A utilização de implantes mamários
(e outras alterações cicatriciais cirúrgicas) podem ser causa de mastalgia acíclica.
pois o tratamento da mastalgia cíclica deve ser feito com a orientação da paciente afastando a cancerofobia,
Correta a alternativa D,
uso de analgésicos e nos casos mais difíceis pode ser indicado o tamoxifeno.
Incorreta a alternativa E, porque o SIU hormonal age provocando uma reação inflamatória na cavidade uterina. Além disso, a progesterona
provoca o espessamento do muco cervical, tornando-o hostil à ascensão de espermatozoides, e atrofia o endométrio. O SIU de levonorgestrel
bloqueia a ovulação em menos de 25% dos casos, possuindo maior efeito local e por isso não impede as flutuações hormonais do ciclo
menstrual e não evita a mastalgia cíclica.
(USP RP 2018) Mulher de 20 anos, nuligesta, sem doenças conhecidas, refere dor mamária bilateral em ardor e peso, importante, que
atrapalha suas atividades cotidianas. Localiza-se principalmente nos quadrantes externos das mamas e que antecede o fluxo menstrual.
Nega qualquer outra queixa e nega antecedentes familiares de câncer. O exame clínico das mamas apresenta espaçamento glandular difuso
bilateral. Qual a melhor opção terapêutica para essa paciente?
A) Vitamina E
B) Bromocriptina
C) Progestagênio
D) Tamoxifeno

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: os estudos mostram que não há diferença significativa na melhora dos sintomas de mastalgia se compararmos
a vitamina E com o placebo.
Incorreta a alternativa B: a bromocriptina apresenta um pequeno benefício na melhora da mastalgia.
Incorreta a alternativa C: o progestagênio apresenta resultados controversos, sendo que algumas pacientes referem piora da dor.
o tamoxifeno (dentre as opções da questão) é a alternativa medicamentosa com melhor benefício para
a paciente, na melhora dos sintomas da mastalgia. Mas, lembre-se: a primeira opção seria AINEs ou
analgésicos, porém não estão entre as alternativas.
(UNIFESP 2018) Quais das seguintes medicações são eficazes para o tratamento da dor mamária?
A) Anti-inflamatório não hormonal; diurético; tamoxifeno.

B) Lisurida; piridoxina; isoflavona.
C) Danazol; gestrinona; análogo de GnRH.
D) Ácido gamalinoleico; cabergolina; antibiótico.
E) Progestagênio; vitamina E; bromocriptina.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: os diuréticos não apresentam benefício no tratamento da dor mamária. O anti-inflamatório é a primeira opção
medicamentosa para o tratamento da dor mamária e o tamoxifeno é a segunda escolha, ficando reservado para os casos mais difíceis.
Incorreta a alternativa B: a isoflavona e a piridoxina (vitamina B6) apresentam resultados comparáveis com o placebo no tratamento da
dor mamária. A lisurida é um agonista dopaminérgico e age inibindo a prolactina. Pode aliviar a dor mamária.
os estudos mostram que o danazol, a gestrinona e os análogos de GnRH apresentam melhores resultados
no tratamento da dor mamária.
Incorreta a alternativa D: o ácido gamalinoleico apresenta resultado semelhante ao placebo no tratamento da dor mamária. Os antibióticos
e a cabergolina não estão indicados para o tratamento da dor mamária.
Incorreta a alternativa E: os progestagênios e a vitamina E também apresentam efeitos comparáveis ao placebo.

MED
(UNICAMP 2019) Mulher, 28a, comparece em consulta ginecológica com queixa de dor nas mamas há 15 dias. Refere que a dor tem ritmo
catamenial, com piora na segunda fase do ciclo menstrual, e melhora importante na primeira fase. Antecedentes pessoais: nega trauma,
mastite e tabagismo, nunca fez mamografia e refere uso regular de pílula anticoncepcional oral combinada, hoje no quarto dia de pausa.
Antecedentes familiares: negativos para doenças oncológicas. Trabalha como manicure. Exame físico: mamas: médio volume, sem alterações
às inspeções estática e dinâmica, palpação dolorosa em quadrantes superiores laterais bilateralmente, ausência de descarga papilar
bilateralmente, regiões axilares sem linfonodomegalia, dor ao pinçamento da borda lateral da musculatura peitoral. A CONDUTA É:
A) Não solicitar exames complementares.

B) Solicitar mamografia.
C) Mudar o método anticoncepcional.
D) Solicitar ressonância magnética das mamas.
COMENTÁRIOS:
trata-se de quadro de mastalgia cíclica associado à mastalgia acíclica. A paciente apresenta dor cíclica,
relacionada com a menstruação e dor à palpação dos quadrantes supero laterais bilateralmente. Além
disso, a paciente tem dor ao pinçamento da borda lateral da musculatura peitoral, denotando que a dor provavelmente tem relação com
sua atividade física/profissional também. Não há indicação de solicitar exames complementares nesses casos. O principal é orientar e
acalmar a paciente, afastando a cancerofobia. O tratamento pode ser feito com analgésicos e anti-inflamatórios, mas o principal é diminuir
o esforço que está causando a dor.
Incorreta a alternativa B: trata-se de paciente jovem, sem antecedentes familiares para doenças oncológicas e com exame físico mamário
sem nódulos ou espessamentos. Não existe indicação para solicitar mamografia.
Incorreta a alternativa C: mudar o método anticoncepcional não amenizará os sintomas da paciente. Deve-se orientá-la em relação ao seu
posicionamento enquanto trabalha e possivelmente encaminhá-la para reeducação postural.
Incorreta a alternativa D: não há indicação para solicitar ressonância magnética em casos de mastalgia.
(Aliança Médica PUC PR 2019) A dor mamária é uma causa frequente de consulta em mastologia, o que pode interferir na vida emocional,
social e profissional da mulher, pois pode constantemente ser confundida com o câncer de mama. Mulher procura ambulatório de mastologia,
com queixa de mastalgia cíclica bilateral difusa e história familiar de câncer de mama, realiza exame físico e de imagens os quais se mostram
normais. Qual a melhor conduta para o quadro acima:
A) Orientação verbal que em 85% a 90% das pacientes apresenta uma boa resposta.
B) Prescrever tamoxifeno por 2 anos.
C) Uso de anti-inflamatório não hormonal.
D) Prescrever diuréticos, dieta livre e progestágenos.
E) Prescrever vitamina e óleo de prímula.

MED
COMENTÁRIOS:
a primeira conduta para a mastalgia cíclica é a orientação e tranquilização da paciente para afastar a
cancerofobia. A maioria das pacientes apresenta melhora do quadro após essa tranquilização.
Incorreta a alternativa B: a ocorrência de mastalgia cíclica não aumenta o risco do câncer de mama.
Incorreta a alternativa C: o uso de anti-inflamatório não hormonal não é a opção de primeira linha para o tratamento da mastalgia cíclica.
Incorreta a alternativa D: a prescrição de diuréticos, dieta livre e progestágenos não são opções terapêuticas para a mastalgia cíclica.
Incorreta a alternativa E: o uso de vitaminas e óleo de prímula tem efeito semelhante ao placebo no tratamento da mastalgia cíclica.
2 .3 DESCARGA PAPILAR
A descarga papilar ou fluxo papilar é a terceira queixa mais comum relacionada à mama, após a dor e os nódulos. Durante sua vida
reprodutiva, até 80% das mulheres terão pelo menos um episódio de secreção mamilar.
2.3.1 TIPOS E CAUSAS
A descarga papilar pode ser fisiológica ou patológica. A amamentação (lactação) ou a pequena quantidade de secreção após a
estimulação excessiva do mamilo são fisiológicas. Dentre as causas patológicas, a maioria é benigna (90% a 95%). Existe uma pequena chance
de malignidade, e o mais importante é saber reconhecer qual é a descarga papilar suspeita de malignidade para prosseguir na investigação
diagnóstica.
O aleitamento materno é abordado de forma completa em outro livro digital.
Os tipos e causas de descarga papilar são:
Galactorreia / hiperprolactinemia
A descarga fisiológica do mamilo ou galactorreia é a secreção não relacionada à gravidez ou à amamentação.
A galactorreia geralmente manifesta-se como secreção bilateral do mamilo, envolvendo múltiplos ductos. A secreção mamilar, embora
geralmente bilateral e branca (láctea), também pode ser unilateral e ser um pouco mais clara ou escura, mas nunca com sangue.
Uma das principais causas da galactorreia é a hiperprolactinemia, mas algumas pacientes podem apresentar o sintoma sem aumento
da prolactina.

MED
A principal causa da hiperprolactinemia é a utilização de medicamentos supressores da dopamina. Na tabela abaixo, você encontra
algumas dessas medicações:
Medicamentos que podem causar galactorreia
Hormônios Estrogênios, anticoncepcionais orais, hormônios tireoidianos
Risperidona, clomipramina, nortriptilina, inibidores da receptação da serotonina, fenotiazina,

Psicotrópicos
antidepressivos tricíclicos, opioides, codeína, heroína, cocaína, sulpirida
Antieméticos Metoclopramida, domperidona
Anti-hipertensivos Verapamil, metildopa, reserpina
Tabela 3: Medicamentos que podem causar galactorreia (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019).
Outra possível causa da hiperprolactinemia são os prolactinomas de hipófise.
Doenças que podem causar aumento da prolactina
Lesões no SNC Prolactinomas, craniofaringioma, encefalite, tumor hipofisário, trauma hipofisário
Lesões na parede
Neurite por herpes-zoster, toracotomia, mastectomia, queimaduras, dermatites e traumatismos
torácica
Insuficiência renal crônica, doença de Addison, doença de Cushing, hipotireoidismo, diabetes,

Doenças sistêmicas
hepatopatias
Produção ectópica Carcinoma broncogênico
Anovulação, coito, dilatação e curetagem, estimulação mamária, histerectomia, DIU,

Causas variadas
pseudociese, cirurgias de pescoço
Tabela 4: Doenças que podem causar aumento da prolactina (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019).
Os sintomas da hiperprolactinemia são a galactorreia, a irregularidade menstrual (ou amenorreia) e a infertilidade.

O tratamento clínico da hiperprolactinemia é feito com os agonistas dopaminérgicos (cabergolina). Os casos de macroadenomas de
hipófise (> 1cm) podem ser tratados cirurgicamente.
A hiperprolactinemia é abordada de forma completa em outro livro digital.

