HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)

INTRODUÇÃO

...A HPP é um verdadeiro enigma para os obstetras, pois ela aparece

subitamente, sendo geralmente imprevisível, muitas vezes avaliada
de forma subjectiva e pode ser catastrófica. O quadro clínico se altera
tão rapidamente que se não houver uma acção rápida esta situação
leva à MORTE MATERNA em pouco tempo!

Sangramento Vaginal Depois do Parto

ATENÇÃO: É CRUCIAL uma ACÇÃO RÁPIDA em relação à HPP!

Mais de metade de todos os óbitos maternos ocorre nas primeiras 24 horas após
o parto, em grande parte devido ao sangramento excessivo.

A atonia uterina é o principal factor da hemorragia pós-parto (HPP), o qual causa

mais de 1⁄4 de todos os óbitos maternos em todo o mundo.

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 HPP Constitui as primeiras causas de morte materna:

 30% das 500 000 mortes anuais;

 Em PVΔ ocorrem > 1000M♀/100 000 nascim:

 33,9% devido a HPP.

 A maioria dos casos de HPP não tem factor de risco associado.

 A HPP pode ser prevenida e tratada através de intervenç relativa/

simples.

 O manejo activo do 3º estadio do TP deve ser assegurado a tda ♀

à ↓ da incidencia de HPP por atonia uterina (resp por ¾ das MM
por HPP).

Epidemiologia

 Cerca de 11 mulheres morrem por dia e aprox 4500 mulheres

morrem por ano em Moçambique, devido a casos relacionados
com a gravidez, parto e pós parto.

 Estes números estão basicamente sustentados pela hemorragia

após parto, sépsis puerperal, eclâmpsia, ruptura uterina por TP
arrastado ou obstruído e aborto.

Objectivos do milénio era

 Dados da avaliação Nacional das Necessidades de Saúde

Materna e Neonatal em Moçambique (ANN 2007/2008)
revelam que por cada 100.000 nados vivos, 478 mulheres
morrem.
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  A meta nacional para 2015 era de 250 mortes por 100.000
nados vivos, um valor ainda difícil de alcançar, mas é possível.

 43% dos óbitos maternos ocorrem durante o parto e nas

primeiras 24 horas após o parto. As principais causas são
ruptura uterina e hemorragia pós-parto.

 Definição de HPP A Perda normal de sangue durante o parto é:

 Parto vaginal à 500ml;

 Cesariana à 1000ml;

 Cesariana + histerectomia à 1500ml.

Definição de HPP

Perdas de sangue >500ml pós parto vaginal ou >1000ml numa

cesariana.

 Todo sangramento produzido no pós-parto capaz de provocar

instabilidade hemodinâmica ou que a ameaça. (sinais de
hipovolémia)

 Aquela que produz uma queda no hematócrito >10%.

Factores a ter em conta

 As perdas de sangue são clinicamente subestimadas em 30-

50% do real à atraso na determinação da gravidade.
 Expansão do Volume plasmático durante gravidez à
compensam as perdas durante e após o parto.
 A HPP tem tendência a ocorrer em partos seguintes.

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Classificação

 HPP imediata

 Surge nas 1as 24hrs pós-parto.

 + frequente e associada a > perdas e a morbimortalidade.

 Consequente a contracções não eficientes do útero ou a 1a

implantação placentária anormal.

 HPP tardia

 Ocorre entre as 24hrs e as 6S de puerpério.

 Consequente a um relaxamento miometrial transitório

associado a endometrite ou a retenção de fragmentos
placentares ou de membranas.
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Topografia

 Útero

 Atonia uterina;

 Inversão uterina;

 Rotura uterina;

 Restos placentares.

 Canal de parto

 Lacerações;

 Hematomas.

 Extrauterina

 Coagulopatia de consumo.

