Evolução clínica do Trabalho de Parto

Objectivos:
•Definir trabalho de parto, descrever os estágios do
trabalho de parto e a duração normal de cada estágio.
•Discutir o padrão da dilatação cervical e descrever a
fisiologia uterina normal nos 4 estágios do trabalho de
parto.
•Descrever as indicações e explicar as modalidades de
indução de trabalho de parto.
•Descrever os movimentos cardinais do feto, durante a
progressão do trabalho de parto
 Trabalho de parto
O curso do TP inicia com o período pré-monitório/pré-parto
caracterizado por:
•Descida do fundo uterino 2-4cm (encravamento)
Devido ao encravamento, a gestante apresenta:
•Dores lombares e transtornos circulatórios
•Aumento de secreções cervicais
•Eliminação de muco por vezes misturado com sangue
•Encurtamento da porção vaginal do colo
•Aumento da intensidade das contrações de Braxton-Hicks
•Início do amolecimento e apagamento do colo
(amadurecimento)
 Os factores do TP
• Produto de concepção: Feto e seus anexos
(placenta, cordão umbilical, membranas e líquido
amniótico)
• Canal de parto:
Bacia óssea
Tecidos moles pélvicos: segmento inferior do
útero, colo e vagina.
• As forças do parto:
• Contracções uterinas
• Esforços expulsivos maternos
 Definição de TP
• Processo fisiológico que origina contracções
uterinas rítmicas que conduzem ao
apagamento e dilatação do colo, descida da
apresentação terminando com a expulsão do
produto da concepção (feto e seus anexos).
 Diagnóstico de TP
• É feito com base em elementos que
isoladamente não têm valor absoluto. Esses
elementos são:
• Contracções uterinas: contracções dolorosas,
rítmicas (no mínimo 2/10min) que se estendem
a todo útero e têm duração de 50-60 segundos.
• Apagamento e dilatação do colo: apagado e
dilatado 2cm na Nulípara e semi-apagado e
dilatado 3cm na multípara
 Diagnóstico de TP
• Formação da bolsa das águas: o orifício
externo do colo vai se ampliando de modo a
criar um espaço onde se colecta o LA (líquido
amniótico)
• Perda do rolhão mucoso: há perda do
rolhão/tampão mucoso que indica início do
apagamento do colo
 Períodos do TP
Primeiro período – Dilatação que compreende duas
fases:
•Fase lactente: duração variável, há apagamento do
colo e dilatação até 3cm
•Fase activa: vai de 4 cm até a dilatação completa.
As contracções são regulares com uma frequência de
2-3/10min com duração de 30-90 segundos e uma
intensidade moderada a forte. Neta fase o colo dilata:
1cm/hora na Nulípara
2cm/hora na multípara
 Períodos do TP
• Segundo período: período expulsivo que
começa com a dilatação completa (10cm) e
termina após a expulsão do feto. Durante a
descida da apresentação, esta comprime os
nervos sagrados e a mulher sente necessidade
de puxar. Pode durar minutos na multípara e
até 1 hora na Nulípara.
 Períodos do TP
• Terceiro período: período da
dequitadura/dequitação/secundamento que começa
após a expulsão do feto e termina com a expulsão
da placenta. Após o descolamento da placenta, ela é
expulsa, o útero torna­-se globoso e duro (forma-se o
globo de segurança), que favorece a hemóstase
evitando a hemorragia.
• Sinais de descolamento da placenta:
• Perdas hemáticas
• Descida do cordão umbilical cerca 5-10cm da
vagina.
 Períodos do TP
• Quarto período: considera-se a primeira hora
após o parto, em que a mulher deve ser
controlada. Neste período o útero continua a
contrair permitindo a oclusão dos vasos
sanguíneos evitando a hemorragia.
 Controle e condução do TP
Admissão da parturiente
•No acto de admissão, o profissional que atende as
parturientes deve inteirar-se do real estado de saúde
da parturiente observando com atenção a ficha pré-
natal. Caso a parturiente não tenha feito CPN, colher
uma história clínica sumária de modo a detectar
qualquer risco. Após esta história realizar os exames
físico e obstétrico, elaborar uma história de admissão,
preencher a ficha clínica do parto e o partograma se
fôr o caso.
 Conduta no TP
Durante o TP são importantes novas avaliações
para controlar o estado materno, o estado fetal e
o progresso do TP.