MED
CAI NA PROVA
(SUS SP 2019) Mulher de 40 anos de idade, nuligesta, queixa-se de saída de secreção esbranquiçada pelos mamilos
há 1 mês. Ao exame não há nódulos palpáveis na mama e a expressão mostra saída de líquido branco de vários
ductos, bilateralmente. A mamografia mostra calcificação grosseira no quadrante lateral da mama esquerda. Nesse
caso:
A) É fundamental a ultrassonografia complementar da mama à procura de lesões suspeitas.

B) É indispensável a realização da citologia oncológica do líquido secretado.
C) É necessário realizar biópsia cirúrgica da área de calcificação da mama.
D) Trata-se de possível papiloma intraductal, devendo-se repetir a mamografia em 6 meses.
E) Trata-se de galactorreia, devendo-se pesquisar o uso de psicotrópicos e dosar prolactina.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: em casos de fluxo papilar suspeito, na maioria das vezes, o ultrassom não apresenta alteração, sendo sempre
necessário prosseguir a investigação com biópsia excisional do ducto acometido. Nos casos de fluxo papilar funcional (benigno), o ultrassom
pode revelar quadro de ectasia ductal (dilatação dos ductos).
Incorreta a alternativa B: a realização de citologia oncológica do líquido secretado da mama é um exame com baixa acurácia (com grande
número de resultados falso-negativos), portanto não é indicado para a investigação diagnóstica das descargas papilares. Além disso, trata-
se de quadro de descarga papilar esbranquiçada (láctea), não suspeita de malignidade.
Incorreta a alternativa C: a calcificação grosseira (isolada) mostrada pela mamografia é uma alteração benigna, que não tem relação com
o fluxo papilar lácteo da paciente.
Incorreta a alternativa D: os papilomas intraductais, apesar de serem lesões benignas, provocam descarga papilar sanguinolenta ou em
água de rocha, suspeita de malignidade, portanto é indicada a exérese do ducto acometido para confirmação diagnóstica.
trata-se de galactorreia (fluxo esbranquiçado lácteo). Nesses casos, deve-se pesquisar uma possível
Correta a alternativa E:
hiperprolactinemia ou o uso de fármacos que elevam a prolactina (neurolépticos, antidepressivos
tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase, anti-hipertensivos medicamentos de ação gastrointestinal, inibidores seletivos da
recaptação da serotonina e contraceptivos orais). Devemos pesquisar também a ocorrência do hipotiroidismo, que é uma das causas de
hiperprolactinemia, além de investigar um possível tumor de hipófise (prolactinoma).
Ectasia Ductal
A ectasia dos ductos é uma causa patológica benigna comum de descarga papilar, observada em aproximadamente 25% dos casos
patológicos.
Nesses casos, a descarga papilar geralmente é multiductal e, às vezes, bilateral e ocorre pelo acúmulo de líquido nos ductos ectasiados
(dilatados). O líquido pode ser citrino, amarelado, azulado ou esverdeado; sua saída pode ocorrer de forma espontânea ou não.
A conduta para esses casos é a observação e seguimento, porque costumam se resolver sem nenhuma intervenção médica.

MED
Descarga papilar suspeita (papiloma ou câncer)

A descarga papilar suspeita, que pode se originar de um Papiloma: é um tumor papilar que cresce a partir do
câncer, é unilateral, proveniente de um único ducto, persistente revestimento do ducto mamário. Sua descarga pode ser clara (água
e espontânea. Pode ser serosa (água de rocha), sanguinolenta ou de rocha) ou sanguinolenta.
serossanguínea (misturada com sangue). Mas, nem sempre esse
tipo de secreção está associado ao câncer, sendo sua causa mais
frequente o papiloma intraductal, que é uma lesão benigna.
Figura 21: Ducto mamário seccionado com papiloma no seu interior (seta).
Fonte: acervo pessoal.
Câncer: O câncer é encontrado somente em cerca de

10% dos casos de secreção suspeita dos mamilos. A lesão mais
frequentemente encontrada nesses casos é o carcinoma ductal in
situ (CDIS).
Figura 20: Descarga papilar uniductal sanguinolenta (suspeita), com ponto de

gatilho às 6h. Fonte: acervo pessoal.
Estrategista, vamos simplificar. A descarga papilar com a qual devemos nos preocupar, porque pode se
tratar de um câncer, é a descarga sanguinolenta ou “água de rocha” (serosa ou límpida), unilateral, uniductal e
espontânea.
Todas as outras descargas papilares são fisiológicas ou benignas.
2.3.2 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Exame físico
No caso de descarga papilar suspeita (sanguinolenta ou “água de rocha”), devemos localizar o ducto comprometido. Fazemos isso
palpando a borda da aréola conforme as horas de um relógio. Palpando “hora a hora” com o dedo indicador podemos encontrar o ponto de
gatilho. Ou seja, o ponto que, quando pressionado, provoca a saída da secreção. Com isso localizamos o ducto comprometido e o descrevemos
da seguinte forma: ponto de gatilho localizado às “tantas” horas. Esse é o ducto que deverá ser retirado na cirurgia.

MED
Exames subsidiários
As mulheres com galactorreia precisam de avaliação com a descarga papilar, devemos prosseguir com a investigação,
laboratorial com dosagem de prolactina, enquanto aquelas com biopsiar a lesão e seguir a conduta específica para cada caso.
descarga papilar suspeita devem ser submetidas a exames de A galactografia não é utilizada em nossa prática clínica. É um
imagem. exame difícil de ser realizado. É feito com a cateterização do orifício
A maioria das pacientes com descarga papilar suspeita de descarga do mamilo e injeção de contraste, o que permite que
apresenta mamografia e ultrassom normais. A ressonância a mamografia verifique se há uma falha de enchimento no ducto,
magnética também não costuma ser útil, mas é o exame com maior ou seja, se existe alguma lesão dentro do ducto. Mesmo com uma
sensibilidade para avaliação da mama. Ainda assim, é importante galactografia normal, assim como a mamografia e o ultrassom,
realizar esses exames para procurar por lesões. Em alguns casos é devemos prosseguir a investigação diagnóstica das descargas
possível visibilizar na mamografia microcalcificações associadas ao papilares suspeitas com a retirada do ducto acometido. A ausência
carcinoma ductal in situ e em outros casos é possível visibilizar uma de lesão na galactografia não exclui um câncer.
lesão intraductal (papiloma) ao ultrassom ou na RNM. A citologia da secreção papilar não é recomendada e não é
Se os exames de imagem mostrarem a lesão que pode estar útil, porque apresenta muitos resultados falso-negativos, ou seja,
originando a descarga papilar ou outras lesões, não relacionadas não é capaz de verificar a presença de um câncer.
2.3.3 TRATAMENTO
A galactorreia geralmente é causada por hiperprolactinemia, mamilos e não ficar verificando se está saindo leite. Essa pode ser a
que por sua vez é causada por medicamentos ou tumores da causa de uma galactorreia com níveis limítrofes de prolactina, que
hipófise, na maioria dos casos. Se a causa da hiperprolactinemia melhora com essa simples atitude.
for medicamentosa basta suspender o medicamento. Nos casos A conduta para a descarga papilar suspeita (sanguinolenta
de prolactinomas, o tratamento indicado é a cabergolina (agonista ou em “água de rocha), com exames de imagem sem alterações, é a
dopaminérgico) ou a ressecção do tumor hipofisário, se for maior exérese do ducto acometido (setorectomia) para realizar o estudo
que 1 cm (macroadenomas). anatomopatológico e investigar um possível câncer. Essa conduta é
Sempre devemos orientar as pacientes a não manipular os diagnóstica e pode ser curativa nos casos de papiloma.
A descarga papilar suspeita é a sanguinolenta ou em “água de rocha”, unilateral, uniductal e espontânea.

Sempre devemos investigar a possibilidade de um câncer nesses casos. Está indicada a ressecção do ducto
acometido para realizar a análise anatomopatológica e esclarecer se é um papiloma ou um câncer.
Nos casos de descarga láctea devemos solicitar a prolactina e tratar a hiperprolactinemia, se necessário.
Nas outras descargas papilares, seja amarela, citrina, verde, azul ou qualquer outra cor, a conduta é o
seguimento, pois é um quadro absolutamente benigno, que tende a se resolver espontaneamente.

MED
Fluxograma 3: Descarga Papilar (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019).
CAI NA PROVA
(USP RP 2022) Mulher, 54 anos, menopausada, tem observado saída de secreção escura (marrom-
esverdeada) por vários ductos das papilas mamárias bilateralmente, há cerca de seis meses. Nega
qualquer antecedente pessoal ou familiar de doença mamária. Não é tabagista e o exame clínico das
mamas é normal, exceto por descarga papilar bilateral, com secreção fluida, escura, por vários ductos.
A mamografia recente mostra BIRADS 2. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Abscesso subareolar.
B) Ectasia ductal.
C) Papiloma intra-ductal.
D) Carcinoma "in situ".
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a paciente não apresenta uma descarga periareolar purulenta e nem sinais flogísticos.

