AD - Hipertensão Arterial Sistêmica

Hipertensão arterial sistêmica
Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para

oferecer um material inovador e, ainda melhor,
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos

que realize os seus estudos pelo computador,
possibilitando abrir os comentários das
questões, respondê-las de forma interativa
e até mesmo pular o conteúdo da questão
respondida, em caso de acerto, para o tópico
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas

você continua podendo abrir os seus materiais
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo
para usar em seus estudos e revisões.
1. Definições 5
1.1 Fatores de risco 5
1.2 Rastreamento 5
1.3 Técnica de aferição da PA 5
2. Diagnóstico 7
2.1 Diagnóstico por aferição da PA no consultório 7
Questão 01 7
2.2 Diagnóstico por aferição da PA fora do consultório 10
2.3 Situações especiais para diagnóstico de HAS por medida única 12
3. Avaliação complementar 12
3.1 Investigação clínica 13
3.2 Investigação laboratorial complementar 13
3.3 Pesquisa de lesões de órgão-alvo 14
Coração 14
Cérebro 14
Doença arterial periférica 14
Retina ⚠ 14
Nefropatia ⚠ 16
3.4 Resumindo os principais achados de lesão de órgãos-alvo (LOA) 17
4. Estratificação do risco cardiovascular 18
5. Tratamento 19
5.1 Metas pressóricas 19
5.2 Terapia não medicamentosa 20
Questão 02 20
3
5.3 Terapia medicamentosa 21
Questão 03 23
Questão 04 26
6. Hipertensão secundária 30
6.1 Doença parenquimatosa renal 31
6.2 Hipertensão renovascular 32
6.3 Hiperaldosteronismo primário 33
6.4 Feocromocitoma 33
6.5 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) 34
6.6 Coarctação de aorta 34
7. Crises hipertensivas 34
Questão 05 35
7.1 Classificação 35
Pseudocrise hipertensiva 35
Urgência hipertensiva 35
Emergência hipertensiva 36
TOP FIVE 39
4
1. Definições
1.1 Fatores de risco
Os fatores que aumentam a probabilidade do desenvolvimento de HAS são diversos e
envolvem condições genéticas, sociais e ambientais. Os principais deles, dignos de nota no
contexto da prova, são os seguintes:
• Idade ≥ 55 anos em homens e ≥ 65 anos em mulheres
• Sobrepeso/obesidade
• Ingestão elevada de sódio (acima de 2 g/dia)
• Sedentarismo
• Ingestão elevada de álcool (acima de 30 g/dia para homens e metade desse valor para
mulheres)
• Fatores socioeconômicos (baixa escolaridade, baixa renda, condições de alimentação
e moradia inadequadas)
1.2 Rastreamento
Sabe-se que a HAS é uma doença silenciosa, geralmente apresentando sintomas anos após
o seu estabelecimento. Por isso, o rastreio (ou screening) está indicado na seguinte frequência,
conforme as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020: ⚠
• Adultos com PA (pressão arterial) ótima ou com PA normal (veremos a seguir o que são
essas classificações): anualmente.
• Adultos pré-hipertensos: anualmente, ou, preferencialmente, com menor intervalo.
• Em crianças após 3 anos: nas consultas de Puericultura (pelo menos anualmente).
Ou seja, para adultos, no mínimo uma vez ao ano devemos aferir a pressão arterial!
Vale ressaltar que, segundo o U.S. Preventive Services Task Force (USPST), o rastreio de
hipertensão arterial é, junto com o rastreio de tabagismo, a recomendação nível A de evidência
para todos os adultos!
1.3 Técnica de aferição da PA

Mas qual a técnica correta de aferição da pressão arterial?
• O paciente deve estar em repouso
• A posição deve ser sentada
5 ↺
• Certifique-se de que o paciente NÃO:

– Está com a bexiga cheia
– Praticou exercícios físicos há, pelo menos, 60 minutos
– Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
– Fumou nos 30 minutos anteriores
• O manguito deve ser adequado ao tamanho do braço (envolvendo pelo menos 80% do
comprimento, e a bolsa de borracha - a parte que infla - deve corresponder a 40% da
circunferência do braço).
Tamanho mínimo adequado: manguito ocupando no mínimo 80% do comprimento

e bolsa inflável ocupando 40% da largura do braço
• O manguito deve ser posicionado ao nível do coração. A palma da mão deve estar voltada
para cima e as roupas não devem garrotear o braço. As costas e o antebraço devem estar
apoiados; as pernas, descruzadas; e, os pés, apoiados no chão.
6 ↺
2. Diagnóstico
2.1 Diagnóstico por aferição da PA no consultório
Questão 01
(SURCE - CE - 2022) Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica
em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção
Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua
primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS)
da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não
procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela
era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança
comunitária e era muito querido por todos.
Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois
da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve
boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de
Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou
e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com
aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré-natal,
a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas
continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais.
Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em
dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa
como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se
um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces:
Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina
teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do
hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria
realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta
hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou
para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não aceitação do pai de Edberto,
Seu Eduardo.
Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou
a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram,
quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa,
a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS. Durante o exame físico de Edberto,
você aferiu PA = 162x114 mmHg, IMC = 38 kg/m², circunferência abdominal = 110 cm
e glicemia capilar em jejum = 158 mg/dl. A ausculta cardíaca evidenciou frequência
cardíaca de repouso de 120 bpm, ictus deslocado para o 6.º espaço intercostal e com
caráter propulsivo. Edberto ficou surpreso com o valor de sua pressão arterial, referindo
que, apesar de não lembrar quando fora a última vez que teve a pressão arterial aferida,
nunca havia chegado a esse nível pressórico. Ele, então, pergunta qual significado clínico
desse valor.
7 ↺
Assinale a alternativa com a conduta correta.
a) Orientar que essa aferição isolada não implica diagnóstico de HAS, mas, em
próximo atendimento, caso nível pressórico esteja maior que 140x90, será
✂
dado o diagnóstico de HAS.
b) Orientar que essa aferição isolada não implica diagnóstico de HAS. Solicitar diário
✂
pressórico (MRPA) para diagnóstico de HAS em próximo atendimento.
c) Diagnosticar e comunicar evento de Emergência hipertensiva e encaminhar
✂
a serviço de Urgência e Emergência para controle parenteral.
d) Informar que mesmo com somente essa aferição isolada, considerando dados
✂
clínicos, o paciente tem diagnóstico de HAS em medição única.
Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não
CCQ: O diagnóstico de HAS pode ser feito em uma única visita caso o paciente
apresente níveis pressóricos muito altos (PAS≥180 ou PAD≥110 mmHg)
Assim como a técnica de aferição da pressão arterial, os critérios diagnósticos de HAS não
são tão simples e diretos. Devemos ter ao menos duas aferições, em duas consultas
diferentes, com a PAS ≥140 ou PAD≥90, realizadas metodicamente a partir da técnica
adequada para termos dados fidedignos o bastante quanto ao nível pressórico do paciente.
Para diagnóstico em medida única, devemos ter PAS ≥ 180 ou PAS ≥ 110mmHg OU
a presença de doença cardiovascular/lesão de órgão alvo pela hipertensão mesmo se
paciente normotenso.
Além disso, precisamos considerar alguns aspectos que, mesmo não sendo exatamente um
Pareto, podem ser cobrados como detalhes nas provas:
• A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços, e a diferença entre ela e a PA sistólica
(PAS) deve ser, no máximo, de 15 mmHg. Se for maior, devemos pensar na presença da
doença vascular ateromatosa. Se essa diferença for menor que 15 mmHg, faremos as
aferições subsequentes no braço de maior valor.
• Em idosos, diabéticos e pessoas já em uso de anti-hipertensivos, é importante também

