Ginecologia

GINECOLOGIA Prof.
Carlos Eduardo Martins | Climatério e Terapia Hormonal 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CARLOS
EDUARDO MARTINS
Caro colega,
Meu nome é Carlos Eduardo e, atualmente, sou um dos
professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje
estar do outro lado, não se engane, também já estive em seu
lugar, nesse momento de tanta ansiedade e indefinição.
Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e
Obstetrícia ao final do meu sexto ano de graduação. Lembro-me
de como era difícil organizar os estudos sem um cronograma e
sem um material focado nas provas. Era obrigado a recorrer a
resumos de colegas e aos livros médicos, que muitas vezes não
eram muito práticos. Apesar da dificuldade, fui aprovado na
Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas da
FMUSP. Atualmente, sou Médico Preceptor da Clínica Obstétrica
do HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização
didática dos estágios de internato do quinto e do sexto anos
médicos e também das atividades acadêmicas dos residentes do
programa de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição.
Através de minha experiência pessoal e profissional,
associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados
na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material
focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa
preparação. Uma boa base teórica mesclada com exercícios que
sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite
este material desenvolvido com muito cuidado pela nossa equipe
de professores. Seu empenho associado às ferramentas que
estamos disponibilizando será o caminho mais seguro rumo à tão
sonhada vaga de Residência.
Um grande abraço e bons estudos!
@dr.carlosmartins
/estrategiamed Estratégia Med Estratégia

MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
GINECOLOGIA Climatério e Terapia Hormonal Estratégia
MED
SUMÁRIO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 5
METODOLOGIA DO CURSO 5
1.0 INTRODUÇÃO 7
2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 8
3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS 9
3 .1 HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA 11
3 .2 ENDOMÉTRIO 16
3 .3 FERTILIDADE 17
3 .4 SINTOMAS VASOMOTORES 20
3 .5 CARDIOVASCULARES 20
3 .6 DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS 20
3 .7 UROGENITAIS E SEXUAIS 21
3 .8 ÓSSEAS 22
3.8.1 METABOLISMO ÓSSEO NO CLIMATÉRIO 22
4.0 DIAGNÓSTICO 26
5.0 TERAPIA HORMONAL 27
5 .1 INDICAÇÕES 27
5 .2 BENEFÍCIOS 28
5 .3 RISCOS 30
5 .4 CONTRAINDICAÇÕES 33
5 .5 REGIMES TERAPÊUTICOS 34
5.5.1 TEMPO DE USO 34
5.5.2 ESTROGÊNIOS 35
5.5.3 PROGESTAGÊNIOS 36
5.5.4 TIBOLONA 37
Prof. Carlos Eduardo Martins| Curso Extensivo | Fevereiro 2021 3

MED
6.0 TRATAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS 38

7.0 RESUMO 40
8.0 LISTA DE QUESTÕES 41
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 43

MED
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A equipe do Estratégia MED tem a missão de ajudá-lo e acompanhá-lo em sua jornada rumo à sonhada vaga de Residência Médica.
Este material faz parte do Curso de Ginecologia e conta com teoria e exercícios resolvidos e comentados.
Existem atualmente no Brasil 337 Faculdades de Medicina, estando nosso País em segundo lugar no ranking mundial em número de
Escolas Médicas. Temos um grande déficit de vagas de Residência Médica ofertadas para os egressos dessas Universidades. Ou seja, é notório
que o desafio de ser aprovado em um concurso de Residência Médica será cada vez maior.
A finalidade deste curso é oferecer conteúdo teórico e sobretudo assertivo para seus estudos, contribuindo para que você atinja seu
objetivo de ser aprovado em um programa de Residência Médica.
O conhecimento médico cresce de maneira exponencial, existindo inúmeros tratados para cada especialidade, atualizados através de
artigos científicos publicados em periódicos. O recém-formado tem a necessidade de tornar seus estudos mais objetivos, concentrando-se e
focando-se nas informações realmente importantes e frequentes nas provas de Residência Médica. Este material segue essa lógica.
METODOLOGIA DO CURSO
Para cumprirmos nossa missão de prepará-lo para os concursos de Residência Médica e entregar um material completo, esse curso de
Ginecologia seguirá a seguinte metodologia, em que:
Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;
Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

comentadas alternativa por alternativa;
Demonstraremos o posicionamento da BANCA;
E realizaremos SIMULADOS;
Assim sendo, você terá um curso que contemplará o que o candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria (com as mais
recentes atualizações científicas), muitas questões resolvidas e alguns simulados para testar seu progresso. Tudo isso da maneira mais prática
possível, através de textos escritos e videoaulas.

MED
Através de uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o País dos últimos cinco anos, fizemos um
levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráfico abaixo mostra a frequência com que estes temas aparecem nas provas:
PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA
PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/ LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS
CÂNCER DE MAMA
MIOMATOSE UTERINA
HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS
INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
CÂNCER DE COLO UTERINO
INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA
CICLO MENSTRUAL
ÚLCERAS GENITAIS
DISTOPIAS GENITAIS
DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA
ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO
ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA
ADENOMIOSE
PÓLIPOS ENDOMETRIAS
DOR PÉLVICA
DISMENORREIA
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAIS
SEXUALIDADE
0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
O climatério, também chamado de transição menopausal, é uma fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo da
mulher, sendo um evento fisiológico inevitável, configurando-se como um assunto de grande relevância para o médico generalista. Por esse
motivo, as bancas de Residência de todo o País exploram, de maneira extensiva, esse tema. Através de uma análise ampla das questões de
provas de Residência Médica de todo o País, com a avaliação e resolução de milhares de questões, encontramos que esse tema corresponde
a quase 7% de todas as questões avaliadas. É de fundamental importância que você tenha conhecimento sobre a relevância de cada tema nas
provas, a fim de focar e otimizar seus estudos. Abaixo segue um gráfico com os dez temas mais frequentes em provas de Ginecologia:
TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA
PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO/

LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDÁRIA
VULVOVAGINITES
CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
CERVICITES E DOENÇAS INFLAMATÓRIA PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%
Além disso, o fato de o climatério ser um período de importantes transformações endócrinas, biológicas e clínicas, que impactam
consideravelmente na qualidade de vida das mulheres, faz com que as bancas exijam que os alunos saibam identificar as principais
sintomatologias desse período, a fim de realizar o diagnóstico e implementar uma terapêutica adequada.
Esse é outro ponto relevante que traremos para você mais adiante. O tratamento dos sintomas climatéricos é algo bastante polêmico
e que mudou radicalmente com a evolução da pesquisa científica nos últimos anos, sendo tema bastante “quente” nas provas de Residência.
A terapia hormonal (TH), antes chamada de terapia de reposição hormonal (TRH), é uma das modalidades terapêuticas no climatério.
Atualmente, tem indicações e contraindicações bem estabelecidas, sendo tema bastante frequente nas provas.
Fique ligado, ao longo do livro digital traremos tudo o que você precisa saber sobre climatério e terapia hormonal
para “arrasar” em todas as provas de Residência que prestar!

MED
CAPÍTULO
2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES

O termo “climatério” refere-se ao final do período reprodutivo feminino. A nomenclatura mais aceita atualmente é “transição
menopáusica ou menopausal” e refere-se a um período de modificações endocrinológicas e clínicas que levam as mulheres de uma fase de
períodos menstruais cíclicos e regulares até a parada completa da menstruação. Esse período é marcado pela irregularidade menstrual e, em
média, dura entre quatro e sete anos. A idade média da ocorrência da menopausa está entre os 46 e os 52 anos ao redor do mundo.
As provas de Residência gostam de explorar alguns termos que geram confusão na cabeça do aluno e por isso vamos defini-los neste
momento para evitar qualquer dúvida adiante:
CONCEITOS (de acordo com a FEBRASGO)

1. Menopausa: refere-se à data da última menstruação de uma mulher por falência ovariana. Esse
diagnóstico é retrospectivo, podendo apenas ser confirmado após um ano da cessação da menstruação.
2. Insuficiência ovariana prematura: refere-se à cessação da menstruação antes dos 40 anos, associada
ao aumento dos níveis de FSH (esse tema será abordado em outro livro digital).
3. Climatério: é a fase de transição entre o período reprodutivo (menacme) e não reprodutivo da mulher
(senilidade), caracterizado por uma série de modificações endócrina, biológicas e clínicas, englobando
parte do menacme até a menopausa.
4. Perimenopausa: é o intervalo entre o início dos sintomas de irregularidade menstrual até o final do
primeiro ano após a menopausa.
OBS: fique atento, pois muitas questões acabam usando esses diferentes termos como sinônimos.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SERGIPE) - 2016) O que você entende por climatério:
A) Falta de Menstruação a partir de 40 anos de idade.

B) Fogachos intensos na mulher de 50 anos de idade.
C) Fase fisiológica entre a menacme e senilidade.
D) Período da mulher entre 40 aos 55 anos de idade.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, porque o climatério é a transição entre o período reprodutivo (menacme) e o período não reprodutivo da vida
da mulher. A falta de menstruação é chamada de menopausa e seu diagnóstico é feito somente após um ano sem menstruar.
Incorreta a alternativa B, porque os fogachos intensos são os sintomas do climatério e não sua definição.
Correta a alternativa “C” O climatério é a fase fisiológica de transição entre o menacme e a senilidade.
Incorreta a alternativa D, porque o climatério pode ocorrer em outra faixa etária. A definição de climatério não depende da idade da
paciente.