MED
pois trata-se de descarga papilar escura, multiductal e bilateral, típica de ectasia ductal (dilatação dos
Correta a alternativa B,
ductos mamários). Esta é um quadro absolutamente benigno e geralmente autolimitado. Basta orientar a
paciente e fazer o seguimento de rotina.
Incorreta a alternativa C, porque o papiloma intraductal costuma se manifestar com descarga papilar sanguinolenta ou em "água de
rocha" (translúcida, cristalina), uniductal e espontânea.
Incorreta a alternativa D, porque o carcinoma "in situ" pode se manifestar com descarga papilar sanguinolenta ou em "água de rocha"
(translúcida, cristalina), uniductal e espontânea e é o diagnóstico diferencial do papiloma intraductal. Por isto, nos casos de descarga
papilar com estas características é necessário prosseguir a investigação com a exérese do ducto comprometido para fazer o estudo
anatomopatológico e definir a causa da descarga papilar.
(UFMT 2022) Mulher de 50 anos, G1P1, procura o consultório do ginecologista com história de descarga papilar, serosanguinolenta espontânea
por um único orifício papilar. No exame da mama esquerda, percebe-se dor à palpação local, evidenciando-se descarga monoductal e presença
de tumor. O exame ecográfico revela dilatação ductal e tumor retroareolar. Segundo esses dados, qual o provável diagnóstico?
A) Adenomas
B) Tumor Phyllodes
C) Fibrodenoma
D) Papiloma Intraductal
COMENTÁRIOS:
Estrategista, esta paciente apresenta uma descarga papilar, serosanguinolenta espontânea monoductal e presença de um tumor
retroareolar. Trata-se de um quadro suspeito de malignidade, mas a principal causa de descarga papilar com estas características não é o
câncer, e sim o papiloma intraductal. O papiloma intraductal: é um tumor papilar que cresce a partir do revestimento do ducto mamário. Sua
descarga pode ser clara (água de rocha) ou sanguinolenta.O câncer é encontrado somente em cerca de 10% dos casos de descarga papilar
suspeita. A lesão mais frequentemente encontrada nestes casos é o carcinoma ductal in situ (CDIS).
Incorreta a alternativa A, porque os adenomas não se manifestam com descarga papilar. O adenoma se manifestam como nódulo mamário
e é uma neoplasia epitelial pura benigna. Classificamos os adenomas em lactacional ou tubular.
Incorreta a alternativa B, porque o tumor Phyllodes não se manifesta com descarga papilar. O tumor Phyllodes é uma neoplasia fibroepitelial
rara, constituindo menos de 1% dos tumores da mama. A principal característica do tumor phyllodes é o crescimento rápido! Lembre-se
disto para acertar as questões sobre este assunto.
Incorreta a alternativa C, porque o fibroadenoma não se manifesta com descarga papilar. Os fibroadenomas são lesões fibroepiteliais
proliferativas sem atipias, benignas, que têm uma possível relação hormonal (crescem na gravidez e regridem na menopausa) e não estão
relacionados com o aumento do risco de câncer de mama (Risco de malignidade = 0,02 a 0,1%). Se manifestam clinicamente como um
nódulo fibroelástico, móvel e bem delimitado e são mais frequentes nas mulheres jovens, ao redor dos 20 anos de idade.
o papiloma intraductal é a causa mais frequente de descarga papilar serosanguinolenta, espontânea e

uniductal.

MED
(USP RP 2015) Paciente 48 anos, G3P2A1, relata que há dois meses

tem notado uma secreção mamilar avermelhada espontânea
à esquerda. Há 3 anos está em uso de terapia hormonal com
estrógenos via oral. Nega outras queixas. O exame físico é
completamente normal com exceção da presença de fluxo papilar
uniductal à expressão, de característica sanguinolenta, em mama
esquerda. Exame complementar: mamografia solicitada em
Unidade Básica de Saúde e realizada há 15 dias, cuja imagem da
incidência crânio caudal da mama esquerda está demonstrada a
seguir. (VER IMAGEM). Qual é a hipótese diagnóstica mais provável
para a causa do derrame papilar e qual a conduta mais adequada
para confirmação diagnóstica?
A) Câncer de mama. Biópsia percutânea guiada por ultrassonografia.

B) Ectasia ductal. Seguimento clínico.
C) Fibroadenoma. Exérese cirúrgica da lesão após localização ultrassonográfica.
D) Papiloma intraductal. Exérese da unidade mamária.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: a imagem da mamografia não é suspeita. Trata-se de fibroadenomas calcificados, descritos como calcificações
em pipoca, benignos. Não se visibilizam alterações suspeitas na mamografia. A principal hipótese diagnóstica para esse caso é a de
papiloma intraductal, uma lesão que comumente não aparece nos exames de mamografia e ultrassom. A imagem mamográfica colocada
nessa questão tem o objetivo de confundir o candidato, pois pouco ajuda na investigação diagnóstica e o achado de fibroadenomas
calcificados não está relacionado com o papiloma intraductal.
Incorreta a alternativa B: em casos de ectasia ductal observamos descargas papilares poliductais e até bilaterais. A descarga papilar
proveniente de ectasia ductal pode apresentar-se citrina, esverdeada, azulada etc.
Incorreta a alternativa C: apesar de observarmos fibroadenomas calcificados na mamografia não existe indicação de exérese deles. Além
disso, o quadro clínico da paciente sugere a hipótese de papiloma intraductal, sendo esse o foco de atenção. O encontro de fibroadenomas
na mamografia é simplesmente um achado de exame, não devendo ser valorizado na tomada de conduta.
o quadro clínico de descarga papilar sanguinolenta uniductal e espontânea tem como principal hipótese
diagnóstica o papiloma intraductal, mas existe o risco de ser um câncer. Trata-se de descarga papilar
suspeita. A conduta para esses casos é a exérese do ducto acometido para realizar estudo anatomopatológico e confirmar qual é o tipo
de lesão. É necessário ressaltar que, na maioria dos casos, o papiloma intraductal não apresenta alteração na mamografia e no ultrassom
de mamas.

MED
(EINSTEIN 2019) Mulher de 50 anos de idade queixa-se de saída de secreção esverdeada, pelo mamilo esquerdo ao realizar autoexame de
mama, que apareceu há cerca de 1 mês. É tabagista e teve 2 partos normais, sendo o último há 20 anos. O diagnóstico mais provável é:
A) Ectasia ductal.
B) Doença de Paget.
C) Carcinoma intraductal.
D) Abscesso mamário.
E) Papiloma intraductal.
COMENTÁRIOS:
o quadro de fluxo papilar esverdeado está relacionado com a ectasia ductal, sendo absolutamente
benigno. A conduta para esses casos é o acompanhamento de rotina.
Incorreta a alternativa B: a doença de Paget manifesta-se clinicamente pela ulceração e destruição do complexo aréolo-papilar. O
tratamento é realizado através da quadrantectomia central ou a mastectomia.
Incorreta a alternativa C: a principal manifestação do carcinoma intraductal são as microcalcificações agrupadas pleomórficas observadas
no exame mamográfico. O tratamento desses casos depende da extensão da neoplasia, podendo ser realizado através de quadrantectomia
ou mastectomia.
Incorreta a alternativa D: o abscesso mamário pode causar uma descarga papilar purulenta. O quadro clínico de uma mastite (inflamação/
infecção) seria de dor mamária, associada a eritema, edema e possível área de flutuação indicando o local do abscesso. O tratamento
indicado é a prescrição de antibioticoterapia e a drenagem do abscesso.
Incorreta a alternativa E: o papiloma intraductal pode manifestar-se clinicamente através de descarga papilar sanguinolenta ou em
"água de rocha" (translúcida). Está indicada, para esses casos, a ressecção do ducto acometido para afastar a hipótese de malignidade
(carcinoma).
(USP RP 2020) Paciente com 37 anos de idade com queixa de saída de secreção avermelhada pelo mamilo esquerdo há 2 meses. Refere que
o fluxo é espontâneo. Ao exame, as mamas são simétricas, sem abaulamento ou retração e sem nódulos palpáveis. À expressão mamilar
notamos um fluxo papilar (ver imagem). Foram realizadas ultrassonografia e mamografia com BIRADS® 1. Qual a conduta mais adequada para
a elucidação diagnóstica?
A) Coleta de citologia do fluido papilar.

B) Biópsia cirúrgica da unidade mamária.
C) Realizar ductografia mamária.
D) Realizar ressonância magnética.
COMENTÁRIOS:
No caso dessa paciente temos um fluxo papilar sanguinolento e espontâneo, confirmado no exame físico mamário. A investigação
diagnóstica prosseguiu com a realização de mamografia e ultrassom, que resultaram normais (BIRADS 1). Nos casos de fluxo papilar é esperado
que a mamografia e o ultrassom não encontrem anormalidades ou lesões.

MED
Nesse caso temos um fluxo papilar suspeito para malignidade e devemos prosseguir a investigação diagnóstica com a exérese do ducto
acometido através de setorectomia.
Incorreta a alternativa A: a coleta de citologia do fluido papilar é um exame que não deve ser solicitado, devido ao grande número de
resultados falso-negativos.
Correta a alternativa B: está indicada a biópsia cirúrgica da unidade mamária (ressecção do ducto comprometido/setorectomia).
Incorreta a alternativa C: o exame de ductografia mamária é um exame que caiu em desuso e não é mais solicitado devido a sua dificuldade
técnica, resultados inespecíficos e inconclusivos.
Incorreta a alternativa D: o resultado da ressonância magnética provavelmente será normal também e não auxiliará na investigação
diagnóstica.
(SUS SP 2020) Mulher de 45 anos de idade queixa-se de saída de secreção amarelada pelos mamilos. Refere menopausa aos 43 anos e, desde
então faz uso de terapia estroprogestativa por adesivos transdérmicos. Ao exame, observa-se saída de secreção espessa e esverdeada, por
vários ductos em ambos os mamilos, durante expressão. O diagnóstico mais provável é de:
A) Adenoma de hipófise.
B) Carcinoma ductal invasivo.
C) Ectasia ductal.
D) Alterações fibrocísticas de mamas.
E) Carcinoma in situ.
COMENTÁRIOS:
No caso dessa paciente temos um fluxo papilar esverdeado,

espontâneo, multiductal, bilateral. Trata-se de fluxo benigno e,
nesses casos, a conduta é a observação clínica.
Incorreta a alternativa A: o adenoma de hipófise é uma das causas
mais frequentes de hiperprolactinemia, que provoca descarga
papilar láctea (galactorreia).
Incorreta a alternativa B: o carcinoma ductal invasivo pode, em alguns casos, provocar descarga papilar, unilateral, uniductal e sanguinolenta.
o fluxo papilar amarelado ou esverdeado, poliductal e bilateral está relacionado geralmente com a ectasia
ductal.
Incorreta a alternativa D: as alterações fibrocísticas das mamas não provocam descarga papilar.
Incorreta a alternativa E: o carcinoma ductal in situ pode provocar uma descarga papilar sanguinolenta, uniductal, unilateral e espontânea.

MED
2.4 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS (MASTITES)
As mastites geralmente apresentam-se com uma mama dolorosa, inchada e vermelha. Como existem muitos tipos de mastite,
concentraremos nosso estudo naquelas que são cobradas nas provas de Residência Médica.
2.4.1 CLASSIFICAÇÃO
Dividimos as mastites em agudas e crônicas, ou em lactacionais e não lactacionais.