Controlar o estado materno:

•Avaliar os sinais vitais a cada 4 horas (TA,
pulso, temperatura e FR)
•Avaliar o estado geral
 Conduta no TP
Controlar o estado fetal
•Avaliar FCF a cada 30min
Frequência: Normocardia 120-160bat/min, Mais de
160bat/min taquicardia, Menos de 120bat/min bradicardia
Intensidade: fraca ou forte
Ritmo: rítmico ou arrítmico
•Avaliar as características do LA se BAR ou RAM (LA
pode ser claro, turvo ou meconial)
LA características e símbolos: Bolsa intacta – I, LA com
mecónio – M, LA claro – C, LA manchado de sangue – S,
LA ausente - A
 Conduta no TP
Controlar o estado fetal (cont)
•Verificar se há moldagem dos ossos do crânio
(ao TV)
Ossos separados, fontanelas e suturas
diferenciáveis: O
Ossos juntos roçando um no outro: +
Ossos sobrepostos: ++
Ossos muito sobrepostos: +++
 Conduta no TP
Controlar o progresso do TP
•Avaliar dilatação cervical a cada 4 horas (TV)
•Avaliar a descida da apresentação de acordo com
os planos paralelos de Hodge (TV)
•Primeiro plano: passa pelo bordo superior da
sínfise púbica e pelo promontório do sacro
•Segundo plano: passa pelo bordo inferior da
sínfise púbica e pelo promontório do sacro
 Conduta no TP
Controlar o progresso do TP (cont)
•Terceiro plano: é traçado a nível das espinhas
ciáticas
•Quarto plano: parte da ponta do coccige e
confunde-se com o assoalho pélvico
•Avaliar a dinâmica uterina descrevendo a
frequência, intensidade e duração
 Conduta no TP
Utilização do partograma
•O partograma é a bússola do TP. É ele que nos dá
uma visão geral e detalhada sobre o decurso do TP.
Através dele é possível detectar desvios do TP e
decidir a conduta a tomar. O partograma deve ser
aberto aos 4cm de dilatação cervical (início da fase
activa). Nele devem ser obrigatoriamente registados
os dados avaliados sobre:
Estado fetal
Progresso do TP
Estado materno
 Controle do estado naterno
• Avaliar os sinais vitais a cada 4 hora:
Tensão arterial
Pulso
Temperatura
Frequência respiratória
• Avaliar o estado geral
 Controlar o estado fetal
Avaliar FCF a cada 30min
Frequência:
Normocardia 120-160bat/min,
Mais de 160bat/min taquicardia,
Menos de 120bat/min bradicardia
Intensidade: fraca ou forte
Ritmo: rítmico ou arrítmico
 Controlar o estado fetal
• Avaliar as características do Líquido amniótico
(LA) se bolsa das águas rota (BAR) ou roptura
artificial de membranas (RAM)
 LA características e símbolos:
 Bolsa intacta – I,
 LA com mecónio – M,
 LA claro – C,
 LA manchado de sangue – S,
 LA ausente - A
 Controlar o estado fetal
• Verificar se há moldagem dos ossos do crânio
(ao TV)
 Ossos separados, fontanelas e suturas
diferenciáveis: O
 Ossos juntos roçando um no outro: +
 Ossos sobrepostos: ++
 Ossos muito sobrepostos: +++
Controlar o progresso do
TP
• Avaliar dilatação cervical a cada 2 horas (TV)
• Avaliar a descida da apresentação de acordo
com os planos paralelos de Hodge (TV)
 Primeiro plano: passa pelo bordo superior da
sínfise púbica e pelo promontório do sacro
 Segundo plano: passa pelo bordo inferior da
sínfise púbica e pelo promontório do sacro
 Controlar o progresso do TP
• Avaliar a descida da apresentação de acordo
com os planos paralelos de Hodge (cont)
 Terceiro plano: é traçado a nível das espinhas
ciáticas
 Quarto plano: parte da ponta do coccige e
confunde-se com o assoalho pélvico
 Avaliar a dinâmica uterina descrevendo a
frequência, intensidade e duração
 Assistência à expulsão
• Após a dilatação completa, inicia o período
expulsivo que é mais rápido nas multíparas e
prolongado nas nulíparas. A parturiente deve
ser enviada à sala de expulsão quando a