MED
CAPÍTULO
3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS

É importante termos em mente que existem diferentes momentos desse período de transição da mulher. Em cada uma dessas fases
ocorrem diferentes manifestações clínicas, alterações menstruais e hormonais. Em 2001, foi desenvolvida uma diretriz chamada de Stages
of Reproductive Aging Workshop com o intuito de criar uma normatização e padronizar as nomenclaturas. O grupo divide a fase reprodutiva
e pós-reprodutiva em estágios com características particulares. As provas de Residência não costumam exigir o conhecimento sobre essa
classificação, porém, através dela, fica mais fácil compreender o que ocorre com o organismo feminino em cada fase reprodutiva.
Segundo a classificação, o ponto “0” representa a última menstruação e é a base para os demais estágios. Assim, no período reprodutivo,
os estágios variam de -5 a -3. A partir do estágio -2, ocorre a transição menopausal, com ciclos menstruais intermitentes. No -1, ausência de
menstruação por mais de 60 dias. A pós-menopausa inicia-se no +1 e é termina no estágio +2, que vai até o fim da vida da mulher.
Abaixo segue a classificação:
MENARCA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (0)
ESTÁGIOS -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c 2
Reprodutivo Transição menopausal Pós-menopausa
TERMINOLOGIA Inicial Pico Final Inicial Final Inicial Final
Perimenopausa
Até o fim
DURAÇÃO Variável Variável 1-3 anos 2 anos (1+1) 3-6 anos
da vida
CRITÉRIOS PRINCIPAIS
Variações
CICLO Variável a sutis no Amenorreia
Regular Regular Duração variável
MENSTRUAL regular fluxo e > 60 dias
duração
CRITÉRIOS DE APOIO
FSH Baixo Variável Levemente elevados > 25 UI/L Elevado Estabilizado

AMH¹ Baixo Baixo Baixo Baixo Muito baixo
INIBINA B Baixo Baixo Baixo Baixo Muito baixo
CFA² Baixa Baixa Baixa Baixa Muito baixa Muito baixa
CARACTERÍSTICAS DESCRITVAS
Sintomas
Sintomas
vasomotores Sintomas
SINTOMAS vasomotores
muito urogenitais
prováveis
prováveis
AMH¹: hormônios antimulleriano

CFA²: contagem de folículos antrais

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - HOB - DF 2020) Mulher com pelo menos 2 ciclos menstruais aumentado, podendo ficar em
amenorreia por 60 dias ou mais, segundo o consenso STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) encontra-se na chamada:
A) perimenopausal precoce.
B) perimenopausal tardio.
C) menopausal precoce.
D) menopausal tardio.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois o período perimenopausal precoce é caracterizado por ciclos variáveis, mas não com amenorreia por mais
de 60 dias
pois o período de transição menopausal ou perimenopausal tardio caracteriza-se por amenorreia por mais
Correta a alternativa “B”
de 60 dias, FSH elevado e por início de sintomas vasomotores.
Incorreta a alternativa C, pois o período menopausal precoce caracteriza-se por ausência de menstruação, FSH elevado e sintomas
vasomotores muito prováveis.
Incorreta a alternativa D, pois o período menopausal tardio caracteriza-se por ausência de menstruação, FSH estável e presença de
sintomas urogenitais.

MED
3.1 HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA
A fisiologia reprodutiva da mulher durante seu período reprodutivo depende de um perfeito funcionamento do chamado eixo
hipotálamo-hipófise-ovário (vide imagem abaixo):
No período da transição menopáusica, há uma alteração da produção hormonal ovariana e do funcionamento do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário devido à diminuição importante do número de folículos ovarianos. Por essa depleção folicular, ocorre uma diminuição da
produção de inibina B (produzida pelas células da granulosa dos ovários), o que, por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise,
aumentando os níveis de FSH. Nesse período há um aumento da resposta folicular ovariana pela ação da gonadotrofina, inclusive com
aumento dos níveis estrogênicos e com aceleração da depleção dos folículos ovarianos. O fluxograma abaixo resume esse processo que
ocorre no período inicial do climatério:

MED
Depleção folicular
acelerada
Depleção Redução de Aumento

folicular inibina B do FSH
Manutenção do
estradiol
Esse processo de atresia folicular acompanha a mulher durante toda sua vida. Ao final da 20ª semana de vida intrauterina, a população
de folículos atinge seu maior valor. Cerca de 75% dessas células degeneram-se ainda na vida fetal. Desses folículos remanescentes, apenas
cerca de 400.000 chegarão à puberdade. Ao final da fase reprodutiva, esse processo intensifica-se, dando origem às alterações climatéricas,
até que haja seu esgotamento no período pós-menopausa. A figura abaixo ilustra esse processo:

MED
O hormônio antimülleriano (AMH), muito empregado para avaliação de reserva ovariana nos
casos de infertilidade, é produzido exclusivamente pelos folículos ovarianos. Com a depleção
folicular acentuada no climatério, os níveis desse hormônio tendem a cair significativamente.
Poucas questões de Residência abordam as alterações desse hormônio no climatério.
Enquanto houver uma certa quantidade de folículos, os níveis de estradiol são mantidos e a ovulação também. Em determinado
momento, a reserva folicular torna-se tão baixa que não é possível haver produção de estradiol suficiente para a ocorrência do pico de LH e,
consequentemente, da ovulação. Os ciclos tornam-se anovulatórios e a concentração de progesterona reduz-se drasticamente. O fluxograma
abaixo resume o que ocorre no climatério tardio até a menopausa:
Reserva folicular Redução da produção Ausência de pico

Anovulação
muito baixa de estradiol de LH
No período pós-menopausa, há uma elevação importante das gonadotrofinas produzidas pela hipófise (FSH e LH) com o intuito de
estimular a produção estrogênica pelos ovários em falência. Vale ressaltar que os níveis hormonais não apresentam variações suficientemente
distintas para serem utilizados como critérios diagnósticos para o climatério.
A falência ovariana no período pós-menopausa não faz com que a mulher seja completamente desprovida de estrogênio. Por meio da
conversão periférica da androstenediona (androgênio) em estrona, pela ação da aromatase no tecido adiposo, há produção estrogênica. O
estradiol também é produzido em diminutas concentrações pela conversão da estrona.
Em relação à produção de androgênios, há uma redução significativa da produção desses hormônios pela glândula suprarrenal. Os
níveis de SDHEA (sulfato de desidroepiandrosterona), androstenediona e pregnenolona apresentam-se reduzidos após a menopausa. Existe,
ainda, uma pequena produção androgênica pelos ovários, pois com a diminuição da massa folicular, há um aumento do estroma ovariano,
que produz esses hormônios.
A produção de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) também decresce na menopausa, ocasionando um aumento da fração
livre de estrogênio e de testosterona. Lembrando que apenas a fração hormonal que circula livre da ligação com proteína é que apresenta
atividade biológica. As figuras abaixo representam a origem da produção androgênica no período reprodutivo e as vias de produção de
estradiol na mulher:

MED

MED
A questão abaixo aborda diversos aspectos da produção hormonal durante o climatério e após a menopausa:
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - 2017) O termo menopausa se refere a um ponto no tempo, um ano após a cessação da
menstruação, antes disso, há um período de transição menopáusica em que ocorrem as alterações hormonais. Sobre a menopausa, assinale
a alteração CORRETA.
A) A secreção de inibina ovariana começa a diminuir, marcando o início das alterações hormonais
B) O hormônio antimulleriano mantém-se relativamente estável
C) O estrogênio vai diminuindo homogeneamente e gradativamente durante o período peri menopáusico
D) Os níveis de Sulfato Deidroepiandrosterona (SDHEA) são regulados principalmente pelo evento da menopausa
Comentários:
pois o período de transição menopáusica inicia-se próximo à quinta década de vida e caracteriza-se,
Correta a alternativa “A”
inicialmente, por uma diminuição importante do número de folículos ovarianos, levando a uma diminuição
da produção de inibina B (produzida pelas células da granulosa dos ovários), que, por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a
hipófise, aumentando os níveis de FSH. Nesse período há um aumento da resposta folicular ovariana pela ação da gonadotrofina, inclusive
com aumento dos níveis estrogênicos e com aceleração da depleção dos folículos ovarianos.
Incorreta a alternativa B, pois o hormônio antimülleriano é produzido pelos folículos ovarianos que se tornam escassos no climatério.
Incorreta a alternativa C, pois não há uma queda gradativa, há uma flutuação do estrogênio até a falência ovariana completa.
Incorreta a alternativa D, pois o SDHEA reduz-se durante o climatério.
A questão a seguir da AMRIGS aborda a produção hormonal feminina no período pós-menopausa.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2016) Qual o principal estrogênio circulante na pós-menopausa?
A) Estrona proveniente da aromatização periférica.

B) Estriol de origem hepática.
C) Estradiol de origem ovariana.
D) Estrona de origem ovariana.
E) Estradiol proveniente da aromatização periférica.
COMENTÁRIOS:
pois a maior parte do estrogênio produzido após a menopausa é proveniente de aromatização periférica
Correta a alternativa “A”
de androstenediona. O estrogênio produzido é a estrona. A conversão periférica da androstenediona é
diretamente proporcional ao peso corporal.