Mastite aguda (lactacional) – também conhecida como puerperal, é a mastite aguda mais frequente. É decorrente da infecção da
mama durante a amamentação e costuma durar menos do que 30 dias.
Mastite crônica (não lactacional): apresenta tempo de evolução maior que 30 dias ou episódios recorrentes. Podem ser infecciosas ou
não infecciosas.
2.4.2 MASTITE LACTACIONAL MASTITE LACTACIONAL

Mastite lactacional ou puerperal ocorre durante a
amamentação, mais comumente nos primeiros três meses.
A mastite lactacional começa com o ingurgitamento
mamário e o acúmulo de leite. Isso acontece devido à dificuldade de
drenagem do leite, geralmente relacionada ao trauma dos mamilos
associado à pega inadequada. Ocorre inchaço e compressão de
um ou mais ductos de leite. O leite materno contém bactérias.
Se o ingurgitamento persistir, ocorre a proliferação bacteriana e
infecção, caracterizada por dor, vermelhidão, febre e mal-estar.
A infecção pode progredir para a formação de abscesso local
se não for tratada imediatamente.
O risco de desenvolver mastite lactacional pode ser
reduzido pelo esvaziamento frequente e completo da mama e pela
otimização da técnica de amamentação.
Figura 22: Mastite lactacional
Agentes Etiológicos
A maioria dos episódios de mastite lactacional é causada pelo Staphylococcus aureus.
Agentes etiológicos mais frequentes da mastite lactacional

Staphylococcus aureus (mais frequente)
Streptococcus pyogenes (grupo A ou B)
Escherichia coli
Bacteroides
Corynebacterium
Estafilococos coagulase-negativos (Staphylococcus lugdunensis)
Tabela 5: Agentes etiológicos da mastite lactacional.

MED
CAI NA PROVA
(UNIFESP 2016) A mastite puerperal infecciosa é uma das principais causas de desmame. Identifique o
principal agente etiológico e tratamento adequado.
A) Staphylococcus epidermidis; cefalexina.
B) Streptococcus viridans; amoxicilina com clavulanato.
C) Staphylococcus aureus; cefalexina.
D) Streptococcus beta-hemolitico; amoxicilina com clavulanato.
E) Streptococcus agalactiae; clindamicina.
COMENTÁRIOS:
Essa é uma questão muito "batida" em provas de Residência Médica e já caiu várias vezes. O principal agente etiológico da mastite
puerperal é o Staphylococcus aureus. O segundo agente etiológico mais frequente é o Streptococcus. A maioria das questões sobre mastite
puerperal apresentará essas duas alternativas: o Staphylococcus aureus e o Streptococcus sp, com o objetivo de confundir você.
Incorreta a alternativa A: o Staphylococcus epidermidis também é um dos agentes etiológicos da mastite puerperal, mas não é o mais
frequente.
Incorreta a alternativa B: o Streptococcus viridans é um dos agentes etiológicos da mastite puerperal, porém não é um dos mais frequentes.
A amoxicilina com clavulanato não é a primeira escolha no tratamento da mastite puerperal.
o principal agente etiológico da mastite puerperal é o Staphylococcus aureus. Os casos de mastite puerperal
devem ser tratados empiricamente, com a prescrição de cefalexina. Deve-se interromper a amamentação
da mama comprometida, devendo-se proceder com o esvaziamento dessa mama. A amamentação na mama hígida deve ser mantida.
Incorreta a alternativa D: o Streptococcus beta-hemolítico é o segundo agente etiológico mais frequente da mastite puerperal. Todas as
questões sobre mastite puerperal sempre terão em suas alternativas o Staphylococcus aureus e o Streptococcus sp com o objetivo de
confundir você. Decore! O agente etiológico mais frequente na mastite puerperal é o Staphylococcus aureus!!!
Incorreta a alternativa E: o Streptococcus agalactiae também pode ser um dos agentes etiológicos na mastite puerperal, mas não é o
principal. A clindamicina não está indicada para o tratamento da mastite puerperal. Nesses casos damos preferência às cefalosporinas.
(EINSTEIN 2015) O agente microbiano mais comumente associado à mastite puerperal é o (a):
A) Staphylococcus epidermidis.
B) Enterococcus spp.
C) Escherichia coli.
D) Staphylococcus aureus.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: o Staphylococcus epidermidis também é um dos agentes etiológicos da mastite puerperal, mas não é o mais
frequente.

MED
Incorreta a alternativa B: muito raramente os Enterococcus spp estão presentes nos quadros de mastite puerperal.
Incorreta a alternativa C: é mais raro encontrarmos a Escherichia coli em casos de mastite puerperal.
o principal agente etiológico da mastite puerperal é o Staphylococcus aureus. Os casos de mastite puerperal
devem ser tratados empiricamente, com a prescrição de cefalexina. Deve-se interromper a amamentação
da mama comprometida, devendo-se proceder com o esvaziamento dessa mama. A amamentação na mama hígida deve ser mantida.
Diagnóstico
O diagnóstico da mastite lactacional é fundamentalmente clínico. A cultura do leite só é indicada para orientar escolha de antibióticos
nos casos que não respondem aos antibióticos empíricos iniciais, nos casos de infecção grave ou adquirida no hospital.
O ultrassom é o melhor exame para avaliar a existência de um abscesso mamário. Deve ser realizado nos casos em que a mastite
lactacional não melhora após 2 a 3 dias de tratamento ou quando observamos área de flutuação, sugestiva de abscesso, no exame físico
mamário.
Diagnóstico diferencial
Galactocele: é um cisto de retenção de leite, que pode ser palpado como uma formação cística amolecida, indolor e sem sinais
flogísticos. A principal diferença entre a galactocele e o abscesso é a ausência de sinais inflamatórios/infecciosos. Seu diagnóstico é feito pela
história clínica e na aspiração do cisto por agulha fina, com saída de leite.
Estrategista, sempre devemos fazer o diagnóstico diferencial entre a mastite e o carcinoma inflamatório de
mama, pois essa neoplasia tem péssimo prognóstico.
As mulheres com carcinoma inflamatório apresentam uma mama eritematosa, edemaciada com a pele em
peau d’orange (em casca de laranja).
A diferença entre as mastites e o carcinoma inflamatório geralmente é a dor. O carcinoma inflamatório não dói,
ou dói menos que a mastite. Além disso, no carcinoma inflamatório não há sinal de infecção, como febre. Devemos
suspeitar do carcinoma inflamatório nos casos de “mastite” que não melhoram com antibioticoterapia.
Figura 23: Carcinoma inflamatório da mama (pele em aspecto de “peau d’orange”). Fonte: acervo pessoal.
O diagnóstico do carcinoma inflamatório é feito através da biópsia.

MED
Tratamento
O tratamento da mastite lactacional consiste em:
• AINEs e compressas frias para reduzir a dor e o inchaço;
• Esvaziamento completo da mama, através da expressão ou com a “bombinha”, a fim de evitar estase de leite;
• Continuidade da amamentação;
• Antibioticoterapia.
O antibiótico de primeira escolha para o tratamento da mastite lactacional é a cefalexina. Iniciamos esse antibiótico de forma empírica,
sem necessidade de cultura do leite.
Se houver abscesso mamário, está indicada a drenagem. Lembre-se do aforisma: “abscesso diagnosticado é abscesso drenado”.
Podemos fazer a drenagem ou a punção com agulha grossa e devemos encaminhar a secreção purulenta para cultura e antibiograma, para
adequar a antibioticoterapia se necessário.
Antibioticoterapia da mastite lactacional
Cefalexina (1a escolha)
Cefadroxila
Amoxicilina/clavulanato
Sulfametoxazol trimetoprima
Oxacilina
Cefoxitina
Tabela 6: Antibioticoterapia da mastite lactacional.
CAI NA PROVA
(H ALVORADA 2016) Após confirmação de abscesso mamário no puerpério, recomenda-se: I - Drenagem

cirúrgica; II - Esvaziamento de ambas as mamas, desprezando-se o leite; III - Manter a amamentação na
mama sadia; IV - Inibir a lactação. Está CORRETO o contido, apenas, em:
A) I, II e III.
B) I e III.
C) II e IV.
D) IV.

MED
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa I: o aforisma "abscesso diagnosticado é abscesso drenado" vale para esse caso. Toda paciente com mastite puerperal
com nodulação ou área de flutuação no exame físico deve ser investigada com exame ultrassonográfico para verificar se existe abscesso.
Incorreta a alternativa II: deve-se esvaziar e desprezar o leite somente da mama acometida pela mastite.
Correta a alternativa III: deve-se orientar a paciente a manter a amamentação somente com a mama sadia.
Incorreta a alternativa IV: não se deve inibir a amamentação em casos de mastite puerperal. Deve-se introduzir antibioticoterapia
(cefalexina) e manter a amamentação com a mama sadia. Orientar a paciente a esvaziar e desprezar o leite da mama acometida.
Correta a alternativa B.
(FMABC 2020) A propedêutica clínica é fundamental para o acerto no provável diagnóstico de doenças mamárias. Assinale a alternativa
correta em relação a esta propedêutica:
A) A mastite com presença de abscesso deve ser tratada com drenagem cirúrgica ou punção com agulha grossa.
B) Mulher com 60 anos e queixa de aparecimento de tumor em mama, até se provar o contrário, é portadora de fibroadenoma.
C) Exame físico deve ser realizado preferencialmente na fase lútea do ciclo menstrual.
D) Fluxo mamário que tem importância clínica é espontâneo, uniductal, bilateral e amarelado.
COMENTÁRIOS:
já dizia aquele aforismo: “abscesso diagnosticado é abscesso drenado". A mastite com presença de
abscesso deve ser tratada com drenagem cirúrgica ou punção com agulha grossa para drenagem.
Incorreta a alternativa B: os cânceres de mama são mais prevalentes depois dos 50 anos de idade, ou seja, uma paciente de 60 anos com
queixa de aparecimento de tumor em mama, até se provar o contrário, é portadora de câncer! Os fibroadenomas são mais frequentes em
mulheres jovens.
Incorreta a alternativa C: o exame físico mamário deve ser realizado preferencialmente na fase folicular do ciclo menstrual, logo após a
menstruação, pois a mama apresenta-se menos volumosa, túrgida e sensível, facilitando a palpação de possíveis lesões.
Incorreta a alternativa D: dividimos os fluxos papilares em dois tipos:
- Fluxo papilar funcional (benigno): não é espontâneo (não suja o sutiã, a paciente refere que só aparece quando aperta), é multiductal,
pode ser bilateral e pode apresentar-se como citrino, esverdeado, azulado, opalescente, amarelado ou lácteo. Está relacionado com a ectasia
ductal (dilatação dos ductos mamários) ou com a hiperprolactinemia.
- Fluxo papilar suspeito: espontâneo, uniductal, unilateral, intermitente, sanguinolento ou em “água de rocha” (translúcido). A causa
mais frequente é o papiloma intraductal, que é uma neoplasia benigna. Entretanto, esse fluxo sempre deve ser investigado com biópsia,
através de exérese do ducto acometido (setorectomia), porque existe o risco de malignidade (carcinoma).
2.4.3 MASTITE PERIAREOLAR
A mastite periareolar ou periductal é caracterizada pela inflamação dos ductos subareolares e sua causa ainda é desconhecida.