aferirmos a PA entre 1 e 3 minutos após o paciente ficar em pé. Isso é importante para
a pesquisa de hipotensão ortostática, definida como uma redução na PAS maior ou igual
a 20 mmHg, ou na PAD maior ou igual a 10 mmHg dentro do 3º minuto de pé.
• Em pessoas obesas é importante usar um manguito adequado, pois a aferição com

instrumentos muito curtos e estreitos pode superestimar o valor da PA.
8 ↺
A partir daí, certos de que fizemos a aferição correta da PA do paciente, é necessário

classificar essa pressão arterial. Repare que, neste ponto, há bastante divergência entre
guidelines nacionais e internacionais. Por isso, vale a pena conferir no seu edital de
prova qual a referência utilizada (a mais comum é a Diretriz Brasileira de Hipertensão
Arterial).
A seguir, encontramos os valores diagnósticos da American Heart Association (AHA) de 2017,

da Diretriz Brasileira de 2020 e da European Society of Hypertension (ESH) de 2018:
Classificação da pressão arterial de acordo com a American Heart Association
Categorias de níveis pressóricos PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Normal Menor que 120 Menor que 80
Elevada 120-129 Menor que 80
Hipertensão estágio 1 130-139 80-89
Hipertensão estágio 2 ≥ 140 ≥ 90
Crise hipertensiva >180 > 120
⚠ Classificação da pressão arterial

de acordo com a European Society of Hypertension (ESH) de 2018
e com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020
ESH 2018 e Diretriz Brasileira de 2020 PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótimo < 120 < 80
Normal 120-129 80-84

Pré-hipertenso
(Diretriz brasileira HAS) 130-139 85-89
ou Normal-alto (ESH)
Estágio 1 140-159 90-99
Estágio 2 160-179 100-109
Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
9 ↺
2.2 Diagnóstico por aferição da PA fora do consultório

Há outras formas de diagnosticarmos a hipertensão arterial?
O diagnóstico de hipertensão arterial que falamos até agora se refere ao realizado nos
consultórios, porém, também é importante saber que há outras formas de fazê-lo: com
a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), a monitorização residencial da
pressão arterial (MRPA) ou ainda com uma automedida da pressão arterial (AMPA).
Vamos relembrar esses conceitos:
MAPA: consiste na aferição da pressão arterial do paciente durante 24 horas de maneira

intermitente, geralmente a cada 15 minutos. Um aparelho automático é colocado por um
profissional preparado e retirado somente no dia seguinte. Os valores considerados como
sendo de hipertensão arterial, segundo as Diretrizes Brasileiras de 2020, são:
• Média nas 24 horas: ≥ 130/80 mmHg ⚠
• Média no período diurno: ≥ 135/85 mmHg
• Média no período noturno: ≥ 120/70 mmHg
MRPA: essa monitorização é feita pelo próprio paciente, que afere a PA por 3 vezes com
intervalo de 1 minuto entre cada medida antes de tomar suas medicações, tanto à noite quanto
de manhã, respeitando as orientações que já demos sobre como aferir, durante uma semana.
É uma forma simplificada e mais barata que a MAPA.
• Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020): diagnóstico de HAS - PAS ≥ 130
e/ou PAD ≥ 80. ⚠
AMPA: é a medida da PA mensurada pelo próprio paciente, mas não segue nenhum protocolo.
O paciente ou o próprio médico define qual aparelho será utilizado e a frequência das
aferições. Na última diretriz, diante do momento atual de pandemia e crescimento da procura
e oferta de serviços de telemedicina, a AMPA passou a ser incentivada para o diagnóstico
e acompanhamento desses pacientes, apesar do reconhecimento da inferioridade de
confiabilidade desse método em relação aos dois primeiros citados (MAPA e MRPA).
É recomendada a utilização de equipamentos preferencialmente de braço e um número
mínimo de 7 medidas realizadas no período de 16 a 72 horas. Os pontos de corte são iguais
aos da MRPA.
E quando vamos utilizar esses métodos?

Utilizaremos (preferencialmente MAPA ou MRPA) em diversas situações, em especial
na investigação da hipertensão arterial do jaleco branco e hipertensão mascarada (que
comentaremos em breve).
10 ↺
Aparelho para realização do MAPA de 24 horas
ATENÇÃO! Existem condições extremamente comuns e, geralmente, de fácil identificação

teórica, que podem cair nas suas provas! Vamos lá:
• Normotensão verdadeira (NV): ocorre quando as medidas da PA no consultório e fora
do consultório estão normais.
• HA sustentada (HS): ocorre quando as medidas da PA no consultório e fora do consultório
estão anormais.
• Hipertensão do jaleco branco (HJB): comum em pacientes estressados, ansiosos, que
ficam nervosos quando veem um médico, por isso apresentam valores pressóricos elevados.
Porém, quando estão fora do serviço de saúde, apresentam níveis pressóricos dentro
dos limites de normalidade.
• Hipertensão mascarada (HM): essa é o contrário da anterior! Nesse caso, o paciente tem
níveis pressóricos bons dentro do consultório, mas fora dele possui valores aumentados.
Anormal
Hipertensão
Hipertensão
do avental
Medida no consultório
sustentada
branco
Normal
Normotensão Hipertensão
verdadeira mascarada
Normal Anormal
MRPA ou MAPA
Diagnósticos possíveis na hipertensão arterial (fenótipos)
11 ↺
• Hipertensão sistólica isolada: é comum nos doentes com dor e ansiosos na fase aguda,
e também cronicamente em idosos. Fazemos o diagnóstico a partir de uma PAS (sistólica)
> 140 mmHg com uma PAD (diastólica) < 90 mmHg.
2.3 Situações especiais para diagnóstico de HAS por medida única