MED
Incorreta a alternativa B, pois o estriol é um dos estrogênios endógenos, produzido no fígado pela degradação de estrona e estradiol. Ele
não tem papel ativo no menacme e na menopausa. Seus níveis tornam-se detectáveis e relevantes apenas na gestação
Incorreta a alternativa C, pois o estradiol produzido pelos ovários é praticamente inexistente no pós-menopausa devido à falência ovariana.
Incorreta a alternativa D, pois a estrona no pós-menopausa é produzida majoritariamente nos tecidos adiposos periféricos.
Incorreta a alternativa E, pois o estradiol é produzido pelos ovários e encontra-se reduzido ou inexistente na fase pós-menopausa.
Várias influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem adiantar a senescência ovariana. O tabagismo
antecipa a menopausa, em média, em dois anos. Além disso, a quimioterapia e a radioterapia também podem
resultar em menopausa em idades mais precoces.
3 .2 ENDOMÉTRIO
O comportamento endometrial está diretamente associado sangramento anormal na perimenopausa devem ser investigadas
aos níveis de estrogênio circulantes, dependendo da fase da devido ao risco de câncer de endométrio. O exame de escolha para
transição menopáusica. Na fase inicial, com o aumento dos níveis de avaliação inicial do quadro é a ultrassonografia transvaginal, pois
FSH e de estrogênio, predominam efeitos proliferativos; pode haver a medida da espessura endometrial tem uma boa correlação com
encurtamento dos ciclos, com sangramento uterino aumentado. o risco de neoplasia. Na pós-menopausa, estudos demonstram
Com o passar do tempo, os ciclos vão tornando-se cada vez mais que um sangramento com uma espessura endometrial inferior a
anovulatórios, com intervalos cada vez maiores entre si, até chegar 5 mm apresenta um risco de neoplasia inferior à 0,07%. Em alguns
à amenorreia. Com a menopausa, o endométrio torna-se atrófico consensos, o corte para investigação endometrial é de 4 mm.
por ausência da ação estrogênica. Não existe um valor de corte para investigação endometrial em
Essas alterações locais estão diretamente ligadas a alterações pacientes na perimenopausa, sendo extrapolado o valor da pós-
menstruais. O sangramento uterino anormal (SUA) é observado em menopausa. Nos casos em que há um espessamento endometrial,
mais de 50 % das mulheres nessa fase da vida. No período em que a investigação histopatológica é fundamental. A análise do
os ciclos passam a ser anovulatórios, predomina a irregularidade endométrio nesse período apresenta padrão proliferativo, típico de
menstrual. Devido à ocorrência de ciclos anovulatórios, uma um estado de ação estrogênica sem oposição de progesterona.
estratégia adequada para a regularização dos sangramentos é o A investigação dos sangramentos no menacme e no período
uso de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual, a fim de pós-menopausa será abordada com mais detalhes nos livros
mimetizar os ciclos fisiológicos. Lembrando que o tratamento só digitais sobre sangramento uterino anormal e sobre hiperplasia
deve ser instituído se não houver contraindicações. endometrial e câncer de endométrio.
O câncer endometrial é uma possibilidade em mulheres com
SUA na transição menopáusica. A incidência é de aproximadamente
Sangramento irregular ou aumentado no climatério
0,1% nessa fase. No período pós-menopausa, o estrogênio sem
= causa ovulatória
oposição tem origem na conversão periférica de androgênios em
estrogênios, conforme já foi explicado acima. As pacientes de maior Sangramento pós-menopausa ou anormal no
risco para câncer de endométrio nessa fase são as pacientes obesas, climatério = investigação com USG + histeroscopia
pois a conversão ocorre no tecido adiposo. (se necessário)
As pacientes com sangramento pós-menopausa ou com

MED
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Santa Catarina - 2019) Uma mulher de 49 anos procura atendimento referindo hipermenorreia há 1 ano. Refere
ciclos menstruais de 50 a 60 dias. Sem outras queixas. Realizou ultrassonografia transvaginal que demonstrou um útero com volume de 80
cm³, com superfície irregular e 3 nódulos hipoecogênicos subserosos, o maior deles medindo 1,5 cm × 1,1 cm nos seus maiores eixos, e
endométrio com 0,6 cm de espessura. A causa mais provável da hipermenorreia é:
A) Adenomiose.
B) Miomatose uterina.
C) Hiperplasia endometrial.
D) Adenocarcinoma endometrial.
E) Sangramento uterino disfuncional.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a adenomiose caracteriza-se por aumento de sangramento, associado a dor pélvica e dismenorreia. Além
disso, o volume uterino costuma estar aumentado globalmente ao exame físico e à ultrassonografia.
Incorreta a alternativa B, pois, apesar de a paciente apresentar miomas no exame ultrassonográfico, os miomas subserosos não estão
relacionados ao sangramento uterino anormal, posto que não comprometem a contratilidade das artérias uterinas para o controle do
sangramento menstrual.
Incorreta a alternativa C, pois a hiperplasia endometrial manifesta-se com sangramento uterino anormal, sobretudo nas pacientes com
fatores de risco para hiperestrogenismo. No exame ultrassonográfico, apresenta-se como um espessamento endometrial homogêneo ou
heterogêneo e com áreas císticas difusamente distribuídas. Nesse caso, a descrição do endométrio fala contra a hipótese.
Incorreta a alternativa D, pois o adenocarcinoma endometrial é uma das causas mais raras de sangramento uterino anormal; mesmo
nas pacientes na transição menopausal ou pós-menopausa, não é a principal hipótese diagnóstica. Isso não quer dizer que não deva
ser investigado. Todo sangramento pós-menopausal deve ser investigado para excluir esse diagnóstico. Além disso, à ultrassonografia,
apresenta-se como a hiperplasia endometrial. Em casos mais avançados, podem ser vistos sinais de invasão miometrial.
uma vez que as causas orgânicas de sangramento tenham sido descartadas, o termo “sangramento
Correta a alternativa “E”
uterino disfuncional” (SUD) passa a ser empregado. Até metade das mulheres com sangramento anormal
apresenta SUD. De 80% a 90% dos sangramentos disfuncionais estão associados à anovulação, como na transição menopáusica. Dessa
forma, os episódios de sangramento são irregulares, podendo apresentar semanas de amenorreia intercaladas com sangramento intenso
e prolongado. No caso da paciente em questão, não há causas estruturais que expliquem o sangramento e a faixa etária é compatível com
esse quadro. Na perimenopausa, o sangramento uterino anormal é responsável por 70% das consultas médicas ginecológicas.
3 .3 FERTILIDADE
Deve-se atentar para a necessidade de anticoncepção nas mulheres na transição menopáusica, pois gestações nessa faixa etária estão
associadas a importantes complicações obstétricas e malformações fetais. Devido à presença de comorbidades e de fatores de risco, a escolha
do método deve ser realizada de forma criteriosa. Preconiza-se manter anticoncepção até os 55 anos de idade. Apesar de ser considerado
categoria 2 para mulheres acima de 45 anos, os anticoncepcionais orais combinados não são a escolha mais recomendada pelo risco de

MED
doença cardíaca coronariana e cerebrovascular nessa faixa etária, uma vez que outras comorbidades estão associadas. As ilustrações abaixo
resumem as condutas quanto à anticoncepção:
ANTICONCEPÇÃO NO CLIMATÉRIO
ETN: etonogestrel.

MED
E2: estradiol.
VE2: valerato de estradiol.
EE: etinilestradiol.
COC: contraceptivo oral combinado.
A abordagem da anticoncepção no climatério pode ser exemplificada pela questão abaixo:
CAI NA PROVA
(Santa Casa de São Paulo - 2018) Uma paciente de 45 anos de idade procurou o serviço de ginecologia endócrina para orientação sobre
contracepção. Ela refere que, há seis meses, iniciou, no período noturno, quadro de ondas de calor que não alteram sua qualidade de vida.
Além disso, é hipertensa compensada em uso de captopril e nega outras doenças, G2PN2A0 e antecedentes familiares dignos de nota. Com
base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser realizada:
A) Não há necessidade de contracepção, uma vez que a paciente se encontra na transição menopausal.
B) Devido ao quadro de ondas de calor, a melhor terapia em questão seria o uso de pílula contraceptiva combinada com baixa dosagem de
etinilestradiol.
C) O quadro hipertensivo da paciente acarreta o aumento do risco de trombose, sendo assim o uso de pílulas combinadas com valerato de
estradiol ou estradiol seria o ideal.
D) Antes da prescrição de qualquer método contraceptivo, é imperativa a dosagem do FSH.
E) Métodos com apenas progestógenos ou dispositivos intrauterinos seriam as melhores opções.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois, apesar de pequena, a chance de gravidez existe e, devido aos riscos implicados em uma gestação nessa
idade, a mulher deve utilizar algum método anticoncepcional até os 55 anos.
Incorreta a alternativa B, pois o tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores é o uso de terapia hormonal e não de pílula
anticoncepcional. Se estivéssemos pensando em reduzir o risco de trombose, pílulas com menor dose de etinilestradiol apresentam
menor risco associado. Além disso, em pacientes hipertensas o uso de pílulas combinadas é considerado classe 3 pela OMS.
Incorreta a alternativa C, pois o uso de anticoncepcionais combinados está associado a um aumento de risco de seis vezes para trombose.
Além disso, sabe-se que os estrogênios naturais, como o valerato de estradiol e o estradiol, promovem aumento da resistência à proteína
C ativada, levando a uma hipercoagulabilidade. Além disso, o etinilestradiol aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, elevando
a pressão arterial.
Incorreta a alternativa D, pois o diagnóstico do climatério é clínico, não necessitando de exames. Para a introdução de anticoncepção, não
é necessária a realização de nenhum exame.
pois os métodos com progestagênio via oral isolados são classe 1 e os injetáveis, classe 2; já o DIU, tanto
de cobre como de progestagênio, é classe 1, sendo a melhor opção nesse caso.