MED
A maioria das pacientes com mastite periareolar é fumante. O tabagismo está associado a danos nos ductos subareolares, com necrose
tecidual e, posteriormente, infecção. Também está associado à metaplasia escamosa, que pode levar à obstrução parcial do ducto, que acaba
dilatando, inflamando e infeccionando.
A causa da mastite periareolar é desconhecida, mas sabemos que está muito frequentemente associada
com o tabagismo.
Sendo assim, é muito importante perguntar sobre história de tabagismo em pacientes com quadro de
mastite, pois a história junto do exame físico fecha o diagnóstico de mastite periareolar.
Além disso, é muito importante orientar essas pacientes a pararem de fumar! Porque o quadro de
mastite periareolar pode ser recidivante.
Os agentes etiológicos mais frequentemente envolvidos na mastite periareolar são os estafilococos, os enterococos, os estreptococos
anaeróbicos, bacteroides e proteus.
Diagnóstico
O quadro clínico da mastite periductal é bastante Em alguns casos ocorrem abscessos recorrentes e fistulizados,
característico e de fácil reconhecimento. Esse tipo de mastite se criando uma comunicação entre um grande ducto subareolar e a
apresenta com uma inflamação periareolar. Pode ocorrer infecção pele.
secundária dos ductos inflamados, levando à formação de um
abscesso, e esses abscessos costumam drenar espontaneamente
na borda da aréola (por isso chamamos de mastite periareolar).
Figura 25: Mastite periareolar (fistulizada). Fonte: acervo pessoal.
O exame ultrassonográfico está indicado para a avaliação de

Figura 24: Mastite periareolar/periductal (aguda). Fonte: acervo pessoal. abscessos.
Como dissemos, a mastite periductal é geralmente um problema crônico, sendo chamada de mastite periareolar recidivante. Por isso
é interessante coletar a secreção purulenta dos mamilos e fazer uma cultura.
O diagnóstico diferencial da mastite periareolar deve ser feito com a ectasia ductal e o câncer de mama. Nos casos de ectasia ductal
não ocorre inflamação, e a hipótese de câncer de mama sempre deve ser pensada nos casos que não respondem ao tratamento clínico com
anti-inflamatórios e antibióticos.

MED
Tratamento
O tratamento da mastite periareolar na forma aguda é a antibioticoterapia com drenagem, ou punção, do abscesso associado.
Podemos usar o metronidazol associado à cefalexina ou a amoxicilina com clavulanato. Outras opções são a ciprofloxacina ou o sulfametoxazol
trimetoprima.
Para os casos recidivantes é importante a coleta de cultura da secreção purulenta periareolar e tratamento com antibiótico de acordo
com o antibiograma. Essas pacientes devem ser tratadas cirurgicamente, com exérese dos ductos comprometidos. Esses ductos estão
“estragados” e são susceptíveis a infecções recorrentes.
CAI NA PROVA
(EINSTEIN 2015) Quanto às doenças da mama, pode-se afirmar:
A) Os fluxos papilares secundários a processos neoplásicos habitualmente são poliductais e bilaterais.

B) A associação entre tabagismo e mastite periareolar recidivante é frequente.
C) O carcinoma invasivo é a principal causa de fluxo papilar.
D) O fibroadenoma é neoplasia mamária rara.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: os fluxos papilares secundários a processos neoplásicos são monoductais, unilaterais e espontâneos, em água
de rocha ou sanguinolentos.
está bem estabelecida a relação causal entre o tabagismo e a mastite periareolar recidivante. O tabagismo
provoca a metaplasia dos ductos mamários, com ectasia e acúmulo de secreção, que pode ser colonizada
por bactérias anaeróbias.
Incorreta a alternativa C: a manifestação clínica mais frequente do carcinoma mamário invasivo é o nódulo de mama, endurecido e mal
delimitado. As principais causas de fluxo papilar são a ectasia ductal e a hiperprolactinemia.
Incorreta a alternativa D: o fibroadenoma é a causa de nódulo mamário mais frequente em pacientes jovens.
2.4.4 MASTITE GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA
A mastite granulomatosa idiopática é uma doença inflamatória benigna crônica e rara da mama, de etiologia desconhecida. Geralmente
é unilateral, mas em casos raros, pode ser bilateral.
Diagnóstico
A mastite granulomatosa idiopática apresenta-se com massas inflamatórias na mama com abscessos e ulceração da pele. Retração
mamilar e adenopatia axilar podem também estar presentes. É um quadro crônico e de repetição que pode apresentar abscessos repetidos
ao longo do tempo. Pode ser confundida com uma infecção recorrente ou com o câncer de mama.

MED
A mamografia dessas pacientes pode simular a malignidade

e o ultrassom geralmente apresenta múltiplas massas sólidas e
abscessos.
O diagnóstico da mastite granulomatosa idiopática é
histológico, feito através de biópsia da massa visualizada no
ultrassom, com agulha grossa.
O diagnóstico diferencial da mastite granulomatosa deve ser
feito com a tuberculose, reação de corpo estranho e até mesmo com
o câncer. Essas etiologias podem ser identificadas e diferenciadas
na biópsia ou testes microbiológicos.
Figura 26: Mastite granulomatosa idiopática. Fonte: acervo pessoal.
Tratamento
Para os casos mais complicados podemos usar a prednisona em altas doses ou o metotrexato.
Não é indicada a exérese da massa inflamatória. A mama costuma retornar ao estado normal após o tratamento clínico.
Estrategista, você deve estar perguntando-se “por que eu preciso saber sobre essa doença?” Porque ela
é cobrada em algumas provas de Residência.
A mastite granulomatosa idiopática apresenta um quadro clínico característico, com múltiplas massas
inflamatórias e ulcerações dispersas pela mama, e é comumente confundida com o câncer de mama.
Mas, lembre-se: a mastite granulomatosa idiopática é uma doença benigna da mama, que pode ser
tratada com corticoides ou metotrexato. A biópsia é fundamental para a realização do diagnóstico correto e
tratamento adequado.
As pacientes com mastite granulomatosa idiopática não têm um risco aumentado para desenvolver o
câncer de mama.
CAI NA PROVA
(UFGO 2022) Diversas doenças podem ser acompanhadas de processo inflamatório nas mamas, destacando-se,
dentre elas, a doença de Mondor, mastite diabética, sarcoidose, mastite actínica, mastite por lúpus eritematoso
disseminado e mastite granulomatosa. Dentre os tipos de mastites crônicas tem-se:
A) a mastite actínica, que se caracteriza por flebite superficial autolimitada, benigna, caracterizada por cordão
doloroso, que acompanha o trajeto venoso cutâneo da mama.
B) a doença de Mondor, que é decorrente de radioterapia mamária, devido a esclerose progressiva da íntima
vascular. Caracteriza-se por hiperemia, dor e aumento da temperatura da mama.
C) a mastite diabética também conhecida como mastite obliterante, comedomastite ou mastite de células
plasmáticas, que acomete os ductos lactíferos subareolares e caracteriza-se pela dilatação ductal com acúmulo
de detritos celulares.
D) a mastite granulomatosa, que é uma inflamação de causa desconhecida, caracterizada por reação
granulomatosa crônica composta por células epitelióides, células gigantes multinucleadas dos tipos corpo
estranho e de Langhans.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a mastite actínica acontece devido ao tratamento por radioterapia e é caracterizada por eritema, edema,
dor, aumento da temperatura da mama e descamação de toda a mama.
Incorreta a alternativa B, porque a doença de Mondor é caracterizada por uma flebite superficial autolimitada, benigna, caracterizada por
cordão doloroso, que acompanha o trajeto venoso cutâneo da mama.
Incorreta a alternativa C, porque a mastopatia diabética, também conhecida como mastite linfocítica ou mastopatia linfocítica, pode ser
encontrada ocasionalmente em mulheres na pré-menopausa que têm diabetes mellitus tipo 1 de longa data. Acredita-se que se trata
de uma reação autoimune, mas sua fisiopatologia ainda é desconhecida. Sua apresentação típica é uma massa mamária suspeita na
mamografia. O diagnóstico é feito através da biópsia. A conduta para a mastopatia diabética é o seguimento e não é necessária a exérese
da lesão. A presença de mastopatia diabética não aumenta o risco de câncer de mama.
A mastite granulomatosa idiopática é uma doença inflamatória benigna crônica e rara da mama, de
etiologia desconhecida. Geralmente é unilateral, mas em casos raros, pode ser bilateral.DiagnósticoA
mastite granulomatosa idiopática apresenta-se com massas inflamatórias na mama com abscessos e ulceração da pele. Retração mamilar
e adenopatia axilar podem também estar presentes. É um quadro crônico e de repetição que pode apresentar abscessos repetidos ao
longo do tempo. Pode ser confundida com uma infecção recorrente ou com o câncer de mama.A mamografia dessas pacientes pode
simular a malignidade e o ultrassom geralmente apresenta múltiplas massas sólidas e abscessos. O diagnóstico da mastite granulomatosa
idiopática é histológico, feito através de biópsia da massa visualizada no ultrassom, com agulha grossa. O diagnóstico diferencial da
mastite granulomatosa deve ser feito com a tuberculose, reação de corpo estranho e até mesmo com o câncer. Essas etiologias podem ser
identificadas e diferenciadas na biópsia ou testes microbiológicos. Para os casos mais complicados podemos usar a prednisona em altas
doses ou o metotrexato. Não é indicada a exérese da massa inflamatória. A mama costuma retornar ao estado normal após o tratamento
clínico.
2.5 OUTRAS LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA
Dividimos as lesões proliferativas da mama em lesões proliferativas sem atipia e lesões proliferativas com atipia.
2.5.1 LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA
As lesões proliferativas sem atipia incluem a hiperplasia ductal, os papilomas intraductais, a adenose esclerosante, as cicatrizes radiais
e os fibroadenomas. Essas lesões estão associadas a um aumento muito pequeno no risco de desenvolver câncer de mama, de apenas 1,5
a 2 vezes o da população em geral.