Você pode estar se questionando: “existe alguma situação em que eu posso dar o
diagnóstico com apenas UMA aferição da pressão arterial?”.
As duas diretrizes brasileiras (2016 e 2020) citam as mesmas situações: caso o paciente
apresente níveis pressóricos muito altos (180/110 mmHg), ou que esteja ligeiramente hipertenso
(140/90 mmHg), mas possua um risco cardiovascular alto. Nesses casos, estamos mais que
permitidos a diagnosticar hipertensão arterial sistêmica com apenas uma medida da PA,
pois atrasar o diagnóstico seria deletério considerando a alta probabilidade da doença
e a elevada taxa de complicações cardiovasculares.
Para resumir tudo o que aprendemos sobre o diagnóstico de hipertensão arterial, veja
o esquema a seguir, adaptado das Diretrizes Brasileiras de 2020:
PA ótima
Repetir medidas anualmente
< 120/80 mmHg
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial
Medida da pressão arterial no consultório
PA normal
Repetir medidas anualmente
120 - 129/80-84 mmHg
Pré-hipertensão Considerar hipertensão mascarada - MAPA/MRPA normal

130-139/85-89 mmHg (MAPA ou MRPA) = NV ou HAB e repetir
medidas anualmente
Hipertensão estágios 1 e 2 Considerar hipertensão do avental - MAPA/MRPA anormal = HM
140-179/90-109 mmHg branco (MAPA ou MRPA) ou HS e iniciar tratamento
Hipertensão estágio 3 Diagnóstico de hipertensão

≥ 180/110 mmHg e iniciar tratamento
Emergência ou urgência Encaminhar ao serviço Hipertensão confirmada

hipertensiva de emergência e iniciar o tratamento
HAS - Fluxograma para diagnóstico (Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020)
3. Avaliação complementar
Uma vez feito o diagnóstico de HAS, qual o próximo passo?
Devemos investigar a presença de lesões de órgãos-alvo e de comorbidades (dislipidemia,
insuficiência renal, diabetes, sobrecarga cardíaca, entre outros). Para isso, uma investigação
clínica e laboratorial se faz necessária através de exames complementares de rotina.
12 ↺
3.1 Investigação clínica

Aqui buscaremos na história clínica do paciente os fatores de risco para doença cardiovascular,
visto que, com o estágio da hipertensão arterial e o risco cardiovascular, definiremos nossa
estratégia terapêutica.
Os principais fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial são:
• Sexo masculino
• Idade: > 55 anos no homem e > 65 anos na mulher
• DCV prematura em parentes de 1º grau (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)
• Tabagismo
• Dislipidemia:
– Colesterol LDL: ≥ 100 mg/dL e/ou
– Colesterol não HDL: ≥ 130 mg/dL e/ou
– Colesterol HDL: ≤ 40 mg/dL no homem e ≤ 46 mg/dL na mulher e/ou
– TG >150 mg/dL
• Diabetes mellitus
• Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²)
Um dado importante é que mais de 50% dos pacientes hipertensos têm fatores de risco
cardiovascular adicionais.
3.2 Investigação laboratorial complementar

Os elementos da avaliação laboratorial complementar de rotina são: ⚠
• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
• Lipidograma
• Ácido úrico plasmático
• Creatinina
• Potássio
• Exame de urina tipo 1 (EAS)
• Eletrocardiograma
• Estimativa do ritmo de filtração glomerular
13 ↺
Perceba que a dosagem do sódio NÃO faz parte dos exames complementares de rotina! Esse
ponto é cobrado como pegadinha em muitas questões.
3.3 Pesquisa de lesões de órgão-alvo

A HAS pode gerar o aparecimento de complicações diversas. Quando essas complicações
causam o desenvolvimento de uma lesão específica do ciclo natural da doença, podemos
chamá-las de lesões de órgão-alvo.
Vale lembrar que não são todos os pacientes com HAS que apresentam essas lesões.
Alguns possuem características genéticas predisponentes, uns não têm uma adesão terapêutica
adequada, enquanto outros não sabem nem explicar por que sofreram tais complicações.
Coração
Os principais danos aqui são: progressão da coronariopatia (angina, infarto agudo do miocárdio)
e progressão da cardiopatia hipertensiva (hipertrofia de ventrículo esquerdo e insuficiência
cardíaca).
Discutiremos mais sobre esse assunto na aula de Infarto agudo do miocárdio e na aula de
Insuficiência cardíaca.
Cérebro
Nesse caso, devemos lembrar das doenças cerebrovasculares (acidente vascular encefálico,
malformações arteriovenosas), mas também doenças neurológicas, como a própria demência.
Discutiremos mais sobre esse assunto na aula de Acidente vascular encefálico.
Doença arterial periférica

A aterosclerose não ocorre somente nos vasos coronarianos, mas também na vascularização
periférica. O paciente pode se apresentar inicialmente com dor durante o exercício físico que
melhora ao repouso (claudicação intermitente). Com o avançar da doença, a isquemia pode
ser tão intensa que o próprio membro do paciente entra em risco de necrose.
Retina ⚠
A retinopatia hipertensiva pode ser enquadrada por meio da classificação de Keith-Wagener-
Barker (KWB). "Caramba! Até para falar o nome é difícil, imagina decorar os critérios!".
Concordamos com você, caro aluno(a). Mas ainda bem que, na hora da prova, na maioria das
vezes a única classificação que precisamos saber é a classificação IV.
Veja a tabela:
14 ↺
Classificação da retinopatia hipertensiva de KWB
Grupo I Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar leve

Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar mais
Grupo II
acentuado e cruzamento arteríolo-venular
Grupo III Alterações do Grupo II, hemorragia retiniana e exsudatos
⚠ Grupo IV Alterações do Grupo III e papiledema
O papiledema (edema de papila óptica) encontrado no grupo IV de KWB deve ser pesquisado
através da fundoscopia (um procedimento utilizado para avaliar o fundo de olho).
Nesse cenário, podemos encontrar o "inchaço do disco óptico", uma estrutura brancacenta
para a qual convergem os vasos retinianos.
Um modo prático de notar essa alteração patológica é perceber o borramento de sua margem
(geralmente o disco óptico tem uma margem bem definida).
No caso do seu edema, essa margem fica borrada:
Disco óptico bem definido: normal Disco óptico com borda borrada: papiledema
Disco óptico normal Vs. papiledema
Vale lembrar a diferenciação na gênese de cada uma dessas alterações ao exame de fundo
de olho. O estreitamento arteriolar, a alteração do reflexo arteriolar e o cruzamento arteríolo-
venular (grupos I e II) costumam ser alterações originadas da hipertensão arterial de longa
data.
Por outro lado, a hemorragia retiniana, os exsudatos algodonosos e a papiledema (grupos
III e IV) são característicos das crises hipertensivas (aumento expressivo e súbito dos níveis
pressóricos).
15 ↺
Nefropatia ⚠
Assim como a retinopatia, esse aqui é um tema importantíssimo! Nefroesclerose é o termo
mais frequentemente utilizado para designar o quadro histológico renal relacionado às fases
benigna e maligna da hipertensão arterial essencial.
Nesse caso, são cobradas as duas formas de alterações histopatológicas que podem estar
presentes: a nefroesclerose benigna e maligna.
Nefroesclerose benigna: é geralmente associada a hipertensão crônica; alguns pacientes
apresentam maior chance de desenvolver esta complicação, como a população negra.
O achado precoce dessa manifestação é a microalbuminúria (excreção urinária de albumina
em 24h entre 30-300 mg), enquanto o achado histopatológico clássico é a arterioloesclerose
hialina.
Corte histológico com padrão característico da nefropatia hipertensiva - Hiperplasia hialina
Nefroesclerose maligna: é causada por níveis pressóricos altíssimos (crises hipertensivas).

Clinicamente, devemos suspeitar dessa condição quando houver uma insuficiência renal
progressiva, associada a hematúria e proteinúria. O achado histopatológico clássico
é a arterioloesclerose hiperplásica ("bulbo de cebola").
16 ↺
Corte histológico com padrão característico da nefropatia hipertensiva - Arterioloesclerose hiperplásica
3.4 Resumindo os principais achados de lesão de órgãos-alvo (LOA)
HAS - Lesões em órgão-alvo
Hipertrofia ventricular esquerda:

ECG = índice de Sokolow-Lyon (R de V5 ou V6 + S de V1 ≥ 35 mm) ou índice de Cornell
(S de V3 + R de aVL > 20 mm em mulheres e > 28 mm em homens).
ECG - sobrecarga de ventrículo esquerdo
Ecocardiograma = índice de massa do VE ≥ 116 g/m² nos homens ou ≥ 96 g/m² nas mulheres
Índice tornozelo braquial (ITB) < 0,9
Doença renal crônica estágio 3 (ClCr - 30 - 60 ml/min)
Albuminúria entre 30-300 mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária 30 a 300 mg/g
Velocidade de onda de pulso (VOP) > 10 m/s
17 ↺
4. Estratificação do risco cardiovascular

Qual é a chave do sucesso aqui?
Saber identificar qual é o paciente de alto risco cardiovascular, pois adotaremos a conduta
e metas pressóricas específicas. E, de forma geral, quais são os pacientes com alto risco
cardiovascular?
São eles:
• Todos com HAS grau III (PA≥180x110mmHg)
• Portador de três ou mais fatores de risco (ex.: síndrome metabólica, apneia do sono,
distúrbios inflamatórios crônicos, entre outros)
• Diabético
• Com lesões em órgãos-alvo (LOA)
• Portador de doença cardiovascular
• Portador de doença renal crônica em estágio 3
Veja a imagem a seguir, da atual Diretriz Brasileira de HAS (2020), que irá te ajudar
a entender melhor o risco cardiovascular como um fator determinante no manejo dos
pacientes hipertensos.
Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo

com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou comorbidades
PA (mmHg)
Pré-hipertensão Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

FR, presença
de LOA ou PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
doença PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110
Sem risco
Sem FR Risco baixo Risco moderado Risco alto
adicional
Risco
1 ou 2 FR Risco baixo Risco alto Risco alto
moderado
≥ 3 FR Risco moderado Risco alto Risco alto Risco alto
LOA, DRC
estágio 3, Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
DM, DCV
PA: pressão arterial; FR: fator de risco; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica;
LOA; lesão em órgão-alvo; DRC: doença renal crônica; DM; diabetes melito; DCV; doença cardiovascular.
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5. Tratamento
Esse passo pode ser dividido em dois pilares. Para todos os pacientes, deve ser instituída
a terapia não medicamentosa, que inclui dieta equilibrada e com redução do consumo de
sódio, prática regular de exercícios físicos (mínimo de 150 minutos semanais de atividade
aeróbica moderada), controle de estresse, cessação do tabagismo, dentre outros hábitos
saudáveis.
Além disso, a terapia medicamentosa tem extrema importância no tratamento da hipertensão,
então veremos agora alguns aspectos desse tema que costumam ser cobrados em provas.
5.1 Metas pressóricas

Uma informação breve, mas que muitos bons candidatos podem esquecer na hora da prova,
são as metas pressóricas após o início do tratamento. É isso mesmo! Os valores das metas
ótimas de tratamento diferem dos valores para diagnóstico de HAS.
Confira a tabelinha a seguir:
Metas pressóricas de acordo com as Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020)
Risco cardiovascular
Meta
Baixo ou moderado Alto
PA sistólica (mmHg) < 140 120-129
PA diastólica (mmHg) < 90 70-79
Um ponto interessante é que a nova diretriz trouxe metas pressóricas mais "relaxadas" para
os idosos, dividindo-os em 2 grupos: idosos hígidos e frágeis.
Metas pressóricas para o paciente idoso de acordo com

as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020)
PAS de consultório PAD de consultório
Condição global Meta pressórica Meta
Hígidos 130–139 (I, A) 70–79
Idosos frágeis 140–149 (I, C) 70–79
19 ↺
5.2 Terapia não medicamentosa
Questão 02
(FAMEMA - SP - 2021) Um paciente do sexo masculino, com 40 anos, previamente

assintomático, procura uma UBS para avaliar quadro de hipertensão arterial. Nega tabagismo
e etilismo. É sedentário. Não tem antecedentes familiares de doença cardiovascular.
Ao exame físico, apresenta-se sem alterações, exceto por duas medidas de pressão arterial
realizadas em consultas distintas.
Ambas mostraram os seguintes valores: 145 mmHg x 95 mmHg.
Tendo como base a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, assinale a opção que
apresenta a conduta inicial mais adequada a esse caso clínico.
a) Recomendação de mudança de estilo de vida.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Prescrição de diurético.
c) Prescrição de inibidor da enzima conversora da angiotensina.
d) Encaminhamento para programa de psicoterapia.
CCQ: Saber que o tratamento inicial de pacientes com HAS estágio 1 e risco
cardiovascular baixo ou moderado pode ser não farmacológico
As intervenções no estilo de vida estão indicadas para todos os estágios de hipertensão

e quando a pressão arterial for de 130-139/ 85-89 mmHg, sendo indicação com nível de
evidência A. Elas incluem:
• Controle de peso:
– Manter IMC entre 19 e 24,9 kg/m² → Promove a queda da PAS em 2-3 mmHg.
– Circunferência abdominal em homens < 102 cm e em mulheres < 88 cm (relação com
a doença hormonal parte da aterosclerose).
• Alimentação: sempre prescrever alimentação rica em frutas, vegetais, com baixas calorias
e com baixo teor de gorduras saturadas (dieta DASH) → Promove a queda da PAS em
3 mmHg.
– Carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades.
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– Frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia.

– Duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.
– Preferir os alimentos integrais.
– Comer oleaginosos (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por
semana.
– Reduzir a adição de gorduras (se fritura, preferir óleos vegetais), molhos, caldos
e produtos industrializados.
– Diminuir o consumo de doces e bebidas com açúcar.
• Redução do sódio: reduzir a ingestão de sódio para < 5g sal/dia (2g de sódio). Os substitutos
do sal contendo cloreto de potássio e menos cloreto de sódio (30% a 50%) são úteis para
reduzir a ingestão de sódio e aumentar a de potássio, apesar das limitações em seu uso
→ Promove a queda da PAS em 2-3 mmHg.
• Suplementação de potássio: sugere-se uma ingestão adequada de potássio, na ordem

de 90 a 120 mEq/dia. Sua ingestão pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres
em sódio e ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana,
melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata-inglesa e laranja → Promove
a queda da PAS em 2 mmHg.
• Moderar o consumo de álcool: moderação no consumo etanol (< 30 g/dia para homens
e 15 g/dia para mulheres). Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a beber → Promove
a queda da PAS em 4-5 mmHg.
• Atividade física: modalidades diversas de treinamento físico-aeróbico complementado

pelo resistido, 150 minutos por semana; preferência em dividir o tempo em 3 a 5 vezes,
de 30 a 60 minutos por sessão; com intensidade moderada → Promove a queda da PAS
em 4-7 mmHg.
5.3 Terapia medicamentosa

Existem inúmeras classes medicamentosas disponíveis para o tratamento da HAS, porém,
precisamos nos lembrar que algumas dessas classes vêm apresentando, nos últimos
ensaios clínicos, melhores resultados em relação à redução da mortalidade e progressão
de complicações. Classificamos esses fármacos como drogas de primeira linha. Ou seja,
aqueles que devem ser preferidos, via de regra, para o início do tratamento medicamentoso.
Por outro lado, existem aquelas classes que, na população geral, não devem ser escolhidas
logo de cara, pois não são tão efetivas quanto as de primeira linha. Chamamos esses
medicamentos de drogas de segunda linha. Apesar disso, elas ainda continuam disponíveis
para casos específicos, quando o paciente apresenta uma comorbidade ímpar que faz com
que essas drogas de segunda linha se tornem de primeira.
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Vamos entender melhor a seguir!

Uma vez definido o diagnóstico de HAS no meu paciente, qual droga de primeira linha devo
iniciar?
Isso aqui é importantíssimo! Veja a lista das drogas de primeira escolha: ⚠
• Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA): captopril, enalapril, lisinopril.
• Bloqueador do receptor de angiotensina (BRA): losartana, valsartana.
• Bloqueador do canal de cálcio (BCC): nifedipino, anlodipino (di-hidropiridínicos).
• Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona.
Em tese, todas essas medicações são consideradas aceitáveis para o tratamento inicial da
hipertensão. Contudo, durante a resolução das questões e na prática médica, devemos prestar
atenção quanto à presença de contraindicações ao uso de algumas delas. Afinal de contas,
de que adianta diminuir o risco cardiovascular, mas gerar lesões em outros órgãos e sistemas?
Veremos a seguir as principais contraindicações que costumam ser cobradas em provas:

• IECA e BRA: elevação da creatinina > 30% da basal após o uso destas drogas; estenose
bilateral de artérias renais; gestantes; potássio sérico > 5,5. ⚠
• Tiazídicos: gota, anúria, hipersensibilidade à droga, insuficiência renal e/ou hepática grave.
• Bloqueadores do canal de cálcio: esses medicamentos devem ser evitados em situações
em que haja possibilidade de hipotensão e perda de função cardíaca.
• Betabloqueadores (não são de primeira linha, mas vale recordar suas contraindicações):
bradicardia sinusal; choque cardiogênico; insuficiência cardíaca descompensada; bloqueio
atrioventricular de 2º e 3º graus; broncoespasmo.
Veja também os principais efeitos colaterais que costumam ser cobrados em provas: ⚠
• IECA e BRA: hipercalemia, aumento de creatinina e potássio.
• IECA: tosse seca e angioedema (é isso mesmo. Os BRA não causam esses efeitos colaterais).
• Tiazídicos (o que mais chama a atenção são seus efeitos colaterais metabólicos):
hiperlipidemia, hiperglicemia, hiperuricemia (pode precipitar crises de gota!), hipocalemia,
hipomagnesemia, hiponatremia, hipovolemia (4 hipo); aumento do risco de câncer de pele
não melanoma.
• Betabloqueadores: disfunção erétil, depressão, síncope, distúrbio da condução
atrioventricular, dislipidemia, intolerância à glicose.
• Bloqueadores do canal de cálcio: edema maleolar (principal), dermatite ocre no terço distal
da perna, cefaleia, rubor facial e hiperplasia gengival.
• Hidralazina: cefaleia, rubor facial, taquicardia reflexa e edema.
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Questão 03
(USP - RP - SP - 2022) Paciente com 49 anos, do sexo masculino, em consulta para