MED
3 .4 SINTOMAS VASOMOTORES
Os sintomas vasomotores atingem séricos de estrogênio leve a alterações em neurotransmissores

uma grande parcela das mulheres nessa ocasionando alterações no centro hipotalâmico de regulação de
fase e afetam, de maneira significativa, a temperatura, tornando-o mais sensível a pequenos aumentos da
qualidade de vida. Esses sintomas podem ser temperatura corporal.
descritos como fogachos, suores noturnos Estudos demonstram que os fogachos estão associados ao
ou ondas de calor. Os sintomas iniciam-se, sedentarismo, tabagismo, elevação do FSH e redução do estradiol,
em média, dois anos antes da menopausa. maior massa corporal e antecedente de transtornos psiquiátricos.
Oitenta e cinco por cento das mulheres As questões de Residência, em geral, utilizam os sintomas
mantém sintomas por um ano, 25% a 50% mantém por cinco anos vasomotores para caracterizar casos clínicos de pacientes
e menos de 15% por mais de 15 anos. no climatério. O tratamento para esses sintomas também é
O episódio de fogacho dura cerca de um a cinco minutos e a amplamente cobrado nas provas e será abordado mais adiante
maior parte das mulheres refere como uma onda de calor repentina, neste livro.
ascendente, mais frequente à noite, com início predominantemente
em tronco e disseminando-se para tórax, pescoço e face, que se FOGACHO:
generaliza e leva a sudorese e rubor. Há aumento de pressão arterial • dura de 1 a 5 minutos
e de frequência cardíaca e pode ser acompanhado de palpitações, • mais frequente à noite
ansiedade, irritabilidade e pânico. • predomina no tronco e dissemina para
A fisiopatologia dos sintomas não está bem estabelecida, mas tórax, face e membros
parece estar associada a alguma disfunção no centro de regulação • sudorese e rubor
de temperatura hipotalâmico. Acredita-se que a redução dos níveis
3 .5 CARDIOVASCULARES
O risco de doença cardiovascular (DCV) aumenta exponencialmente nas mulheres à medida que entram no período pós-menopausa
e que os níveis de estrogênio declinam. Mulheres na faixa dos 70 anos têm risco semelhante ao dos homens. O estudo de Framingham
demonstra incidência de duas a seis vezes maior de DCV em mulheres na pós-menopausa quando comparadas a mulheres no pré-menopausa,
na mesma faixa etária.
O estrogênio tem efeito importante no metabolismo lipídico e na cascata de coagulação. Os níveis de colesterol LDL e triglicérides
tendem a aumentar, enquanto o colesterol HDL diminui, levando a um perfil lipídico mais aterogênico. No processo de envelhecimento, há
aumento de fibrinogênio, do inibidor 1 do ativador do plasminogênio e do fator VII, levando a um estado de hipercoagulabilidade.
Em relação à pressão arterial, o estrogênio tem um efeito vasodilatador, estimulando a produção de óxido nítrico e promovendo o
relaxamento do músculo liso dos vasos.
3 .6 DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS
Com o hipoestrogenismo, há redução do teor de colágeno e da secreção das glândulas sebáceas, perda de elasticidade, redução do
suprimento sanguíneo e alterações epidérmicas levando à hiperpigmentação, surgimento de rugas e prurido.

MED
Em relação à piora da cognição, não há comprovação científica de correlação com a queda dos níveis estrogênicos. Apesar disso, há um
declínio acelerado das formas de cognição no período pós-menopausa.
Nesse período, há mudanças psicológicas na mulher, principalmente relacionadas aos distúrbios do humor, podendo apresentar maior
labilidade emocional e irritabilidade; também pode haver distúrbios do sono, acentuando essas mudanças de humor. A vida sexual da mulher
também pode ser afetada por esses fatores.
3 .7 UROGENITAIS E SEXUAIS
Há receptores de estrogênio e de progesterona na maior parte dos músculos e dos ligamentos pélvicos, além de vulva, vagina, uretra
e bexiga. O hipoestrogenismo pode levar à atrofia geniturinária, que promove uma série de sintomas, como disúria, urgência miccional e
ITU recorrente. A vagina perde água, colágeno e tecido adiposo, levando a uma fragilidade da parede e à perda do turgor e da rugosidade.
O pH torna-se mais alcalino, diminuindo a quantidade de lactobacilos e promovendo um ambiente favorável a infecções. A uretra perde sua
capacidade de criar um selo mucoso, predispondo a ocorrência de incontinência. O esquema abaixo demonstra o mecanismo de proteção
da vagina em relação a infecções:
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Limeira - 2016) Em relação com a menacme, a vagina na pós-menopausa apresenta:
A) Menor ph e mais enterococos.

B) Menor ph e mais hifas e esporos.
C) Maior ph e menos lactobacilos.
D) Maior ph e menos enterococos.

MED
COMENTÁRIOS:
Nas mulheres pós-menopáusicas, devido ao hipoestrogenismo, ocorre uma diminuição do glicogênio presente nas células epiteliais
vaginais, diminuindo a metabolização e consequente produção de ácido lático, levando a um aumento importante do pH vaginal. O pH mais
alcalino torna o ambiente menos hospitaleiro para os lactobacilos e mais suscetível a patógenos fecais e urogenitais.
Incorreta a alternativa A, pois na pós-menopausa há aumento do pH.
Incorreta a alternativa B, pois na pós-menopausa há aumento do pH.
pois nesse período há alcalinização vaginal e diminuição da população de lactobacilos, conforme foi
Correta a alternativa “C”
explicado na introdução dos comentários.
Incorreta a alternativa D, pois há proliferação de mais bactérias fecais, devido à diminuição de lactobacilos.
Não há dados definitivos que associem queda de níveis hormonais e diminuição de libido.. Estudos demonstram relação direta entre
o período pós-menopausa e a dispareunia. Cerca de 25% das pacientes nessa fase da vida queixam-se de dispareunia, sobretudo associada à
atrofia urogenital. A disfunção sexual afeta 47% das mulheres entre 41 e 60 anos e aumenta para 73% em maiores de 61 anos. As disfunções
têm fortes correlações com alterações urogenitais e podem estar associadas a outras comorbidades clínicas.
3 .8 ÓSSEAS
A osteoporose é uma doença que se caracteriza pela diminuição da densidade mineral óssea, levando à fragilidade e predispondo a
fraturas de baixo impacto. O metabolismo ósseo depende do correto funcionamento de diversos mecanismos. Quando o equilíbrio entre
formação e reabsorção óssea está alterado, pode haver aceleração do processo de perda óssea. No climatério, o hipoestrogenismo tem papel
fundamental nesse processo. As questões de Residência costumam abordar o impacto do climatério na ocorrência de osteoporose. Mais
adiante, explicaremos a fisiopatologia desse processo. A osteoporose será amplamente abordada em um livro digital específico. A ideia neste
livro é falar sobre a relação entre a osteoporose e o climatério.
3.8.1 METABOLISMO ÓSSEO NO CLIMATÉRIO
O esqueleto é formado por dois tipos de ossos: o osso cortical, que se localiza no esqueleto periférico, e o osso trabecular, que se
encontra no esqueleto axial e inclui coluna, pelve, quadril e fêmur proximal. O processo constante de remodelamento ósseo é realizado por
duas células: os osteoblastos e osteoclastos.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção óssea. O aumento da atividade osteoclástica na pós-menopausa está
associado à ativação da via de sinalização celular do receptor RANK (receptor de ativação do fator nuclear kappa B). O RANK-L (ligante
do receptor de ativação do fator nuclear kappa B), ao ligar-se ao receptor RANK na superfície do osteoclasto, promove sua ativação. Em
contrapartida, a osteoprotegerina, produzida pelos osteoblastos liga-se ao RANK-L, impedindo sua ação e, consequentemente, a ativação
do osteoclasto. Em mulheres saudáveis na pré-menopausa, o estrogênio limita a expressão do RANK-L e, consequentemente, a reabsorção

MED
óssea. A osteoprotegerina também atua promovendo o equilíbrio nesse processo de remodelamento. Nas mulheres pós-menopausa, o
hipoestrogenismo leva ao aumento da produção do ligante RANK. A osteoprotegerina não consegue superar os níveis de RANK-L, havendo
um desbalanço entre reabsorção e formação óssea, proporcionando um ambiente favorável ao desenvolvimento da osteoporose. A figura
abaixo esquematiza esse processo:
A massa óssea do quadril e da coluna acumula-se na fase final da adolescência, por esse motivo, os anos após a menarca são
especialmente importantes. Após esse pico, há um equilíbrio entre reabsorção e formação até os 35 anos. A partir de então, observa-se um
declínio lento da massa óssea de 0,4% ao ano. No período pós-menopausa, esse processo se intensifica para 2% a 5% nos primeiros 10 anos
e depois retorna para 1%.

MED
Além do aumento da atividade osteoclástica observado na pós-menopausa, outros fatores influenciam esse processo. A redução do
nível sérico de cálcio iônico estimula a secreção de paratormônio (PTH) que estimula a ação osteoclástica. O aumento dos níveis de PTH
induz a produção de vitamina D, que, por sua vez, promove aumento dos níveis séricos de cálcio por aumentos de absorção intestinal, de
reabsorção renal e de reabsorção óssea.
Nas mulheres pós-menopáusicas, o hipoestrogenismo leva a aumento da sensibilidade óssea ao PTH, ou seja, qualquer mínimo
aumento de PTH leva à retirada de cálcio dos ossos. Por esse motivo, a suplementação de cálcio e vitamina D são fundamentais na prevenção
da perda de massa óssea. Tais mecanismos de aumento do turnover de massa óssea são percebidos por aumento de cálcio sérico e na
excreção urinária e de fósforo plasmático.
O esquema abaixo resume a interação entre esses componentes para o metabolismo ósseo:
FISIOLOGIA ÓSSEA

MED
A abordagem da relação entre climatério e osteoporose pode ser vista na questão abaixo:
CAI NA PROVA
(Hospital das Clínicas de Goiás - 2016) É considerado um benefício adicional da TH, a redução:
A) do número de gravidez ectópica.

B) da atividade do osteoclasto.
C) do número de câncer de mama.
D) do número de câncer de colo uterino.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois a terapia hormonal não tem papel anticoncepcional e nem afeta os mecanismos reprodutivos da mulher.
Nessa fase da vida da mulher a chance de gravidez é muito baixa, porém ainda existente. Nos casos em que esse risco exista, devem ser
prescritos anticoncepcionais associados. Considera-se que após os 55 anos não exista possibilidade de gravidez e os anticoncepcionais
podem ser suspensos.
pois a TH tem um efeito reconhecido na prevenção da perda óssea associada ao climatério. O

hipoestrogenismo leva a uma perda do papel do estrogênio no equilíbrio do metabolismo ósseo presente
nas mulheres no menacme. O estrogênio atua principalmente na via do receptor RANK (receptor activator of nuclear factor kappa-B)
presente nos osteoblastos. O estrogênio diminui a síntese do RANK-l, um ligante que se une a esse receptor e promove a diferenciação
dos osteoblastos em osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea e levando à osteoporose. A terapia hormonal aumenta os níveis de
estrogênio circulante, promovendo um bloqueio sobre essa via de sinalização celular.
Incorreta a alternativa C, pois não há redução no risco de câncer de mama. Apesar de os estudos mais recentes demonstrarem que a
associação de TH com o aumento de câncer de mama é mínima, o maior estudo randomizado, o WHI (Women’s Health Initiative), não
mostrou dados de incremento do risco de câncer de mama, mesmo com uso de terapia estroprogestativa. Nas pacientes com antecedente
pessoal de câncer de mama, a TH não deve ser prescrita muito mais por falta de segurança do que por evidência de aumento de risco.
Incorreta a alternativa D, pois segundo a Sociedade Brasileira de Climatério, em seu Consenso de 2018, os estudos não demonstram papel
da TH em alterar a incidência de câncer de colo uterino.