apresentação aparecer na vulva. Nesta fase, a
parturiente deve estar sempre acompanhada
pelo profissional que assistirá ao parto.
 Assistência à expulsão
• Coloca-la na marquesa
• Desinfectar a vulva, períneo, coxas e abdómen
• Avaliar os BCF entre as contracções
• Estimular a parturiente a puxar durante as
contracções
• Controlar o tempo de expulsão para decidir e agir
de acordo com o caso
• Após a expulsão, prestar os cuidados imediatos ao
RN
• Administrar 5UI de oxitocina IM
 Assistência à expulsão
• Após os cuidados ao RN, fazer a dequitadura
• Quando os sinais de descolamento surgirem,
solicitar a colaboração da parturiente para
ajudar a expulsar a placenta do canal de parto
• Com as duas mãos, receber a placenta
• A medida que esta vai sendo expulsa, deve
torcê-la deixando-a sair lentamente para evitar
retenção de membranas
 Assistência à expulsão
• Após a expulsão da placenta, massagear o útero
para estimular a formação do globo de segurança
• Avaliar os dados vitais
• Vigiar a puérpera por uma hora para detectar
precocemente qualquer complicação que possa
surgir neste período. Controlar, principalmente a
formação e manutenção do globo de segurança,
controlar perdas hemáticas e avaliar pulso e TA
 Dequitadura/Secundamento
Começa após a expulsão do feto e termina com a
expulsão da placenta
•Sinais de descolamento da placenta:
Perdas hemáticas
Descida do cordão umbilical cerca 5-10cm da
vagina.
•Os momentos da dequitadura são:
Descolamento
Descida
Expulsão
 Dequitadura/Secundamento
• Descolamento: ocorre devido a contracção do
músculo uterino após a expulsão do feto. O
descolamento processa-se por dois tipos de
mecanismo:
 Baudelocque – Schultze: em 75% dos casos. A
placenta está inserida na parte superior do útero.
A placenta inverte-se e desprende-se pela face
fetal. Neste caso, o hematoma retroplacentário
inicia-se no centro no centro da inserção e fica
retido por traz da placenta e sai após a expulsão
da placenta.
 Dequitadura/Secundamento
• Decolamento (cont)
 Baudelocque – Duncan: 25% dos casos.
Ocorre nos casos em que a placenta está
inserida na parede lateral do útero. O
descolamento começa pelo bordo inferior.
Aqui o sangue exterioriza-se antes da expulsão
da placenta que no caso, será expulsa pela face
materna.
 Dequitadura/Secundamento
• Descida: as contracções uterinas, e
possivelmente a acção da gravidade, fazem
com que a placenta se desloque do corpo
uterino para o seguimento inferior, percorre a
cérvix e cai na vagina.
• Expulsão: no canal vaginal, a placenta
provoca a sensação de puxar, causando
esforços abdominais semelhantes aos do
segundo período do parto e então a placenta é
expulsa para o exterior.
 Puerpério
Definição: O puerpério é definido como o
período que começa após a dequitadura e vai
até 42 dias completos (6 semanas).
O puerpério normal divide-se em 3 fases, sendo:
1.Puerpério precoce ou imediato que dura até 24 horas
depois do parto
2.Puerpério verdadeiro ou mediato que vai desde o 2º ao
10º dia(10-12 dias).
3.Puerpério tardio que vai desde o 10º até ao 42º dia.
Dura até 4-6 semanas, às vezes até 12 semanas.
 Puerpério Imediato
• Nesta fase, a puérpera encontra-se cansada,
com bradicardia, transpiração difusa, pulso
cheio e que volta ao normal em 2-3 dias. Pode
aparecer um calafrio fisiológico, que diferindo
daquele patológico, não se acompanha da curva
de ascensão da temperatura. Nas primeiros 24-
48 horas ocorre um aumento importante da
diurese, depois, retorna aos parâmetros normais
(30-50ml de urina/h).
Alterações Anatómicas e Fisiológicas do puerpério