avaliação de exames e acompanhamento de pressão arterial alterada, tem antecedente
de gota. Na consulta, verificou-se a pressão arterial de 152 x 90 mmHg, além de IMC
de 38. Resultados dos exames: glicemia de jejum: 88 mg/dL, colesterol total: 270 mg/dL,
HDL colesterol: 94 mg/dL, triglicérides: 197 mg/dL, creatinina: 1,3 mg/dL, sódio: 142 mEq/L
potássio: 4,7 mEq/L, ácido úrico: 9,2 mg/dl, urina tipo 1: sem alterações significativas.
Valores de referência: glicemia: 70-99 mg/dl; colesterol total: < 200 mg/dl; HDL colesterol:
40-60 mg/dl; triglicérides: < 150 mg/dl; creatinina: < 1,3 mg/dl; sódio: 135-145 mEq/L;
potássio: 3,5-5,5 mEq/L; ácido úrico: 4,0-7,0 mg/dl.
Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e com base nas características clínicas e
resultados dos exames, qual a classe de anti-hipertensivo você indicaria preferencialmente?
a) Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).
✂ ✂ ✂ ✂
b) Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico.
c) Betabloqueador não seletivo.
d) Diurético tiazídico.
CCQ: Saber que IECA é primeira linha no tratamento da HAS e é nefroprotetor
Beleza! Mas, na prática, começo somente com uma droga em dose máxima, ou posso
começar logo com duas, três...?
Existem duas possibilidades:
1. Iniciar mudanças do estilo de vida
2. Iniciar a monoterapia com um dos medicamentos de primeira linha; ou
3. Iniciar a terapia combinada com dois medicamentos de primeira linha.
Para pacientes com HAS estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou para pré-hipertensos
com risco cardiovascular alto; podemos inicialmente tentar a abordagem exclusivamente
com terapia não farmacológica por 3 meses e então, caso não respondam, iniciamos
o tratamento farmacológico. Neste caso, a monoterapia deve ser a estratégia inicial. Porém,
a Diretriz Brasileira de 2020 afirma que “a combinação de fármacos é a estratégia terapêutica
preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da hipertensão
arterial e do risco CV associado”. Portanto, podemos iniciar o tratamento com a combinação
de duas drogas mesmo nesses pacientes!
23 ↺
Além disso, a monoterapia pode ser considerada a pacientes idosos ou muito frágeis -
principalmente nos casos em que a redução da PA desejada seja pequena, de modo a evitar
eventos adversos.
Já para pacientes com HAS estágio 2 ou 3, ou então para pacientes com HAS estágio 1 com
risco cardiovascular moderado ou alto, a combinação de duas drogas deve ser a estratégia
inicial de tratamento.
HIPERTENSÃO
HAS estágio 1 com baixo risco cardiovascular,

pré-hipertensão com alto risco cardiovascular - Estágio 1 + RCV alto
e considerar em pacientes idosos ou muito - Estágios 2 e 3
frágeis
TNM + MONOTERAPIA TNM + COMBINAÇÕES

DIU
Dois fármacos - classes
IECA diferentes em doses baixas
BCC
BRA
BB (em casos específicos)
Fluxograma de tratamento inicial para HAS
Veja só que imagem interessante, retirada da última Diretriz Brasileira, mostrando o esquema
preferencial de associações dos medicamentos anti-hipertensivos:
Diuréticos tiazídicos
Bloqueadores
Betabloqueadores dos receptores
da angiotensina
Outros Bloqueadores dos

anti-hipertensivos canais de cálcio
Inibidores da IECA
Combinações preferenciais
Combinações não recomendadas
Combinações possíveis, mas menos testadas
HAS - Associações de anti-hipertensivos
24 ↺
E como faço o seguimento do tratamento?

O médico assistente deve acompanhar o paciente para saber como lidar com efeitos colaterais
indesejáveis e saber a resposta terapêutica nos níveis pressóricos. Vale lembrar que o paciente
deve estar recorrendo à medicação por pelo menos 4 semanas para afirmar que não houve
boa resposta terapêutica.
Munido dessas informações, o médico pode trocar o medicamento prescrito (caso
haja aparecimento de efeito colateral intolerável), aumentar a dose prescrita ou até mesmo
adicionar uma nova droga adjuvante (caso o alvo pressórico não tenha sido alcançado).
Mas lembre-se sempre: se o paciente não é bem controlado, devemos excluir a
pseudorresistência: afastar aferição incorreta da PA (em especial, a largura do manguito
em obesos), inércia clínica terapêutica, má adesão ao tratamento e uso de medicamentos
que elevam a PA.
E se o meu paciente já estiver usando três drogas anti-hipertensivas em dose máxima, qual
o próximo passo? ⚠
Se o seu paciente necessita do uso de três drogas anti-hipertensivas ou mais (sendo
obrigatoriamente uma delas um diurético) com ações sinérgicas, em doses máximas toleradas
ou preconizadas, com boa adesão medicamentosa e ainda assim apresenta valores pressóricos
> 140 x 90 mmHg, definimos o caso como hipertensão resistente (HR). Se o uso de todos
esses anti-hipertensivos for capaz de manter uma PA < 140 x 90 mmHg, denominamos de
hipertensão resistente, porém controlada.
Observação: se seu paciente chegou até aqui (hipertensão arterial resistente), deve ser iniciada
a investigação diagnóstica com exames específicos para LOA e hipertensão secundária
(conforme avaliação clínica).
Afastando a possibilidade de uma hipertensão secundária, a 4ª droga a ser escolhida deve

ser a espironolactona (nível de evidência A). É sugerido adicionar BB e/ou clonidina como
5ª/6ª medicação (nível de evidência B).
25 ↺
Questão 04
(CHN - RJ - 2020) Um paciente de 68 anos totalmente assintomático apresenta hipertensão
arterial resistente caracterizada por PA média de consultório = 170x100 mmHg após
3 aferições, e vem em uso regular de enalapril 20 mg de 12/12h + hidroclorotiazida
25 mg/dia + anlodipino 10 mg/dia. Qual é a MELHOR conduta clínica?
a) Encaminhar para a Unidade de Emergência mais próxima para a administração
✂
de captopril 25 mg sublingual (SL imediatamente + observação hospitalar).
b) Encaminhar para a Unidade de Emergência mais próxima para administração
✂
de clonidina 0,100 mg SL + furosemida 20 mg venoso + observação hospitalar.
c) Encaminhar para a Unidade de Emergência mais próxima para a realização

de eletrocardiograma + administração de captopril 50 mg SL + observação
✂
hospitalar.
d) Conferir a adesão ao tratamento + solicitar ECG + ecocardiograma e aumentar
✂
a hidroclorotiazida para 50 mg/dia e o anlodipino para 20 mg/dia.
e) Conferir a adesão ao tratamento + solicitar MAPA (monitorização ambulatorial

da pressão arterial e, caso confirme a hipertensão resistente verdadeira,
✂
associar espironolactona 25 mg/dia como a 4ª droga.
CCQ: Saber que a espironolactona é a droga de escolha como

a 4ª opção no tratamento da hipertensão arterial resistente
α1B VD
βB α2A
Espironolactona
TIAZ* iSRA BCC
Mudanças no estilo de vida
O octeto medicamentoso para o tratamento da hipertensão arterial
26 ↺
Os hipertensos refratários são os aderentes que mantêm a PA não controlada (PA

≥ 140/90 mmHg) mesmo com o uso de cinco ou mais classes de fármacos anti-hipertensivos
em doses otimizadas, incluindo a espironolactona e um diurético de longa ação.
Veja a seguinte imagem para ilustrar melhor esses conceitos:
Número de
medicamentos
Hipertensão ≥5 Hipertensão refratária

resistente
controlada
4
Hipertensão
resistente
3
Hipertensão 2
controlada Hipertensão
não controlada
1
< 140/90 mmHg Pressão ≥ 140/90 mmHg