MED
CAPÍTULO
4.0 DIAGNÓSTICO
Os objetivos das avaliações realizadas no período da transição menopáusica e pós-menopausa são: otimizar a saúde e o bem-estar das
pacientes, bem como diagnosticar e estratificar riscos para outros problemas de saúde.
O diagnóstico da transição menopáusica é CLÍNICO, realizado através da anamnese e do exame físico completo, buscando sinais e
sintomas associados às modificações características desse período, descritas anteriormente. Exames complementares devem ser solicitados
para excluir diagnósticos diferenciais e para rastrear outras comorbidades associadas.
A dosagem de FSH não é necessária para realizar diagnóstico, uma vez que o exame pode se apresentar com valores normais. A
dosagem do FSH é importante nos casos em que ocorre amenorreia antes da idade prevista para a menopausa fisiológica ou em mulheres
histerectomizadas em que o parâmetro de cessação de sangramento não pode ser avaliado.
FIQUEM ATENTOS, pois algumas bancas consideram que o FSH deve ser empregado no diagnóstico do climatério e da menopausa.
São exames importantes nessa fase de vida da mulher:
• TSH e T4, se apresentar sintomas;
• perfil lipídico;
• perfil glicêmico;
• exames do metabolismo ósseo;
• exames de rastreamento indicados pela faixa etária, como mamografia, colonoscopia e colpocitologia oncótica.

MED
CAPÍTULO
5.0 TERAPIA HORMONAL

A terapia hormonal é objeto de estudos e discussões há muitos anos; ela envolve uma série de hormônios, vias de administração e
esquemas terapêuticos. Os riscos e benefícios diferem em relação à idade das mulheres e ao tempo de menopausa. As provas de Residência
abordam esse tema de maneira extensiva, sobretudo as indicações, contraindicações, benefícios e riscos. O efeito dessa terapêutica decorre,
principalmente, da ação do estrogênio exógeno, a fim de minimizar os efeitos do hipoestrogenismo já descritos anteriormente.
5 .1 INDICAÇÕES
As indicações atuais de TH são o tratamento de sintomas vasomotores que impactem na qualidade de vida e da atrofia vulvovaginal
(uso tópico), além da prevenção e do tratamento da osteoporose em casos individualizados. O uso deve ser feito na chamada janela de
oportunidade, isto é, em pacientes até 60 anos de idade e com menos de 10 anos de menopausa.
É importante lembrar que a terapia tópica pode ser usada fora da janela de oportunidade por não apresentar absorção sistêmica.
A questão a seguir, da Universidade Federal do Paraná, mostra como as indicações de terapia hormonal podem ser cobradas em prova:
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Paraná - 2017) Paciente com 45 anos de idade procura o Ambulatório de Climatério, queixando-se de ondas de
calor de 15-20 episódios/dia (notadamente no período noturno), acompanhadas de sudorese noturna, insônia e nervosismo, quadro esse
iniciado há mais ou menos 1 ano. Gesta 3 Para 2 Cesárea 1. Data da última menstruação há 2 anos. Pressão arterial 120 x 80 mmHg. IMC
28. Traz os seguintes exames recentes: mamografia BIRADS 2, ecografia mamária BIRADS 2 (cisto de 2 cm no quadrante superior externo).
Ecografia pélvica endovaginal com volume uterino de 120 cm3, endométrio de 5 mm. Glicemia de jejum de 92 mg/dl, perfil lipídico dentro
dos parâmetros da normalidade. Hemograma sem alterações. Urina parcial nada digno de nota. Urocultura negativa. Qual a melhor opção
terapêutica para essa paciente?
A) Cimicifuga racemosa 20 mg/dia.

B) Fluoxetina 20 mg/dia.
C) Estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg/dia.
D) Progesterona micronizada 100 mg/dia.
E) Estradiol 100 mcg + acetato de norestisterona 250 mcg (adesivo transdérmico) 3 vezes por semana.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a acteia negra, que é a raiz da Cimicifuga racemosa, não demonstrou reduzir os episódios de sintomas
vasomotores nos estudos randomizados.

MED
Incorreta a alternativa B, pois, nesse momento, como há indicação de uso de terapia hormonal, pode-se aguardar a resposta da paciente
em relação aos sintomas ansiosos e introduzir a medicação em caso de necessidade. Se a introdução fosse pensando em tratar os sintomas
vasomotores, nesse caso, a primeira linha seria a TH. A fluoxetina é uma alternativa, porém não existem estudos que comprovem sua
eficácia.
pois a paciente apresenta uma indicação formal para uso de terapia hormonal (TH), devido aos sintomas
vasomotores importantes. Ela não apresenta contraindicações para o uso, não tem patologias que
indiquem preferência pela via transdérmica, em relação à via oral. Além disso, a dose descrita é a menor possível para o esquema
empregado. A recomendação é o uso da menor dose, pelo menor tempo possível.
Incorreta a alternativa D, pois o efeito do progestagênio na terapia hormonal é apenas de proteger o endométrio, evitando o risco
associado ao uso de estrogênio isolado (aumento de três vezes).
Incorreta a alternativa E, pois a via transdérmica é uma opção terapêutica na terapia hormonal, associada a menores efeitos colaterais
do que a via oral por não apresentar a primeira passagem de metabolização hepática. Desse modo, não há interferência no metabolismo
lipídico e nos fatores de coagulação. Porém, o regime descrito não é a menor dose possível para a via e recomenda-se o uso do adesivo
duas vezes por semana.
5.2 BENEFÍCIOS
O tratamento de sintomas vasomotores é considerado quadril. O uso está indicado para prevenir e tratar a osteoporose
indicação primária de TH em mulheres abaixo dos 60 anos e com em mulheres com elevado risco antes dos 60 anos de idade ou
menos de 10 anos de menopausa. Uma revisão da base de dados dentro dos primeiros anos de menopausa e que apresentam outra
Cochrane demonstrou redução de 75% na ocorrência e 87% na sintomatologia climatérica associada.
intensidade dos sintomas com estrogenioterapia em relação ao Evidências atuais demonstram outros benefícios da TH
placebo (evidência A). sobre os sintomas geniturinários, distúrbios da função sexual e na
A atrofia vulvogenital também é decorrente do redução de doença cardiovascular. Apesar de reconhecidos, esses
hipoestrogenismo. O estudo multicêntrico internacional VIVA benefícios não são suficientes para indicar o uso.
(Vaginal Health: Insights, Views and Attitudes) constatou que 80% A hormonioterapia tem poder de melhorar o risco
das mulheres avaliadas (entre 55 e 65 anos) relatavam sintomas cardiovascular a partir dos seus efeitos benéficos sobre a função
de ressecamento vaginal. Outra revisão da Cochrane demonstrou vascular, metabolismo lipídico e metabolismo de glicose. O estudo
que estrogênios tópicos vaginais são mais eficazes nos sintomas WHI (Women’s Health Initiative) com uso de TH combinada foi
atróficos em comparação ao placebo (nível de evidência A). A suspenso com 5,2 anos de seguimento devido ao aumento de risco
terapia estrogênica promove o crescimento celular vaginal, de doença coronariana, AVC e TEV. Porém, em mulheres entre 50
aumenta a população de lactobacilos, aumenta o fluxo sanguíneo e 59 anos e com menos de 10 anos de menopausa, apresentou
vaginal, diminui o pH para valores do menacme, melhora a efeito protetor. Com uso de hormônio, houve redução de 40%
elasticidade vaginal, bem como a resposta sexual. Vale lembrar que da incidência de diabetes mellitus tipo II, com níveis mais baixos
os estrogênios tópicos não apresentam absorção sistêmica, não de Hb glicada, atenuação do acúmulo de gordura abdominal e do
tendo as mesmas contraindicações da terapia oral ou transdérmica. ganho de peso. O esquema abaixo demonstra o efeito positivo do
A TH também é eficaz na prevenção da perda da massa estrogênio na redução da pressão arterial. Apesar de o uso por via
óssea associada à menopausa e na redução da incidência de oral aumentar a secreção de angiotensina, no balanço entre os
todas as fraturas osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e de mecanismos de ação, o efeito hipotensor é maior.

MED
VASODILATAÇÃO
ESTROGÊNIO ÓXIDO NÍTRICO REDUÇÃO DA PRESSÃO
VIA ORAL
PROLIFERAÇÃO
DE CÉLULAS DO
MÚSCULO LISO
VASCULAR
AUMENTO DE ANGIOTENSINA
CAI NA PROVA
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2019) Mulher hipertensa (HAS) com sintomas vasomotores que atrapalham sua rotina
diária e seu sono, menopausa há dois anos, procura atendimento sobre a possibilidade de realizar Tratamento com Reposição Hormonal
(TRH). Qual a melhor orientação nesse caso?
A) A HAS é contraindicação a TRH.

B) A via oral não deve ser a preferência para uso de TRH em pacientes com HAS.
C) O uso da TRH independe da via de administração.
D) O estrogênio apresenta ação sobre o endotélio dos vasos prejudicial à hipertensão.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois a HAS não é contraindicação à terapia hormonal, como pode ser visto na tabela acima.
pois a via oral de administração promove, pela chamada primeira passagem hepática, uma ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, com maior retenção de sódio e água, promovendo elevação da
pressão arterial. Com uso da via transdérmica, não ocorre esse processo e os estrogênios apresentam um efeito predominantemente
vasodilatador.
Incorreta a alternativa C, pois, conforme foi explicado na alternativa acima, a via de administração da TH é importante para minimizar os
efeitos colaterais, sobretudo em pacientes com comorbidades.