MED
Já falamos dos fibroadenomas e dos papilomas. Agora vamos falar rapidamente sobre as outras lesões
proliferativas sem atipia.
Questões sobre essas lesões são pouco frequentes nas provas de Residência Médica, mas sempre
aparecem como alternativas para fazer o diagnóstico diferencial. Por isso é importante que você saiba do que
se trata.
E, o mais importante: lembre-se de que as lesões proliferativas sem atipias praticamente não aumentam
o risco de desenvolver câncer de mama.
Hiperplasia ductal sem atipia

A hiperplasia ductal sem atipia é uma lesão assintomática que é caracterizada pelo aumento do número de células no espaço ductal. As
células podem variar em tamanho e forma, mas mantêm as características citológicas das células benignas. É geralmente um achado incidental
na biópsia de alguma alteração mamográfica ou ultrassonográfica. Nenhum tratamento adicional é necessário para hiperplasia ductal. O risco
de câncer de mama nas mulheres com hiperplasia ductal usual é muito pequeno, não estando indicada nenhuma quimioprevenção.
Adenose esclerosante
A adenose é uma alteração histológica benigna que pode mimetizar o carcinoma. Ocorre geralmente em pacientes com mais de 40
anos de idade e, em sua maioria, são lesões não palpáveis encontradas em exames de imagem. Pode apresentar-se como um achado suspeito
na mamografia. Não é necessário tratamento para adenose esclerosante. O risco de câncer de mama nas mulheres com adenose esclerosante
é muito pequeno, não sendo indicada nenhuma quimioprevenção para esses casos.
Cicatriz radial
As cicatrizes radiais são lesões que se parecem muito com o câncer nas mamografias. Por isso sempre acabam sendo excisadas. O
diagnóstico das cicatrizes radiais, também chamadas de lesões esclerosantes complexas, é feito após a retirada da lesão, através do estudo
anatomopatológico.
Nenhum tratamento adicional, além da exérese, é necessário para cicatrizes radiais. O risco de câncer de mama após a exérese é muito
pequeno e a quimioprevenção não é indicada para esses casos.
CAI NA PROVA
(UFES 2018) As doenças das mamas são causas comuns de consulta médica devido ao grande medo do câncer.
Analise as patologias de mama abaixo: I- fibroadenoma; II- adenose; III- papiloma intraductal; IV- ectasia ductal.
Qual(is) da(s) seguinte(s) é(são) considerada(s) patologia(s) benigna(s)?
A) I apenas.
B) I e IV apenas.
C) I, II, e IV apenas.
D) I, II, III e IV.

MED
COMENTÁRIOS:
Estrategista, todas as patologias citadas nessa questão são benignas.

Incorretas as alternativas A,B e C.
Correta a alternativa D: I, II, III e IV são patologias benignas da mama.
2.5.2 LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIA
As lesões proliferativas com atipia estão associadas com a transformação para o câncer. São lesões precursoras do câncer de mama
ou marcadoras de alto risco. As principais são: hiperplasia ductal atípica (HDA) e a neoplasia lobular (NL). A neoplasia lobular engloba a
hiperplasia lobular atípica (HLA) e o carcinoma lobular in situ (CLIS).
Hiperplasia
ductal atípica
Lesões
proliferativas Hiperplasia
com atipia lobular atípica
Neoplasia
lobular
Carcinoma
lobular in situ
As lesões proliferativas com atipia apresentam um alto risco relativo (RR) para o desenvolvimento do câncer de mama. Por convenção,
classificamo-las como sendo de alto risco quando o RR é superior a quatro vezes o risco da população geral.
As lesões proliferativas com atipia estão associadas com alto risco para o desenvolvimento do câncer de
mama. Por isso, a conduta para esses casos é a exérese total da lesão ou o uso da quimioprevenção (geralmente
com tamoxifeno).
Lembre-se: as lesões proliferativas sem atipia, em geral, não apresentam risco para o câncer de mama.
As lesões proliferativas com atipia apresentam alto risco para o câncer de mama.
Hiperplasia ductal atípica

A hiperplasia ductal atípica é caracterizada por uma proliferação de células epiteliais uniformes com núcleos redondos monomórficos
preenchendo uma parte do ducto envolvido.

MED
A hiperplasia ductal atípica está “a um passo” do carcinoma ductal de mama. Ou seja, pode ser que
a lesão ainda não tenha virado um câncer ou pode ser que a biópsia por agulha grossa tenha pegado a
“bordinha” do câncer. Por isso, nesses casos, sempre indicamos a exérese total da lesão com margem, para
eliminar o risco daquela lesão se transformar em um câncer ou para diagnosticar um câncer adjacente à
lesão.
Figura 27: Hiperplasia ductal atípica.

MED
Hiperplasia lobular atípica

A hiperplasia lobular atípica é caracterizada pela proliferação de células monomórficas, espaçadas igualmente, preenchendo uma
parte do lóbulo envolvido, mas não todo.
Os casos de hiperplasia lobular atípica diagnosticados em uma biópsia também devem ser submetidos exérese total da lesão, pelos
mesmos motivos da hiperplasia ductal atípica. Para os casos em que foi feito o diagnóstico após exérese de uma lesão, está indicada a
quimioprevenção, geralmente com o tamoxifeno, para diminuir o risco de desenvolver o câncer de mama.
Figura 28: Hiperplasia Lobular Atípica
CAI NA PROVA
(UNIFESP 2020) Mulher, 60 anos de idade, apresenta nódulo irregular de 8 mm na mama direita identificado na
mamografia e na ultrassonografia. O resultado da biópsia revelou hiperplasia ductal atípica. Qual é a próxima
conduta?
A) Ressonância magnética.
B) Controle com mamografia e ultrassonografia em 6 meses.
C) Terapia com tamoxifeno.
D) Exérese da lesão identificada por fio metálico ou radioisótopo.
E) Terapia com anastrozol.

MED
COMENTÁRIOS:
Trata-se de uma paciente com nódulo de mama de 8 mm irregular (suspeito de malignidade) que foi submetido à biópsia com resultado
de hiperplasia ductal atípica.
Nos casos em que se observa atipia em uma biópsia, está indicada a exérese total da lesão, com margens, devido ao risco de malignidade
adjacente à amostra retirada para análise histológica.
Incorreta a alternativa A: a ressonância magnética não contribuirá em nada para a elucidação diagnóstica desse caso, somente confirmando
a existência do nódulo suspeito na mama direita, que já foi biopsiado.
Incorreta a alternativa B: o controle com mamografia e ultrassonografia em 6 meses está indicado para os casos de nódulos provavelmente
benignos (contornos regulares).
Incorreta a alternativa C: a terapia com tamoxifeno está indicada para os casos de alto risco para câncer de mama ou para os casos de
câncer de mama com receptores de estrógeno ou progesterona positivos. No caso dessa paciente ainda não definimos se ela tem uma
lesão pré-neoplásica (atipia), sendo indicado o tamoxifeno para a prevenção do câncer de mama, ou se ela já tem câncer, sendo indicado
o tamoxifeno "terapêutico".
nos casos de biópsias por agulha grossa com diagnóstico de atipia está indicada a exérese da lesão
identificada por fio metálico ou radioisótopo (por tratar-se de lesão pequena e não palpável). Deve-se
realizar a exérese total da lesão porque pode existir malignidade adjacente à atipia.
Incorreta a alternativa E: a terapia com anastrozol está indicada para os casos de câncer de mama com receptores de estrógeno ou
progesterona positivos, em pacientes na pós-menopausa.
Carcinoma lobular in situ

O carcinoma lobular in situ é caracterizado pela proliferação sólida de células epiteliais iguais entre si que distendem os espaços
ductulares (lobulares e ductais) preenchendo por inteiro os ácinos (ou pelo menos mais de 50%), mas que não atravessam a parede desses
lóbulos (ácinos).
Figura 29: Carcinoma lobular in situ.

MED
Estrategista, sei que você deve estar se perguntando: "chama-se carcinoma lobular in situ, mas não
é um câncer?”
Sim, o carcinoma lobular in situ (ou neoplasia lobular in situ) é denominado carcinoma, mas não é
um câncer! O carcinoma lobular in situ é um marcador de alto risco para o desenvolvimento do câncer de
mama, ou seja, está a um passo de virar o carcinoma lobular invasivo (que é um câncer!).
O carcinoma lobular in situ costuma ser multifocal e até mesmo bilateral. Caso seja diagnosticado em uma biópsia por agulha grossa,
temos a obrigação de realizar a exérese total daquela lesão para ter certeza de que não existe um câncer adjacente. Por outro lado, se for
diagnosticado em uma cirurgia devemos indicar a quimioprevenção, devido ao alto risco dessa paciente desenvolver câncer de mama.
CAI NA PROVA
(UFPB 2022) “(...) é caracterizada por proliferação anárquica de dúctulos compostos somente por células epiteliais,
em meio a tecido adiposo e estroma mamário, sem reação estromal. Esses dúctulos têm contornos arredondados,
não apresentam células mioepiteliais, embora exista camada basal, e as células que os revestem são cuboidais,
pequenas, sem atipias significativas. A luz apresenta secreção eosinofílica densa. A forma atípica da lesão
apresenta atipias citológicas e/ou arquiteturais. No estudo imunoistoquímico, as células epiteliais são negativas
para receptores de estrogênio e progesterona, não expressam HER2 e são positivas para proteína S100. (...)"
A descrição histológica acima diz respeito à:
A) Hiperplasia ductal atípica.