Hipertensão controlada arterial Hipertensão não controlada
Classificação da hipertensão arterial de acordo com o número de

medicamentos anti-hipertensivos e controle da pressão arterial
Veja a seguir um esquema geral do manejo do paciente hipertenso:
27 ↺
PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg DIU

com risco alto cardiovascular BCC
HAS estágio 1 de risco Monoterapia IECA
baixo cardiovascular BRA
Muito idosos e/ou frágeis BB (indicações específicas)
Meta não alcançada
HAS estágio 1 de risco

Combinação de
cardiovascular moderado e alto IECA ou BRA + BCC ou DIU
dois fármacos*
HAS estágios 2 e 3
*Otimizar doses, preferencialmente Combinação de

IECA ou BRA + BCC + DIU
em comprimido único três fármacos*
Quarto
Espironolactona
fármaco

BB
Adição de Simpatolíticos centrais
mais fármacos Alfabloqueadores
Vasodilatadores
Betabloqueadores devem ser indicados em condições específicas, tais como: IC, pós-IAM, angina,
controle da FC, mulheres jovens com potencial para engravidar, em geral em combinação com outros fármacos.
Fluxograma proposto pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020)

para o tratamento medicamentoso dos pacientes com HAS
ATENÇÃO! Vamos relembrar, então, essa abordagem:

Primeiro, devemos ter certeza do diagnóstico da hipertensão arterial, seja fazendo a aferição
da pressão arterial no consultório repetidas vezes, seja solicitando uma mensuração
ambulatorial (MAPA) ou até mesmo residencial (MRPA).
Em segundo lugar, prescrevemos a terapia não medicamentosa e a medicamentosa, em busca
de alvos pressóricos específicos.
Em terceiro lugar, nos preocupamos em escolher medicamentos de primeira escolha, podendo
iniciar em monoterapia ou em terapia combinada, como já vimos.
Em quarto lugar, fazemos o seguimento, ajustando as medicações de acordo com a resposta
terapêutica apresentada nas últimas quatro semanas e as reações adversas deflagradas, ou
seja, a individualidade do paciente em questão.
Quais são as características (riscos e benefícios) de cada um desses medicamentos para

entender, de forma global, meu paciente, e saber qual droga prescrever?
Vamos entender isso a partir da tabela a seguir. Ela pode parecer grande, mas é bastante
importante. Não deixe de verificar quais são os pontos mais importantes para as provas de
acordo com as bandeiras!
28 ↺
Benefícios e riscos associados aos principais medicamentos

utilizados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica
⚠ Benefícios Negros, hipercalciúria idiopática

Diuréticos Hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia,
Tiazídicos Riscos hipomagnesemia, hiperglicemia, hiperlipidemia,
hiperuricemia
Negros, doença arterial obstrutiva periférica,
Benefícios
fibrilação atrial, enxaqueca
Drogas de primeira linha
BCC
Edema maleolar (principal), dermatite ocre, cefaleia e
⚠ Riscos
rubor facial
Nefropatas, insuficiência cardíaca congestiva com

Benefícios
fração de ejeção reduzida e IAM anterior extenso
IECA Mulheres grávidas (teratogênicos), potássio

> 5,5, estenose bilateral das artérias renais, tosse
⚠ Riscos
seca, aumento da creatinina entre 30% e 35% em
relação ao basal após uso dessas drogas
Nefropatas, insuficiência cardíaca congestiva com

Benefícios
fração de ejeção reduzida e IAM anterior extenso
BRA
Mulheres grávidas (teratogênicos), potássio > 5,5,
⚠ Riscos
estenose bilateral das artérias renais
⚠ Benefícios Cardiopatia isquêmica, taquiarritmias, enxaqueca
Broncoespasmo, bradicardia, disfunção erétil,

Betabloqueador intolerância à glicose (lembre-se também das
⚠ Riscos
contraindicações: asma, DPOC, intoxicação por
cocaína e BAV de 2º e 3º graus)
Drogas de segunda linha
Benefícios Doença renal crônica avançada (ClCr < 30 ml/min)

Diurético de alça
Riscos Hipovolemia
Hiperaldosteronismo primário, 4ª escolha para

⚠ Benefícios
associação na hipertensão arterial resistente
Espironolactona
Riscos Hipercalemia, ginecomastia
Benefícios Tratamento crônico da HAS na gestação

⚠ Metildopa
Riscos Reações autoimunes (ex.: anemia hemolítica)
Benefícios Tratamento das crises hipertensivas na gestação

⚠ Hidralazina
Riscos Taquicardia reflexa
29 ↺
6. Hipertensão secundária
A maioria dos casos de hipertensão arterial sistêmica com os quais vamos nos deparar na
prática clínica é considerada essencial ou primária, decorrente de todos aqueles fatores
de risco que citamos anteriormente. Por outro lado, menos de 5% dos casos de HAS têm
uma causa subjacente que explica os valores pressóricos e que, se for corrigida, pode,
virtualmente, levar à cura da hipertensão. Esta é a chamada hipertensão secundária.
Em qual tipo de paciente devo investigar uma hipertensão secundária?

O paciente com hipertensão resistente "verdadeira" (por hipertensão essencial - primária)
costuma ter uma evolução clínica progressiva: é aquele idoso que trata uma HAS de longa
data (por exemplo, 20 anos). Começou com um captopril 25 mg, mas de 10 anos para cá vem
aumentando a dose e adicionando outras drogas adjuvantes. Agora, está tomando três
anti-hipertensivos (sendo um deles a hidroclorotiazida) para conseguir compensar sua
doença.
Por outro lado, um paciente jovem pré-púbere ou adulto jovem sem fatores de risco, ou até
mesmo um idoso previamente hígido que passa a apresentar uma hipertensão com níveis
altíssimos de uma hora para outra… Ah, querido aluno… Esse é quem devemos investigar!
Se essa hipertensão for resistente, então temos que suspeitar ainda mais!
CCQ: Hipertensão resistente em paciente diagnosticado

recentemente = suspeitar de hipertensão secundária! ⚠
Por exemplo: "idoso de 87 anos, diabético em uso de metformina e insulinoterapia, chega

ao seu consultório, pois há 6 meses começou a apresentar aumento dos níveis pressóricos.
Conta que uma vez chegou a ir para a emergência com 220x130 mmHg de pressão. Já está
iniciando a quarta droga anti-hipertensiva neste período de 6 meses e mesmo assim não
consegue controlar os valores pressóricos".
A própria diretriz traz uma tabela com os principais indícios de hipertensão secundária:
30 ↺
Indícios de hipertensão arterial secundária
Hipertensão estágio 3 antes dos 30 anos ou após os 55 anos
Hipertensão resistente ou refratária
Utilização de hormônios exógenos, fármacos ou demais

substâncias que possam elevar a pressão arterial
Tríade do feocromocitoma:
crises de palpitações, sudorese e cefaleia
Indícios de apneia obstrutiva do sono
Fácies típica ou biótipo de doenças que cursam

com hipertensão arterial
Presença de sopros em territórios arteriais ou massas abdominais
Assimetria ou ausência de pulsos em MMII
Hipopotassemia espontânea ou severa induzida por diuréticos