Fenómenos involutivos do útero

•A involução uterina está baseada nas modificações
histológicas que ocorrem tanto no endométrio quanto no
miométrio
 Modificações macroscópicas do útero
• A altura diminui aproximadamente 1-1,5 cm/dia.
• A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta
ao normal em 5-6 semanas
• A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do
útero são bem evidenciadas pela diminuição do seu
peso:
• Após o parto o útero pesa 1000 g
• Após 7 dias o peso diminui até 500 g
• Ao fim do puerpério pesa 300 g
 Modificações histológicas do útero
As principais modificações histológicas são:
•As camadas do endométrio e as vilosidades da placenta
degeneram-se e desmancham, resultando na eliminação
de lóquios
•Depois da eliminação da decídua (camada do
endométrio eliminada na forma de lóquios) inicia a
reconstrução gradual do endométrio.
•A fase de retorno ao ciclo menstrual dura entre 3-5
meses para as mulheres que amamentam (devido ao
efeito inibidor central da prolactina sobre a secreção de
progesterona e estrogénio).
 Fenómenos involutivos do colo
O colo uterino é primeira porção do útero que volta ao
normal:
•No primeiro dia apresenta-se com consistência mole,
edematoso e com pequenas fissuras;
•Segue-se a involução do colo até a estrutura de um canal
que diminui rapidamente. Cerca de 2-3 dias do pós-parto o
colo permite a entrada de um dedo; 7 dias pós-parto um
dedo entra com dificuldade; cerca de 15 dias pós-parto, o
colo fecha completamente. Ao final do puerpério a fenda
do colo tem uma posição horizontal, característica para as
multíparas.
 Fenómenos involutivos da vagina

• Depois de 3 semanas reaparecem as pregas

vaginais, que não são tão evidentes como antes
da gravidez.
 Lóquios
• Os lóquios são corrimentos vaginais exsudativos
constituídos por sangue, células deciduais e células
descamadas do colo uterino e da vagina que surgem
depois do parto. Nos primeiros dias o volume dos
lóquios é de cerca de 50g (8 compressas com sangue)
depois diminuem gradualmente.
• A avaliação dos lóquios é extremamente importante,
sendo que o aspecto e suas características podem indicar
se um puerpério corre dentro da normalidade ou não.
• Durante a evolução o lóquios apresenta características
diferentes: Lóquio vermelho, Lóquio serosanguinolento
e Lóquio amarelo
 Fisiologia da Lactação
Por acção de hormonas, a glândula mamária sofre
alterações que conduzem a produção de leite. Para o
efeito, a integridade do eixo hipotálamo-hipofisário é
fundamental. São as seguintes:
•Mamogénese (crescimento e desenvolvimento
das mamas): resulta da acção do estrogênio, da
progesterona e de outras hormonas.
•Lactogénese (início da secreção do leite):resulta
da acção da prolactina (secretada pela hipófise ).
 Fisiologia da Lactação (cont.)
• Galactopoiese (manutenção da secreção do
leite): depende da sucção periódica das mamas
pelo bebé, que estimula assim a secreção de
prolactina e oxitocina pela hipófise. O
esvaziamento efectivo dos ductos e alvéolos é
também importante para retroalimentação
positiva da produção da prolactina. Quanto
maior for a frequência de sucção das mamas
pela criança maior a produção do leite.