B) Atipia epitelial plana.
C) Adenose microglandular.
D) Esferulose colagênica.
E) Hiperplasia sem atipias.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a HDA corresponde a lesões proliferativas epiteliais intraductais com ampla gama de apresentação
morfológica, associada a áreas de maior complexidade arquitetural até lesões similares aos CDIS de baixo grau, diferindo desses somente
pelo envolvimento parcial dos espaços ductolobulares.
Incorreta a alternativa B, porque a AEP é caracterizada por agregados de dúctulos microcísticos revestidos por uma ou poucas camadas
de células colunares atípicas, sem arranjos arquiteturais complexos, geralmente associadas a microcalcificações
a adenose microglandular é caracterizada por "proliferação anárquica de dúctulos compostos somente

Correta a alternativa C;
por células epiteliais, em meio a tecido adiposo e estroma mamário, sem reação estromal. Esses dúctulos
têm contornos arredondados, não apresentam células mioepiteliais, embora exista camada basal, e as células que os revestem são cuboidais,
pequenas, sem atipias significativas. A luz apresenta secreção eosinofílica densa. A forma atípica da lesão apresenta atipias citológicas e/
ou arquiteturais. No estudo imunoistoquímico, as células epiteliais são negativas para receptores de estrogênio e progesterona, não
expressam HER2 e são positivas para proteína S100." Esta descrição foi retirada exatamente (palavra por palavra) do Tratado de Ginecologia
da FEBRASGO de 2019.

MED
Incorreta a alternativa D, porque a esferulose colagênica corresponde a condição rara, geralmente combinada com outras lesões mamárias,
em particular o CLIS. Caracteriza-se pela presença de esférulas de material acelular, correspondente a membrana basal, sintetizadas pelas
células mioepiteliais que as envolve. Essas esférulas agrupadas conferem arranjo cribriforme à lesão.
Incorreta a alternativa E, porque a hiperplasia ductal sem atipias é caracterizada pela proliferação de células ductais para o interior dos
ductos, sem displasias celulares.
(UNIFESP2018) Paciente de 44 anos, eumenorreica, assintomática, realizou mamografia e ultrassom de mamas que identificaram cistos
simples bilaterais menores que 5 mm e calcificações redondas isoladas bilaterais. Exame físico normal. Realizou mamoplastia redutora
(cirurgia estética) cujo resultado patológico identificou, em mama direita, neoplasia lobular in situ grau 3, com a margem cirúrgica lateral
coincidente. Dentre as alternativas abaixo, a melhor conduta é:
A) Quadrantectomia à direita e radioterapia adjuvante.
B) Mastectomia direita com biópsia do linfonodo sentinela.
C) Biópsia do linfonodo sentinela e radioterapia adjuvante.
D) Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos.
E) Controle clínico e ultrassonográfico anual.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa paciente havia realizado o rastreamento para o câncer de mama antes de sua cirurgia estética com resultados
benignos e, por isso, foi liberada para o procedimento.
Após a realização da mamoplastia, o resultado patológico identificou a neoplasia lobular in situ grau 3. Mas, afinal de contas, o que é
isso? É um câncer?
Não, a neoplasia lobular in situ (apesar do nome) não é um câncer, e sim uma lesão pré-neoplásica. Essa paciente apresenta um alto
risco para o desenvolvimento de câncer de mama no futuro.
As pacientes com neoplasia (carcinoma) lobular in situ tem indicação de quimioprevenção do câncer de mama, devido ao seu alto risco,
com a prescrição de tamoxifeno.
Incorreta a alternativa A: não está indicada quadrantectomia e radioterapia adjuvante, porque não se trata de caso de câncer de mama. A
neoplasia lobular in situ é uma lesão pré-neoplásica. Repare que o carcinoma ductal in situ é um câncer de mama, mas a neoplasia lobular
in situ é um marcador de risco para o desenvolvimento do câncer. Essa é uma "pegadinha" bastante frequente em provas de Residência
Médica.
Incorreta a alternativa B: não está indicada a mastectomia com biópsia do linfonodo sentinela, porque não se trata de caso de câncer de
mama. A neoplasia lobular in situ é uma lesão pré-neoplásica.
Incorreta a alternativa C: não se trata de caso de câncer de mama, não sendo indicada biópsia do linfonodo sentinela e radioterapia
adjuvante.
a neoplasia lobular in situ grau 3 é uma lesão pré-neoplásica. Essa é uma paciente de alto risco para o
desenvolvimento do câncer de mama, sendo indicada a prevenção com uso de tamoxifeno 20mg/dia
durante 5 anos.
Incorreta a alternativa E: essa é uma paciente de alto risco para o desenvolvimento de câncer de mama. Ela deve ser acompanhada pelo
mastologista, com exame clínico semestral e mamografia anual.

MED
Risco relativo durante a vida para desenvolver o câncer de mama (RR)

Lesões proliferativas sem atipia 1,5 – 2x (Baixo Risco)
Hiperplasia ductal usual 1,5 – 2x
Papiloma intraductal 1,5 – 2x
Papilomas múltiplos 3x
Adenose esclerosante 1,5 – 2x
Cicatriz radial 1,5 – 2x
Lesões proliferativas com atipia Alto Risco
Hiperplasia ductal atípica 4 – 5x
Hiperplasia lobular atípica 4 – 5x
Carcinoma lobular in situ 8 – 10x
Tabela 7: Lesões da mama e o risco relativo de desenvolver câncer de mama
2 .6 LESÕES DIVERSAS DA MAMA
LIPOMA MASTOPATIA DIABÉTICA

Os lipomas são agrupamentos benignos de células adiposas A mastopatia diabética, também conhecida como mastite
maduras. Apresentam-se como massas amolecidas e bem linfocítica ou mastopatia linfocítica, pode ser encontrada
circunscritas. Mas, em alguns casos, é difícil distinguir clinicamente ocasionalmente em mulheres na pré-menopausa que têm diabetes
os lipomas de outras doenças e, por isso, o diagnóstico pode mellitus tipo 1 de longa data. Acredita-se que se trata de uma
ser confirmado com uma biópsia ou com a exérese do tumor. A reação autoimune, mas sua fisiopatologia ainda é desconhecida.
presença de lipomas na mama não está relacionada com aumento Sua apresentação típica é uma massa mamária suspeita na
do risco de desenvolver câncer. mamografia. O diagnóstico é feito através da biópsia. A conduta
ESTEATONECROSE para a mastopatia diabética é o seguimento e não é necessária a

exérese da lesão. A presença de mastopatia diabética não aumenta
A esteatonecrose, como diz o nome, é a necrose da gordura
o risco de câncer de mama.
da mama. É uma alteração absolutamente benigna, mas que pode
se confundir com câncer em alguns casos. A esteatonecrose pode HAMARTOMA
acontecer devido ao trauma, uma cirurgia da mama ou até mesmo Os hamartomas são conhecidos como uma “mama
em consequência de uma radioterapia prévia. dentro da mama”. São lesões benignas, também conhecidas
Em alguns casos podemos reconhecer a esteatonecrose como fibroadenolipoma, lipofibroadenoma ou adenolipoma. Os
devido à presença de cistos oleosos associados à lesão. Nos casos hamartomas têm quantidades variadas de tecido glandular, adiposo
em que não há certeza devemos proceder com a biópsia para e fibroso. Apresentam-se como massas encapsuladas, indolores e
diferenciar a esteatonecrose das lesões malignas. com a mesma consistência do tecido mamário, ou são encontradas
Uma vez confirmado o diagnóstico de esteatonecrose incidentalmente na mamografia de rastreamento. Observamos
a conduta é o seguimento. A presença de esteatonecrose não nesses exames uma área de tecido mamário normal circunscrito,
aumenta o risco de desenvolver o câncer de mama. dentro da mama, e por isso chamamos de “mama dentro da mama”.

MED
ADENOMA
Os adenomas são neoplasias epiteliais puras da mama. Eles são diferentes dos fibroadenoma, porque esses têm elementos estromais
esparsos. São divididos em dois grupos principais: tubulares e lactantes, que ocorrem geralmente na gravidez.
Os adenomas são lesões bem circunscritas e delimitadas, sendo absolutamente benignos e estando indicada sua exérese somente nos
casos de grandes dimensões. A presença de adenomas não aumenta o risco de câncer de mama.
CAI NA PROVA
(UFSC 2022) Assinale a alternativa correta quanto às lesões inicialmente benignas de mama.
A) Adenomas são neoplasias epiteliais com elementos estromais densos. Possui moderado risco de malignização.
B) Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa geralmente tem aparência de uma massa mista, bem definida e com
calcificações.
C) Papiloma intraductal sem atipia consiste em uma matriz de células papilares que crescem da parede do ducto,
sempre únicos, com risco de malignização superior a 50%.
D) Fibroadenomas simples são tumores sólidos benignos que contêm tecido fibroso e glandular. Não é necessária
a extirpação cirúrgica.
E) Hiperplasia ductal sem atipia é caracterizado por um número aumentado de células no espaço ductal. O risco
de evolução para o câncer de mama subsequente é de moderado a alto.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque os adenomas são neoplasias epiteliais puras da mama. Eles são diferentes dos fibroadenoma, porque
esses têm elementos estromais esparsos. São divididos em dois grupos principais: tubulares e lactantes, que ocorrem geralmente na
gravidez. Os adenomas são lesões bem circunscritas e delimitadas, sendo absolutamente benignos e estando indicada sua exérese somente
nos casos de grandes dimensões. A presença de adenomas não aumenta o risco de câncer de mama.
Incorreta a alternativa B, porque a hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (PASH) não costuma se apresentar como massa tumoral
mista e nem apresenta calcificações. A PASH é uma lesão proliferativa benigna da mama que costuma ser um achado acidental de
biópsias. É caracterizada pela proliferação das células estromais formando uma complexa rede de canais interligados semelhantes a
espaços vasculares delineados por células fusiformes.
Incorreta a alternativa C, porque o papiloma intraductal corresponde a uma projeção digitiforme do estroma fibrovascular da parede dos
ductos em direção à luz, revestidos por epitélio e mioepitélio.
o fibroadenoma é o tumor mais comum na mama, principalmente nas mulheres jovens, sendo encontrado
em 50% de todas as biópsias de mama. Clinicamente, apresenta-se como um nódulo fibroelástico, indolor,
bem definido e móvel ao exame físico mamário. Seu crescimento costuma ser limitado, em geral não ultrapassa 2 cm e tende a regredir
após a menopausa. Em geral, não é necessário sua exérese, que só é indicada para os casos de nódulos grandes ou em crescimento.
Incorreta a alternativa E, porque a hiperplasia ductal sem atipia é considerada uma lesão de baixo risco para o desenvolvimento do câncer
de mama.