Etiologia

 Os mnemônico dos 4 Ts’

1. Tonus- atonia uterina(70%)

2. Tecidos-restos placentários retidos(20%)

3. Trauma-laceração do trato genital(10%)

4. Trombinas- coagulopatia hereditária ou adquirida(1%)

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Clínica

 Depende da etiologia e do volume perdido

1. Hemorragia leve

2. Schock hemorrágico

3. Hipotensão

4. Alteração da oxigenação irreversível

5. Complicações sistémicas e

6. Morte

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Outras causas:

 Distúrbios metabólicos de céls miometriais: hipóxia, acidose.

 Amniotites: os produtos bacterianos intoxicam o miometrio.

 Disfunção intríseca do miométrio.

 Diagnóstico :

Utero grande hipotónico ou atónico e hemorragia de grau variável.

- Descartar outras causas

Prevenção:Uso de oxitocina 10UI pós parto imediato

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 ATONIA

Factores de risco:

 Super distensão

 Multiparidade

 Corioaminionite

 Trabalho de parto prolongado

 Utero relaxantes(Nifedipina, ß-miméticos, MSO4,

anestésicos)

 Administrar metilergometrina 0,2 mg trans-abdominal

directamente no miométrio ou intramuscular. A dose pode
repetir-se de 15 em 15 minutos.

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  Administrar oxitocina 40 unidades num frasco de soro em
perfusão rápida.

 Misoprostol (citotec) rectal 800mcg (4 cp) via rectal -

 Controlar o estado hemodinâmico do doente.

 Exame vaginal para pesquisa de lacerações.

 Exploração manual do utero para diagnóstico de possível ruptura

uterina e remoção de restos placentários.

 Se persistir cirurgia de B-Lynch

 Histerectomia, se hemorragia persistir.

A práctica de tamponamento do utero muitas vezes é ineficaz.

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Restos placentários

 Interferem com a contracção uterina necessária para a hemostase

- (Os seios venosos no local de implantação placentar
permanecem abertos dando sangramento.

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  Tardia (1-2d)= amolecimento do tecido placentario necrotico

 Hemorragia Prolongada (1-2smnas) = polipo placentario com

vascularizacao estabelicida (fragil).

Diagnóstico:

Examinar a placenta- ausência de um segmento da superficie materna

sugere a retenção de cotiledones. A presenga de membranas rasgadas
com vasos velamentosos indica a retenção de um lobo acessório.

A hemorragia 1-2 dias após o parto sugere restos placentários com

necrose,1-2 semanas_após o parto sugere pólipo. O utero está sub-
involuido.

Conduta:

Aspiração

Inversão uterina

 O útero inverte-se durante a dequitadura;

 O Fundo do útero pode aparecer na vagina ou na vulva ou

prolapsar para fora desta.

Incidência:

Situação rara: 1 em cada 2000-2500 partos.

Classificação:

1º grau: incompleta Þ vagina.

2º grau: completa Þ vulva.

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3º grau: prolapso do útero.

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Causas:
 Aplicação de força excessiva pelo assistente ao parto durante a
dequitadura por:
 Pressão no fundo do útero;
 Tracção do cordão umbilical.
 Tracção excessiva no fundo uterino
 Cordão umbilical curto e
 Placenta acreta.

Rotura uterina

 É uma das complicações mais graves da gestação;

 Relacionada à assistência ao parto;

 Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio na

gestação ou no trabalho de parto (TP).
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  Solução de continuidade do tecido muscular uterino que pode
abranger total ou parcialmente a espessura uterina.
Causas:
 Extensão da laceração cervical;
 Trabalho de parto arrastado (ICP e ap. viciosa);
 Administacção incorrecta de oxitocina;
 Cesareanas anteriores ou outras cirurgias no miométrio;
 Multiparidade / Polihidrâmnios;
 Traumatismo externo;
 Versão externa.
Ocorrência:
 Rotura na cicatriz do seguemento;
 Rotura na cicatriz de uma cesariana clássica;
 Rotura expontânea.
Classificação:
 Rotura Uterina Parcial:
 Preserva a serosa;
 Associa-se a deiscência de cicatriz uterina;
 Assintomática.
 Rotura Uterina Total:
Espontânea ou traumática

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Sinais de eminência de rotura uterina
• contracções excessivamente dolorosas, taqui e hiperssistolia.
• -palidez, sudorese e agitação,
• -distensão segmentar sinal de Bandl- anel fibromuscular
transversal no segmento inferior-( utero em oito) - e
• sinal de Frommel- ligamentos redondos retesados,
hipercontraidos e desviados para frente).