MED
Incorreta a alternativa D, pois a ação do estrogênio sobre o endotélio vascular inclui a vasodilatação independente do endotélio, o aumento
da biodisponibilidade de óxido nítrico (vasodilatador), a inibição do crescimento das células do músculo liso e do excesso de proliferação
que se segue à injúria das artérias. Todos esses efeitos promovem vasodilatação, conferindo benefício nos casos de hipertensão.
5.3 RISCOS
Os riscos associados ao uso da TH estão presentes em muitas parecem aparecer após cinco anos de uso da terapia combinada
provas de Residência, pois é uma dúvida bastante frequente das entre estrogênio e progesterona. No estudo WHI, houve redução
pacientes que têm indicação para o uso. É necessário que você do número de casos de câncer de mama nas mulheres que
saiba diferenciar os riscos associados ao uso das contraindicações utilizaram estrogênio isoladamente. Nesse estudo, não houve
absolutas ao método. aumento do risco em sete anos, o que é tolerável para usar-se mais
A primeira grande dúvida está no efeito dos hormônios prolongadamente nessas pacientes.
sobre a incidência de determinados cânceres. Os três sítios mais Sabe-se que o uso de estrogênio isoladamente em mulheres
estudados e que aparecem mais nas provas são: colorretal, com útero aumenta em pelo menos três vezes o risco de câncer
endométrio e mama. de endométrio. Tal regime terapêutico é empregado apenas
Em relação ao câncer de mama, o aumento de risco está em pacientes histerectomizadas. Quando associado o uso da
associado ao tipo de TH, à dose, ao regime empregado, à via de progesterona, demonstra-se uma redução do risco dessa neoplasia.
administração, ao tempo de uso e às características individuais Já em relação ao câncer colorretal, os estudos demonstram redução
da paciente. O aumento de risco encontrado na maior parte dos do risco com a TH. As tabelas abaixo foram extraídas do estudo WHI,
estudos é de menos de 0,1%. A Sociedade Brasileira de Climatério o maior já conduzido para avaliar a resposta à terapia hormonal.
considera que não há duração máxima para o tratamento, devendo Nelas, é possível ver o risco relativo (ESTUDE EPIEMIOLOGIA) de
ser individualizado cada caso, com seus riscos e benefícios. Os riscos cada uma das neoplasias com cada regime terapêutico.
Risco de câncer com uso de terapia hormonal com estrogênio isolado (estudo WHI Women’s Health Ini-
tiative)
DESFECHO RISCO RELATIVO
MAMA 0,77 (0,59-1,01)
ENDOMÉTRIO HISTERECTOMIZADAS
COLORRETAL 1,08 (0,75- 1,55)
Risco de câncer com uso de terapia hormonal com estrogênio associado a progestagênio (estudo WHI
Women’s Health Initiative)
DESFECHO RISCO RELATIVO
MAMA 1,26 (1,00-1,59)
ENDOMÉTRIO 0,83 (0,47-1,47)
COLORRETAL 0,63 (0,43- 0,92)

MED
Em relação ao risco de câncer de ovário, a literatura não apresenta dados concretos, porém alguns estudos demonstraram um aumento
mínimo na incidência em pacientes com uso de TH. Já em relação ao câncer de colo do útero, não há efeito significativo.
Outro fator bastante abordado pelas provas é o risco de trombose em pacientes usuárias de TH. A incidência de TVP/TEP é de um
a dois casos por 1000 mulheres/ano. Para as mulheres que usaram TH antes dos 60 anos, o risco absoluto de TEV foi raro. Doses mais
baixas de TH estão associadas a risco mais baixo de trombose. A progesterona micronizada parece ser menos trombogênica que outros
progestagênios. O estrogênio transdérmico também parece ser mais seguro, por não realizar a primeira passagem hepática do metabolismo.
O efeito trombogênico do estrogênio reside no fato de aumentar a síntese de fatores pró-coagulantes e de reduzir a síntese de fatores
anticoagulantes. A figura abaixo ilustra esse efeito do estrogênio por via oral:
Conforme já foi citado anteriormente, o estudo WHI foi interrompido devido ao aumento de número de AVC e de tromboembolismo
nas pacientes usuárias de terapia hormonal. Análises posteriores demonstraram que esses riscos estão associados a pacientes mais velhas
e com mais tempo de menopausa.
Um outro risco associado à TH, porém pouco abordado pelas provas, é o aumento de chance de doenças biliares. Os estrogênios
aumentam a secreção e a saturação do colesterol biliar, promovem a precipitação do colesterol na bile e reduzem a motilidade da vesícula
biliar, aumentando a formação de cálculos.
RESUMINDO:
A terapia hormonal:
1. Aumenta o risco de câncer de mama após 5 anos (terapia combinada entre progesterona e estrogênio).
2. Reduz o risco de câncer colorretal e de endométrio (terapia combinada entre progesterona e estrogênio.
3. Não afeta os riscos de câncer de ovário e de colo uterino.
4. Aumenta o risco de trombose quando empregada por via oral.Aumenta o risco de doenças cardiovasculares quando
empregado fora da janela de oportunidade
5. Aumenta o risco de doenças biliares.

MED
A questão abaixo avalia o conhecimento do candidato sobre os riscos associados ao uso da TH:
CAI NA PROVA
(Santa Casa de São Paulo - 2018) Uma paciente de 56 anos de idade procurou o serviço de climatério com quadro de ondas de calor,
principalmente no período noturno, com impacto importante em sua qualidade de vida. Negou doenças associadas, uso de medicação
e G1PN1A0. Sua menopausa foi aos cinquenta anos de idade. Levou mamografia BIRADS 2. O médico recomendou-lhe o uso de terapia
de reposição hormonal, entretanto ela estava com receio de usar a medicação. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
CORRETA quanto à terapia de reposição hormonal (TH) e sua segurança:
A) Não há relação direta entre idade e risco de trombose secundária ao uso da TH.
B) O uso de estrogênio sistêmico isolado na TH não apresenta aumento do risco de câncer de mama.
C) Não há relação direta entre a via de administração hormonal de estrogênio e as taxas de trombose.
D) A TH cursa com o aumento do risco de câncer de cólon principalmente no grupo com uso de terapia de estrogênio isolada.
E) O risco de câncer de mama não está relacionado com o tempo de uso da TH combinada.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois, embora seja raro em mulheres até os 60 anos, o risco relacionado à TH para eventos tromboembólicos
graves aumenta com a idade. O uso de estrogênio transdérmico, associado ao uso de progesterona natural micronizada, parece ser o
melhor esquema do ponto de vista tromboembólico.
pois o estudo WHI (Women’s Health Initiative), o maior envolvendo terapia hormonal, mostrou que
mulheres em uso exclusivo de estrogênio apresentaram redução não significativa no risco de câncer de
mama.
Incorreta a alternativa C, pois existe uma relação direta entre a via de administração estrogênica e a trombose. A administração por via
oral tem a chamada primeira passagem hepática, que promove aumento dos fatores de coagulação (II, VII, IX, X e XII) e diminuição dos
fatores de anticoagulação (proteína C, proteína S e antitrombina). Já a via transdérmica não tem essa passagem, evitando, assim, esse
efeito deletério.
Incorreta a alternativa D, pois, apesar de os dados do estudo WHI demonstrarem aumento do risco de câncer de colón com uso de TH
com estrogênio isolado, esses valores não têm significância estatística.
Incorreta a alternativa E, pois os estudos demonstram que o risco relativo de câncer de mama aumenta progressivamente com o tempo
de uso de terapia hormonal. Um estudo populacional finlandês, com mais de 221 mil mulheres, demonstrou que o uso por três anos não
mostra aumento de risco relativo, enquanto o uso por três a cinco anos e por dez anos, ou mais, também. Vale ressaltar que o uso de TH
com estrogênio isolado tem um maior período de uso com segurança.

MED
5.4 CONTRAINDICAÇÕES
Esse é o assunto sobre terapia hormonal mais abordado pelas provas de Residência. É fundamental que você saiba as principais
contraindicações a essa terapêutica. Não existe uma forma de guardar essa informação a não ser fazendo questões até assimilar. É claro que
um conhecimento prévio sobre o assunto pode facilitar na resolução das questões. A tabela abaixo resume as contraindicações absolutas à
TH:
Contraindicações à Terapia Hormonal da Menopausa
Doença hepática descompensada
Câncer de mama atual ou prévio
Lesão precursora para câncer de mama
Câncer de endométrio
Sangramento vaginal de causa desconhecida
Porfiria
Doença coronariana
Doença cerebrovascular
Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual ou prévia
Lúpus eritematoso sistêmico
Meningioma (apenas para progestágenos)
Em determinadas situações, não há contraindicação ao uso, porém a TH deve ser utilizada com cautela nos seguintes casos: demência,
colicistite, hipertrigliceridemia, icterícia colestática, hipotireoidismo, retenção hídrica + disfunção cardíaca/renal, hipocalcemia grave,
endometriose prévia e hemangioma.
A questão abaixo aborda essa temática:
CAI NA PROVA
(Universidade Estadual do Pará – Belém 2019) Estão entre as contra-indicações absolutas para Terapia Hormonal na menopausa:
A) Câncer de endométrio, Hipertensão arterial controlada e Lúpus Eritematoso Sistêmico.

B) Sangramento vaginal de causa desconhecida, Câncer de mama e Porfiria.
C) Tromboembolismo venoso, Hepatite C e Diabetes Mellitus controlado.
D) Câncer de endométrio, antecedente pessoal de câncer de colo uterino e Hipertensão controlada.
E) Câncer de mama, Diabetes mellitus controlado e Lúpus Eritematoso Sistêmico.