MED
(H ALVORADA 2015) A esteatonecrose da mama pode ocorrer após:
A) Trauma.
B) Mamoplastia redutora.
C) Radioterapia.
D) Todas as alternativas anteriores.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: lesões de esteatonecrose podem ocorrer após choques traumáticos no tecido mamário.
Incorreta a alternativa B: a esteatonecrose é relativamente comum após procedimentos cirúrgicos mamários.
Incorreta a alternativa C: em alguns casos o tecido mamário pode manifestar esteatonecrose após tratamento radioterápico.
trauma, procedimentos cirúrgicos e tratamento radioterápico são fatores de risco para a esteatonecrose.
A esteatonecrose pode ser confundida com lesões malignas aos exames de imagem, sendo por vezes
necessário o estudo anatomopatológico para a confirmação diagnóstica.
CAPÍTULO
3.0 RESUMO
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
• O lóbulo é a unidade estrutural e funcional das mamas.

• As 3 estruturas que devem ser obrigatoriamente preservadas no esvaziamento axilar são a veia axilar,
o nervo de Bell (torácico longo) e o plexo toracodorsal.
• O nervo de Bell inerva o músculo serrátil e sua lesão deixa esse músculo flácido, levando à escápula
alada.
• A politelia é a anormalidade mais frequente no desenvolvimento das mamas.
• Sempre devemos nos orientar pela idade da paciente nos casos de nódulos. Os fibroadenomas são muito mais frequentes
nas pacientes jovens. Durante a meia idade as causas de nódulos dividem-se mais ou menos entre os fibroadenomas, os
cistos e o câncer. Sempre devemos pensar na hipótese de câncer nos casos de nódulos em pacientes idosas.
• O fibroadenoma é o nódulo benigno mais frequente nas mulheres jovens. São lesões fibroelásticas, bem delimitadas e
móvel. A conduta é o seguimento semestral através de exame físico e ultrassom. Em casos de nódulos >2 cm ou quando
estão crescendo indicamos a exérese.
• O tumor Phyllodes é um tumor com comportamento biológico bastante diferente. Apresenta 3 variedades: benigno,
borderline e maligno. É um tumor “estranho”, porque mesmo sendo benigno pode recidivar e em alguns casos pode até
metastatizar. Lembre-se da principal característica do tumor Phyllodes: é um tumor de crescimento rápido! O tratamento
do tumor Phyllodes é a tumorectomia com margens livres de 1 cm. Em alguns casos somos obrigados a fazer a mastectomia
porque o tumor ocupou a mama inteira.

MED
• Existem 3 tipos de cistos mamários: os cistos simples, os cistos complicados e os cistos complexos. Os cistos simples são
absolutamente benignos e só devem ser esvaziados (puncionados) quando forem grandes. Os cistos complicados são cistos
com conteúdo espesso (denso, ou calcificações, ou septos) e também são benignos. Os cistos complexos apresentam uma
formação sólida no seu interior e são suspeitos de malignidade. Devem ser biopsiados ou retirados.
• O câncer de mama raramente provoca dor. Toda paciente com mastalgia precisa ser informada e tranquilizada sobre
esse assunto. A maioria das pacientes com mastalgia acaba “melhorando” apenas com essa orientação.
• Dividimos as mastalgias em cíclicas e acíclicas. A mastalgia cíclica está relacionada com as variações hormonais do ciclo
menstrual. O tratamento da mastalgia cíclica é feito através da orientação, tranquilização, analgésicos, anti-inflamatórios e
uso de tamoxifeno para os casos mais complicados.
• A mastalgia acíclica pode ter origem mamária ou extra mamária. A maioria dos casos é de causa extramamária, sendo
de origem musculoesquelética. O tratamento é específico para cada causa, mas podemos iniciar o tratamento desses casos
de forma empírica com o uso de analgésicos e anti-inflamatórios.
• Dividimos as descargas papilares em suspeitas e benignas. A descarga papilar suspeita é sanguinolenta ou em “água de
rocha” (límpida), unilateral, uniductal e espontânea. A principal causa da descarga papilar suspeita é o papiloma intraductal,
mas também pode tratar-se de um câncer. Por isso, nesses casos, está indicada a ressecção do ducto comprometido para
realização de estudo anatomopatológico.
• As causas das descargas papilares benignas são a galactorreia e a ectasia ductal. Na galactorreia temos uma secreção
branca (leitosa) e na ectasia ductal temos uma secreção que pode ser citrina, amarelada, esverdeada ou até azulada. Nos
casos de galactorreia precisamos dosar a prolactina para saber se é um caso de hiperprolactinemia. Nos casos de ectasia
ductal a conduta é expectante e o fluxo papilar acaba cessando espontaneamente.
• A mastite lactacional (puerperal) é a mastite mais frequente. O quadro clínico é caracterizado por edema e eritema da
mama, podendo ser acompanhado de febre. O agente etiológico mais frequente é o Staphylococcus aureus. O tratamento
inicial é empírico, com a prescrição de cefalexina. Os casos que evoluem com abscesso têm indicação de drenagem.
• A maioria das pacientes com mastite periareolar (periductal) é fumante. O quadro clínico da mastite periareolar é
bem característico com uma área inflamatória periareolar. O tratamento desses casos é a drenagem ou punção do
abscesso periareolar e administração de metronidazol. Os casos recidivantes devem ser tratados com exérese dos ductos
comprometidos.
• As lesões proliferativas sem atipia não estão relacionadas com aumento do risco do câncer de mama. As lesões
proliferativas com atipia estão relacionadas com aumento do risco relativo para desenvolver câncer de mama, sendo
indicada a exérese total da lesão ou o uso de quimioprevenção (tamoxifeno) nesses casos.

MED
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CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Tratado de Ginecologia - FEBRASGO - 2019.
2 . Ginecologia de WILLIAMS - 2ª Edição - 2014.
3 . Berek & Novak's Gynecology - 16ª Edição - 2020.
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro Estrategista, aqui termina nossa aula! Abordamos um tema importante da Ginecologia e tenho certeza de que você encontrará
questões sobre esse assunto nas provas. Sei que se trata de uma aula longa, porque existem muitas doenças benignas da mama. Mas, calma,
fique à vontade para ler o conteúdo por partes e tenha em mente que tudo tem uma lógica. Lembre-se: quem entende não precisa decorar!
Essa é uma pequena parte do conteúdo que abordaremos durante nosso curso. Estou à disposição para ajudar e responder qualquer
questão no fórum de dúvidas. Sugestões, críticas e comentários são bem-vindos, o objetivo é melhorarmos sempre!
Toda a teoria da Ginecologia será abordada, de maneira objetiva e lógica, assim como darei dicas sobre os assuntos
em relação aos quais os examinadores mais gostam de perguntar. Queremos que você se prepare da melhor maneira
possível para enfrentar o grande desafio que está a sua frente. Estude muito! A única maneira de conseguir a tão sonhada
vaga de residente é acertar mais que seus concorrentes. Estamos juntos! Conte comigo! Encontramo-nos na próxima aula!
Abraços
Alexandre S. Melitto

MED

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GINECOLOGIA Prof.

Alexandre Melitto | Doenças Benignas da Mama 2

Resolveremos QUESTÃO de provas

Assim, você terá um curso que contemplará o que o

Percentual dos temas nas provas de ginecologia

/estrategiamed Estratégia MED

1 .2 DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS 12

2.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA 18

2 .2 DOR MAMÁRIA (MASTALGIA) 31

2 .4 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS (MASTITES) 50

2 .5 OUTRAS LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA 58

2 .6 LESÕES DIVERSAS DA MAMA 66

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 4

1. Quais são as doenças benignas da mama mais frequentes?

Guarde essas questões e veja se no final você consegue respondê-las.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 5

1.0 ANATOMIA E DESENVOLVIMENTOS DAS MAMAS

1 .1 ANATOMIA DAS MAMAS

Figura 1: Anatomia da mama

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 6

Estrategista, as glândulas e ductos não estão

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 7

Figura 3: anatomia anterolateral da mama

Durante uma mastectomia, sempre removemos a fáscia peitoral.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 8

Suprimento sanguíneo, inervação e drenagem linfática

ANATOMIA VASCULAR DA MAMA

Figura 4: Suprimento sanguíneo da mama

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 9

A figura acima mostra o nervo torácico longo (nervo de Bell).

Figura 5: Escápula Alada

As 3 estruturas, que devem ser obrigatoriamente preservadas quando existe a indicação de

(SCMRP SP 2020) Observe o exame

A) Paralisia do músculo serrátil, por lesão do plexo braquial.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 10

A) Torácico longo (Bell).

quando realizamos o esvaziamento axilar, em casos de comprometimento linfonodal pelo câncer de

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 11

Figura 6: Drenagem linfática da mama

1 .2 DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 12

Figura 7: Critérios de Tanner para o desenvolvimento mamário

A) Mamoplastia na mama esquerda.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 13

O desenvolvimento das mamas só termina realmente após a gravidez e a amamentação,

INFLUÊNCIAS HORMONAIS NO DESENVOLVIMENTO DA MAMA

Estrategista, os receptores de estrógeno e progesterona são importantíssimos para o desenvolvimento

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 14

Anormalidades no desenvolvimento das mamas

Figura 8: Crista mamária

A politelia é a anormalidade congênita mais comum do

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 15

Anormalidades congênitas da mama

Anormalidade Descrição Comorbidades

Possivelmente, associada a outras

Polimastia Mamas acessórias (supranumerárias) -

Hipoplasia Subdesenvolvimento da mama -

Amastia Ausência congênita da mama -

Ausência do tecido mamário com

Hipoplasia ou ausência da mama

Tabela 1: Anormalidades congênitas da mama

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 16

A) Mamografia e punção biopsia.

Prof. Alexandre Melitto | Curso Extensivo | Abril 2022 17