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 Lacerações do períneo
 Segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce;
 Deve-se suspeitar sempre que o sangramento for persistente que
não cessa com as contrações uterinas;
 Os locais mais susceptíveis são: vagina, períneo e colo do útero

Classificação
 No períneo as lacerações classificam em 4 graus:
 1°grau = envolve a furcula, pele, mucosa vaginal.
 2°grau = pele, mucosa e estende-se até musculos
perineais
 3°grau = estende-se até esfíncter anal
 4°grau = atinge a mucosa rectal

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Na vagina podem ser altas (2/3 superiores) ou baixas (1/3 inferior).
No colo podem ser extensas ou menores.

Causas:
 Parto precipitado
 Episiotomia extensa;
 Feto Macrossômico;
 Manobras de Kristeller intempestiva e/ou inadequada;
 Parto pélvico operatório (fórcipes).
 Extracção por ventosa ou fórcepes particularmente quando
o colo não está dilatado completamente;
 Dilatação manual do colo

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Diagnóstico: Manobra Kristeller
Hemorragia com útero bem contraído e duro, hemorragia do tracto
genital.
Conduta:
 Revisão sistemática do canal de parto, hemostasia
imediata e correção das lacerações;
 Encerrar as lacerações vaginais e cervicais (de cima para
baixo) com fio crómico.

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 Sutura do colo uterino

Hematomas puerperais
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Asoluções de continuidade produzidas pela passagem do feto, sem
protecção do períneo.
AEm algumas situações o sangue pode não exteriorizar - hematomas;

Tipos de Hematoma
 Vaginais;
 Vulvar;
 Vulvovaginais;
 Retroperitoniais

Mais comuns: vulvoperineais, vaginais pós-episiotomia e retroperitoniais

Diagnóstico:
 Clínico;
 Tumoração de crescimento rápido, não redutível, de coloração
azul ou violácea, dolorosa;
 Dor, rubor, edema e sangramento ou colecção de sangue.
 Se houver infecção = febre.

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  Tratamento:
 Pouco volumoso: conduta expectante;
 Volumosos: abertura seguido da hemostasia do vaso sangrento,
colocação de dreno e curativo compressivo;
 Grandes Hematomas Intracavitários: laparotomia e laqueação dos
vasos.
Coagulopatia de Consumo
 Também pode se chamar de coagulopatia de consumo,
Coagulacao intravascular disseminada, Hipofibrinogemia,
Sindrome de desfibrinacao.
 É a diminuição da capacidade de coagulação sanguínea.
 Há Consumo de plaquetas e factores de coagulação
Causas:
 Descolamento precoce da placenta;
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  Morte fetal (retencao prolongada)
 Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
 Infecções intra-uterinas
 Embolia de líquido amniótico.
 Transfusões massivas
 Aborto induzido por meios salinos
 Tto anticoagulante.
Quadro clinico - Anamnese
 Hemorragia
 Vaginal
 Importante- atonia, rotura, laceração alta do canal.
 Ligeira – atonia, miomas.
 Contínua (antes,durante e pós) – rotura
(choque rápido+dor intensa constante hipogastro #TP)
 Tardia – 1-2d =necrose de restos;
1-2smns = pólipo placentar.
 Generalizada – coagulopatia (útero, ferida cirúrgica)
 Transabdominal
 Hemoperitoneu = Blumberg+ - rotura uterina.
Quadro clinico - exame objectivo
 Abdomen