MED
Comentários:
Diante do exposto pela tabela apresentada acima, a alternativa correta é a letra B.
No momento de introduzir a terapia hormonal (TH), é importante avaliar condições clínicas que podem ser influenciadas pela ação
hormonal e rastrear possíveis contraindicações ao seu uso. Em geral, o exame clínico de mamas ou a mamografia, o perfil lipídico e a glicemia
de jejum são exames recomendados antes da introdução. A ultrassonografia transvaginal não é recomendada de rotina para avaliação do en-
dométrio, pois, em mulheres que ainda menstruam, não existem valor de referência e naquelas já menopausadas e sem sangramento após,
não existe indicação de rastreamento ultrassonográfico.
5 .5 REGIMES TERAPÊUTICOS
A terapia hormonal pode ser dividida em duas categorias: estrogênica isolada e estroprogestativa.
Æ Mulheres histerectomizadas: uso de estrogênio isoladamente.
Æ Mulheres com útero: estrogênio + progestagênio (proteção endometrial).
- Sequencial: estrogênio contínuo + progestagênio (12 - 14 dias no mês ou a cada três a seis meses) -> preferencial até os primeiros
anos de pós-menopausa.
* Esse esquema apresenta taxa de sangramento maior, porém permite uma regularização do sangramento menstrual, uma queixa
bastante comum nessa fase do climatério.
- Contínuo: ambos os hormônios contínuos (preferencial na pós-menopausa).
5.5.1 TEMPO DE USO
Não há um tempo máximo para o uso da terapia hormonal. As avaliações devem ser individualizadas e os riscos e benefícios de cada
paciente devem ser levados em consideração. Deve ser priorizado o uso na menor dose e pelo menor tempo possível para alívio dos sintomas.
Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Climatério, de 2018, não há diferença quanto ao retorno da sintomatologia comparando
a suspensão gradativa do hormônio com a retirada imediata. Estudos demonstram que é possível ter mais flexibilidade no tempo de uso
com a terapia estrogênica isolada, uma vez que não houve associação com aumento do risco de câncer de mama, quando não há adição de
progestagênio.

MED
5.5.2 ESTROGÊNIOS
Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica (terapia sistêmica) ou tópica. O uso por via oral é absorvido pelo
trato gastrointestinal e atinge o fígado para a metabolização. Esse processo é chamado de primeira passagem hepática e é responsável pela
ativação de outras vias metabólicas hepáticas, ocasionando os seguintes efeitos:
- Aumenta os níveis de globulina carregadora de hormônios sexuais -> reduz a fração livre de androgênio circulante.
- Aumenta os valores de HDL e de triglicérides e reduz os níveis de LDL.
- Aumenta a produção de fatores de coagulação -> hipercoagulabilidade.
- Ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona -> elevação de PA.
A via transdérmica evita essa primeira passagem hepática, não acarretando esses efeitos secundários. Por esse motivo, em pacientes
com maior risco trombótico, tabagistas, obesas, hipertensas e com triglicérides elevado, é a via de escolha. As provas de Residência gostam
muito de abordar questões em que o aluno deve optar pela via transdérmica da terapia hormonal devido às comorbidades da paciente.
Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é mínima, não havendo as mesmas
contraindicações dos regimes sistêmicos. A tabela abaixo apresenta as principais formulações estrogênicas empregadas para terapia hormonal:
Tipo Dose Via
17-B-estradiol micronizado 1 e 2 mg/dia oral
Estradiol 25, 50 e 100 µ/dia transdérmica (adesivo)
0,5, 1,0, 1,5 e 3 mg/dia percutânea (gel)
Valerato de estradiol 1 e 2 mg/dia oral
Estrogênios conjugados 0,3, 0,45, 0,625 e 1,15 mg/dia oral
0,625 µ/dia vaginal
Estriol 2 a 6 mg/ dia oral
0,5 mg/dia vaginal
Promestrieno 10 mg/dia vaginal
CAI NA PROVA
(Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - 2015) Senhora, 56 anos de idade, multípara, queixa-se de sintomas
vasomotores há cerca de três anos, que pioraram após tratamento cirúrgico radical para mioma submucoso. Assinale a alternativa que
apresenta, corretamente, a melhor terapia para tal sintomatologia.
A) Androstenediona.
B) Acetato de medroxiprogesterona.

MED
C) Nandrolona.
D) Estrogênios e progestagênios.
E) Estradiol.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois a androstenediona é um androgênio endógeno, produzido pelas glândulas suprarrenais e pelos ovários e
que apresenta queda considerável na pós-menopausa.
Incorreta a alternativa B, pois o acetato de medroxiprogesterona, por via oral, pode ser empregado em associação com algum estrogênio
nos regimes de terapia hormonal em pacientes com útero. O progestagênio não tem efeito na melhora dos sintomas climatéricos, apenas
atua na proteção endometrial.
Incorreta a alternativa C, pois a nandrolona é um androgênio anabolizante que não tem aplicação na terapia hormonal. O uso de
androgênios na pós-menopausa só está indicado nos casos de disfunções sexuais (desejo e excitação), desde que excluídas outras causas.
Mesmo nesses casos, a nandrolona não é uma opção.
Incorreta a alternativa D, pois a paciente em questão foi submetida à histerectomia (tratamento radical para miomas) e, portanto, não
necessita de progestagênio no regime de terapia hormonal.
pois a primeira linha de tratamento para sintomas vasomotores é a terapia hormonal, desde que não haja
contraindicações ao uso. Nesse caso, a paciente não apresenta útero e por isso o regime pode ser feito
com estrogênio isoladamente. Uma revisão sistemática da Cochrane demonstrou que a terapia hormonal reduz em 75% a ocorrência de
sintomas e em 87% a intensidade dos episódios, em relação ao placebo (nível de evidência A).
5.5.3 PROGESTAGÊNIOS
Os progestagênios não têm papel na melhora da sintomatologia do climatério. Seu uso está indicado em pacientes que tenham indicação
de TH e que possuam útero, com a única finalidade de promover atrofia endometrial e reduzir o risco de hiperplasia endometrial e câncer
de endométrio associado ao uso de estrogênio exógeno. Existem diversos progestagênios que podem ser empregados, devendo atender às
seguintes características: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que preserve os benefícios estrogênicos com mínimo
efeito colateral. Os progestagênios apresentam outras atividades, além da atrofia endometrial. A tabela abaixo apresenta algumas dessas
outras ações de cada substância:
PROGESTÁGENOS
ANTIANDROGÊNICOS ANDROGÊNICOS GLICOCORTICÓIDE ANTIMINERALOCORTICÓIDE
Acetato de
Ciproterona Levonorgestrel Drospirenona
medroxiprogesterona
Drospirenona Gestodeno Gestodeno
Clormadinona Desogestrel

MED
A progesterona natural micronizada é menos antagônica aos efeitos positivos do estrogênio no metabolismo lipídico, enquanto
os progestagênios relacionados à testosterona diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico. Já a drospirenona, por seu efeito
antimineralocorticoide, tem efeito na redução da pressão arterial. Vale lembrar que o uso da progesterona não tem fator protetor na mama,
podendo aumentar o risco de câncer. A progesterona natural micronizada é a que tem menos efeito na mama.
Vale lembrar que a progesterona pode ser empregada isoladamente como uma forma de regularizar os ciclos menstruais no climatério,
mesmo que a paciente não apresente indicação de terapia hormonal.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel também pode ser utilizado como forma de proteção endometrial, sendo uma
indicação que consta na bula do produto. O uso dos progestagênios na terapia hormonal foi abordado na questão abaixo:
CAI NA PROVA
(UFSCAR - 2019) Na terapia de reposição hormonal combinada, ou seja, que contém estrogênio e progestágeno, qual é a função do
progestágeno?
A) Garantir a anticoncepção que, eventualmente, pode ocorrer nas pacientes mais jovens;
B) Colaborar para a redução dos fogachos e das alterações de humor, sintomas presentes nesta fase;
C) Proteção endometrial contra a hiperplasia endometrial promovida pelo estrogênio;
D) Prevenção da osteoporose que ocorre no período da pós-menopausa;
E) Todas as anteriores.
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois nenhuma terapia hormonal tem efeito contraceptivo, devendo ser empregado outro método em caso de
pacientes com risco de gestação. Apenas o DIU de levonorgestrel tem efeito contraceptivo.
Incorreta a alternativa B, pois o estrogênio é o hormônio envolvido na gênese dos sintomas vasomotores. O hipoestrogenismo gera um
desbalanço na secreção de neurotransmissores, causando instabilidade no centro de termorregulação hipotalâmico, tornando-o mais
sensível a pequenas variações de temperatura.
pois o risco de câncer de endométrio aumenta em três vezes quando empregada terapêutica com estrogênio
isolado. Ao associarmos o progestagênio, observamos, inclusive, redução no risco de ocorrência.
Incorreta a alternativa D, pois é o hipoestrogenismo que leva a um desbalanço do metabolismo ósseo, promovendo uma maior reabsorção
em relação à formação óssea, aumentando o risco de fraturas osteoporóticas.
Incorreta a alternativa E, pois apenas uma das afirmativas está correta.
5.5.4 TIBOLONA
A tibolona é um esteroide sintético derivado da 19-noretisterona com propriedades progestagênica, estrogênica e androgênica,
que pode ser empregado como terapia hormonal. As questões de Residência não costumam abordar esse tema especificamente. Ela
apresenta efeito no alívio dos sintomas vasomotores, na atrofia vulvovaginal e na perda de massa óssea. Também tem efeito positivo sobre
a sexualidade, o bem-estar e o humor pela ação androgênica da própria molécula e pela redução dos níveis de SHBG. Diferentemente da TH
estroprogestativa, estudos relatam que a tibolona não estimula a proliferação mamária e não aumenta a densidade mamográfica, com baixa
incidência de mastalgia.