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  Mole indolor depressível- causas extra
genitais(coagulopatias), laceração do canal
 Tenso, doloroso - rotura (punção/lavagem peritoneal +)
 Útero
 Grande, mole, sem tónus – Atonia
 Subinvoluído – Restos placentários
 Contraído/ duro- Rotura (sinal de bandl),
lacerações,coagulopatia
 Irregular (a palpação)- miomas
 Ausente – 3º grau de inversão uterina.
Quadro clínico - pós-parto
 Canal de Parto
 Marquesa com perneiras= posição ginecológica
 1 assistente = pressão no fundo do colo
 Exame da placenta
 Ausência de cotiledones, membranas rasgadas = restos+
 Revisão uterina
 Manual – hemorragia,rotura,restos/placenta acreta
 Cureta – restos, irregularidades(miomas)
Diagnóstico:
Clínico
• Teste de coágulo

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 • Estudo dos factores de coagulação.
Conduta:èRestabelecimento da volémia com cristalóides
è Transfusão imediata de sangue fresco
è A intervenção cirúrgica está contra-indicada
è Administrar vitamina K para aumentar a produção dos factores de
coagulação

Complicações do choque
Cerebral
 S. Sheehan = necrose lobo anterior da hipófise
 Morte cerebral
Renal
 Insuficiência renal aguda (diurese<30ml/min)=NTA
Cardiovascular
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  Hipotensão severa
 Paragem cardíaca
 Coagulopatia dilucional
MORTE

Bases de tratamento
 Parar o sangramento ( Identificar a tratar e causa ):
 Útero
 Qualquer outro sítio doTracto genital
 Coagulopatias
 Reposição do volume sanguíneo
Conduta
 Avaliar sinais vitais, mucosas, consciência, tonus uterino
 Estimar as perdas/ Posição de Trenderlemburg
DOENTE EM SHOCK
 A – Manter vias aéreas permeáveis
 B - O2 – 4-6l/min
 C - - Cateterizar veia: Colher sangue para Hemograma/ Bioq./ Test
de compatibilidade/ Grupo sanguíneo
 Uma veia para: L.Ringer 1000ml + Oxitocina 40U 40gotas/min
 Outra veia: Expansor plasmático >> Hemacel, Dextrano 40,
Plasmacel, Sangue

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 Esvaziar a bexiga ( algaliar )/ Aquecer e sossegar o doente
DOENTE ESTÁVEL:
1. Palpação abdominal ( Útero tónico e atónico )
2. Exame do Canal de Parto
3. Revisão Uterina

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Prevenção
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  História Clínica Pregressa ( HPP anterior, gravidez gemelar, grupo
sanguíneo)
 Tratar a anemia durante a gravidez
 MATEP ( Manejo Activo do Terceiro Estadio do Parto )
 Uterotónicos
 Oxitocina ( Infusao continua )
 Misoprostol ( Cytotec )
 Carboprost U ( Asma/ Coracao/ Rim/ Figado )
 Metergine U ( Hipertensao arterial, Doença Cardíaca )
Gestão da HPP
 Trata-se de uma complicação que comporta risco de vida - que
deve ser gerida pronta e eficazmente.
 Deve-se obter toda a ajuda que se puder.
 A prevenção é a melhor gestão.

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Manejo Activo do Terceiro Período do Trabalho de Parto (MATPTP)
 Provou-se que o MATPTP reduz a incidência da hemorragia pós-
parto, reduz a quantidade de perda de sangue e reduz o uso da
transfusão
 Deve-se oferecer o MATPTP a todas as mulheres que estejam a
ter o parto
 Todo o/a assistente de parto deve possuir os conhecimentos e
habilidades para realizar o MATPTP
Prevenção: Deve-se Estar Preparado
TODAS as mulheres correm risco de HPP!
As mulheres que têm mais predisposição para ter HPP são aquelas que
apresentam:
 Útero sobre-distendido (gémeos, bebé grande,
polihidrâmnios)
 Trabalho de parto prolongado
 Pre-eclâmpsia grave/eclâmpsia
 Morte Fetal intra-uterina
 Hiperestimulação uterina
 Anemia (enfraquece)

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