MED
CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS

CLIMATÉRICOS
Algumas pacientes apresentam sintomas vasomotores, porém não podem fazer uso da terapia hormonal por apresentarem
contraindicações absolutas. Apesar de os sintomas terem origem no hipoestrogenismo, o fato da termorregulação depender da ação de
neurotransmissores faz com que determinadas drogas possam auxiliar na redução dos sintomas. Os antidepressivos inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs) atuam bloqueando a recaptação
desses neurotransmissores, podendo diminuir os sintomas vasomotores. Outras medicações, como anti-hipertensivos e anticonvulsivantes
também podem ser empregadas. A tabela abaixo demonstra a eficácia de cada uma dessas medicações:
DROGAS EMPREGADAS NO TRATAMENTO DE SINTOMAS VASOMOTORES E SUA EFICÁCIA MÁXIMA NA REDUÇÃO DOS
SINTOMAS
DROGA EFICÁCIA
VENLAFAXINA 61%
DESVENLAFAXINA 66%
PAROXETINA 51,7%
SERTRALINA RESULTADOS CONFLITANTES
FLUOXETINA NÃO DEMONSTRA EFEITO
CLONIDINA REDUÇÃO DISCRETA
GABAPENTINA 50%
Algumas questões de prova abordam as terapias de segunda linha para o tratamento dos fogachos:
CAI NA PROVA
(Santa Casa de São Paulo - 2019) Uma mulher de 51 anos de idade procurou o serviço de ginecologia endócrina com queixas de ondas de
calor, principalmente no período noturno, com impacto sobre a qualidade de vida. Ela relatou antecedente pessoal de câncer de mama e
atualmente faz uso de tamoxifeno, G2PN20A, sem antecedentes familiares dignos de nota. Considerando esse caso hipotético, assinale a
alternativa que apresenta a melhor conduta.
A) A paciente apresenta contraindicação formal para a terapia de reposição hormonal, sendo a melhor opção para o caso a introdução da
fluoxetina.
B) Os estudos demonstram que a droga padrão-ouro para a paciente seria a paroxetina.
C) A paciente já iniciou o tratamento do câncer de mama. Sendo assim, o uso de terapia de reposição hormonal pode ser realizado com a
prescrição de estrogênio e progestógeno.
D) A venlafaxina seria uma boa opção para o tratamento das ondas de calor.
E) Deve-se orientar apenas atividade física, pois, devido ao câncer de mama, está contraindicada qualquer terapêutica medicamentosa para
os fogachos.

MED
Comentários:
Incorreta a alternativa A, pois a fluoxetina apresenta um efeito inconsistente na melhora dos sintomas vasomotores, segundo os estudos
da literatura. Apesar disso, por ser uma das medicações disponíveis no SUS para tratamento de sintomas vasomotores, acaba sendo
bastante empregada. A fluoxetina pode interferir no metabolismo do tamoxifeno por meio da inibição do citocromo CYP3A4 e CYP2D6,
diminuindo, assim, o efeito do tamoxifeno no tratamento da neoplasia de mama.
Incorreta a alternativa B, pois a paroxetina, assim como a fluoxetina, pode interferir no metabolismo do tamoxifeno por meio da
inibição do citocromo CYP3A4 e CYP2D6, diminuindo, assim, o efeito do tamoxifeno no tratamento da neoplasia de mama. Portanto,
está contraindicada nos casos em que a paciente faz uso de hormonioterapia com tamoxifeno. Vale lembrar que a paroxetina é o único
antidepressivo aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) nos EUA para ondas de calor.
Incorreta a alternativa C, pois o uso de terapia hormonal é contraindicado tanto em mulheres com câncer de mama ativo quanto em
mulheres com antecedente de câncer de mama, pois o estrogênio e a progesterona têm um efeito estimulante na mama, podendo
aumentar o risco de recidivas e de novas neoplasias.
pois a venlafaxina é um IRSN que apresenta efeito na diminuição dos sintomas vasomotores. Estudos
Correta a alternativa “D”
demonstram que seu uso nas doses de 75 e 150mg reduzem em até 61% as ondas de calor.
Incorreta a alternativa E, pois diversos medicamentos podem ser utilizados em pacientes com câncer de mama: venlafaxina, desvenlafaxina,
gabapentina, escitalopram e clonidina.
Na questão acima, também é abordado um tema que aparece algumas vezes nas provas de Residência: a interação medicamentosa
entre o tamoxifeno e alguns medicamentos usados no tratamento de sintomas vasomotores. Os antidepressivos considerados fortes inibidores
dos citocromos CYP3A4 e CYP2D6 são a paroxetina, a fluoxetina e a bupropiona; já a sertralina é um inibidor moderado. Essas medicações
devem ser evitadas em pacientes utilizando tamoxifeno para tratamento de câncer de mama.
Outras opções para o tratamento dos sintomas vasomotores são alguns alimentos e fitomedicamentos. Apesar de não apresentarem
eficácia demonstrada por estudos científicos, as medicações liberadas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) são: os derivados
do Glycine Max, soja e a Actaea racemosa.

MED
CAPÍTULO
7.0 RESUMO
1. O climatério e a terapia hormonal estão entre os 10 temas mais frequentes nas provas de residência.
2. As provas de residência gostam de confundir você com termos sobre esse tema.
3. Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva (menacme) e o período pós-menopaus (senilidade)
4. A menopausa refere-se à data da última menstruação de uma mulher por falência ovariana. Esse diagnóstico
é retrospectivo, podendo apenas ser confirmado após um ano da cessação da menstruação.
5. Esse período de transição é marcado por diversas modificações fisiológicas no organismo feminino.
6. O ponto inicial do climatério é a acentuação da atresia dos folículos ovarianos, que leva à redução da produção
de Inibina B e, consequentemente, ao aumento do FSH.
7. A fase inicial do climatério se caracteriza por níveis normais de estradiol, com ciclos mais curtos e com sangramento aumentado.
8. Já na fase mais tardia, predominam ciclos anovulatórios, com redução do estrogênio e com irregularidade da menstruação.
9. Os sintomas vasomotores (fogachos) são um dos sintomas mais frequentes nessa fase e ocorrem por uma alteração na regulação
central da temperatura devido ao hipoestrogenismo. Se caracterizam uma onda de calor repentina, que dura de 1 a 5 minutos,
predominando em tronco, membros superiores e face, associado à sudores e rubor.
10. O hipoestrogenismo leva a uma série de mudanças. As mais cobradas nas provas são: o aumento do risco cardiovascular, a
atrofia urogenital e as alterações no metabolismo ósseo.
11. O diagnóstico do climatério é clínico, não exigindo a realização de exames. Algumas bancas consideram a realização de dosagem
de FSH para diagnóstico.
12. A terapia hormonal (TH) é uma das possibilidades de tratamento para os sintomas climatéricos, sendo muito cobrada pelas
provas de residência.
13. As indicações primárias de TH são: sintomas vasomotores que afetem a qualidade de vida, atrofia urogenital e prevenção e
tratamento de osteoporose em casos selecionados.
14. A terapia hormonal deve ser empregada na janela de oportunidade: antes dos 60 anos e antes de 10 anos da menopausa.
15. Além dos benefícios já citados, a terapia hormonal quando usada na janela de oportunidade diminui os riscos de doença
cardiovascular e reduz o risco de câncer colorretal e de endométrio (uso de terapia combinada)
16. Os principais riscos associados ao uso da TH são: aumento do risco de câncer de mama após 5 anos de uso (terapia combinada),
aumento do risco de trombose (uso por via oral), aumento de risco de doenças cardiovasculares (fora da janela de oportunidade).
17. Existem diversas contra-indicações ao uso da TH. Consulte a tabela do material e faça bastante exercícios sobre o tema para fixar
o conteúdo.
18. Os regimes terapêuticos possíveis para a terapia hormonal são: estroprogestativo (pacientes com útero), estrogênio isolado
(pacientes histerectomizadas), a terapia com estrogênio tópico (atrofia urogenital) e a tibolona.
19. Em pacientes com contra-indicações à terapia hormonal podem ser empregados antidepressivos, anti-hipertensivos e
anticonvulsivantes para alívio dos sintomas vasomotores.

GINECOLOGIA Climatério e Terapia Hormonal
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MED
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva
Filho [et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
2 . HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014.
3 . Berek, Jonathan S. Berek & Novak's gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
4 . Pompei, Luciano de Melo; Machado, Rogério Bonassi; Wender, Maria Celeste Osório; Fernandes, César Eduardo Consenso Brasileiro de
Terapêutica Hormonal da Menopausa – Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) – São Paulo: Leitura Médica, 2018.

MED
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Já está sabendo tudo sobre climatério e sobre terapia hormonal? Espero que sim! Mas, se ainda está inseguro, fique tranquilo, o
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Grande abraço!

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GINECOLOGIA Prof.

Carlos Eduardo Martins | Climatério e Terapia Hormonal 2

/estrategiamed Estratégia Med Estratégia

3 .6 DERMATOLÓGICAS, COGNITIVAS E PSICOLÓGICAS 20

3.8.1 METABOLISMO ÓSSEO NO CLIMATÉRIO 22

5.5.1 TEMPO DE USO 34

Prof. Carlos Eduardo Martins| Curso Extensivo | Fevereiro 2021 3

6.0 TRATAMENTO NÃO HORMONAL DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS 38

Prof. Carlos Eduardo Martins| Curso Extensivo | Fevereiro 2021 4

Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

Demonstraremos o posicionamento da BANCA;

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PERCENTUAL DOS TEMAS NAS PROVAS DE GINECOLOGIA

PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO

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CLIMATERIO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

CÂNCER DE OVÁRIO/ AVALIAÇÃO DE TUMORES ANEXIAIS

HIPLERPLASIA ENDOMETRIAL E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS

INCONTINÊNCIA URINÁRIA/ SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

CÂNCER DE COLO UTERINO

INFERTILIDADE CONJUGAL E ÉTICA EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA

DOENÇAS DA VAGINA E DA VULVA

ANATOMIA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO

ASSISTÊNCIA A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 8,0% 9,0%

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TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA

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2.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES

CONCEITOS (de acordo com a FEBRASGO)

A) Falta de Menstruação a partir de 40 anos de idade.

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3.0 MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS

MENARCA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (0)

ESTÁGIOS -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c 2

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3.1 HORMÔNIOS E FUNÇÃO OVARIANA

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Depleção Redução de Aumento

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Reserva folicular Redução da produção Ausência de pico