(K < 3,0 mEq/L)
Exame de urina anormal (hematúria dismórfica ou presença de

albuminúria/proteinúria), diminuição da taxa de filtração glomerular,
aumento de creatinina sérica ou alterações de imagem renal
Agora, vamos ver quais são as principais etiologias e o que você precisa saber sobre a clínica,
diagnóstico e tratamento para a prova.
6.1 Doença parenquimatosa renal

Devemos suspeitar da doença parenquimatosa renal quando o paciente apresentar sinais
além da hipertensão, insuficiência renal, edema (anasarca) e proteinúria. Nesses casos,
a doença renal em si é a própria causa da hipertensão, devido ao acometimento dos
mecanismos regulatórios.
O ultrassom das vias urinárias pode investigar a redução do diâmetro renal e a perda da
diferenciação córtico-medular, características da insuficiência renal. Além disso, uma taxa
de filtração glomerular baixa e a quantificação da proteinúria de 24 horas aumentada também
suportam esse diagnóstico.
31 ↺
6.2 Hipertensão renovascular

A gênese está especialmente na estenose de artéria renal. Este tipo de doente pode se
apresentar com sopro abdominal, hipocalemia e edema agudo de pulmão súbito. Vale lembrar
que, quando há estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único, os IECA
e BRA não devem ser usados, ou, caso sejam usados, deve ser com muita cautela, pois
pode ocorrer uma piora da função renal de forma súbita. Por isso, se em uma questão
o seu paciente apresentar esse tipo de complicação, suspeite de estenose de artérias renais.
Em pacientes jovens, principalmente nas mulheres, a principal causa é a fibrodisplasia,
entretanto, nos idosos, a causa mais comum é a doença aterosclerótica. O diagnóstico
é baseado na visualização da estenose por meio da angiotomografia, angiorressonância
ou arteriografia.
Estenose de artéria renal por aterosclerose
32 ↺
O tratamento pode ser medicamentoso (principalmente se origem aterosclerótica), uma

angioplastia percutânea sem stent (nos casos de displasia fibromuscular); ou ainda angioplastia
com stent ou revascularização cirúrgica (estenose bilateral / estenose em rim único).
6.3 Hiperaldosteronismo primário

Nessa condição, o paciente também apresenta hipocalemia, da mesma forma que na
hipertensão renovascular. A diferença aqui está no fato de o paciente apresentar um
nódulo adrenal (na prova virá descrito na questão; na vida real esse nódulo é encontrado em
60-70% dos casos).
A investigação por exames de imagem pode ser feita por meio da tomografia computadorizada
ou da ressonância de abdome. Além disso, temos um meio laboratorial para buscar esse
diagnóstico.
Pense assim: geralmente a renina é o pontapé que causará uma produção aumentada
(no final do metabolismo) de aldosterona, ou seja, normalmente, para se produzir aldosterona,
precisa-se de mais renina. Entretanto, nos portadores de hiperaldosteronismo primário,
há um tumor produtor de aldosterona que não depende do estímulo metabólico via renina.
Dessa forma, o tumor secreta bastante aldosterona no sangue (aldosterona sérica > 15 ng/dL)
apesar de a atividade da renina plasmática estar baixíssima pelo feedback negativo que
a própria aldosterona exerce (relação aldosterona/atividade de renina plasmática > 30).
6.4 Feocromocitoma
Quando esse tumor produtor de catecolaminas cai em provas, é acompanhado do seu quadro
clínico clássico. É caracterizado por episódios paroxísticos de hipertensão arterial associados
a uma descarga catecolaminérgica: cefaleia, sudorese e palpitações (esse é um belo CCQ
de provas). ⚠
A investigação por exames de imagem pode ser feita com tomografia computadorizada ou
ressonância de abdome, mas também pode-se fazer a investigação laboratorial. Basta lembrar
que deve ser feita a mensuração das catecolaminas e de seus metabólitos no plasma e na
urina de 24 horas.
O tratamento inicial deve ser feito com alfa-1-bloqueadores (fentolamina ou prazosin),
sendo permitida a associação de betabloqueadores após a introdução dos alfabloqueadores.
Mas lembre-se de que o tratamento definitivo é baseado na ressecção cirúrgica (atenção
ao enunciado das provas: "qual o tratamento - inicial ou definitivo?").
ATENÇÃO! Não se deve iniciar o tratamento com betabloqueadores devido ao risco de

complicações graves e estímulo aumentado dos receptores alfa! Portanto, mais uma vez,
utilize primeiro o alfabloqueador para depois iniciar o uso de betabloqueador na terapêutica
inicial do feocromocitoma.
33 ↺
6.5 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

Extremamente comum em pacientes obesos e com alterações anatômicas cervicais (pescoço
curto e alargado), devemos suspeitar naqueles doentes que se queixam de sonolência diurna
e roncos. O diagnóstico é fechado através da polissonografia.
Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
6.6 Coarctação de aorta

Apesar de podermos encontrar a coarctação de aorta em indivíduos adultos, na sua prova
será descrita uma criança com pulsos díspares entre membros superiores e inferiores
(classicamente pulsos femorais diminuídos).
O diagnóstico é feito através do ecocardiograma ou da tomografia computadorizada,
e o tratamento é cirúrgico.
7. Crises hipertensivas
São aquelas situações de urgência e emergência, em que temos doentes com níveis
pressóricos altíssimos ou complicações graves relacionadas ao aumento da pressão.
Podemos classificar as crises em três situações específicas, veja só:
34 ↺
Questão 05
(UFES - ES - 2020) Mulher de 65 anos, hipertensa, obesa, deu entrada no Pronto
Atendimento com cefaleia intensa, parestesias em membro superior direito e disartria.
Ao exame apresentava pressão arterial de 232x145 mmHg, ritmo cardíaco regular, discreto
papiledema bilateral, glicemia capilar de 144 mg/dL.
O tratamento inicial desta paciente deve ser:
a) Hidralazina em infusão venosa.
✂ ✂ ✂ ✂
b) Nitruprussiado em infusão venosa.
c) Inibidor da enzima conversora da angiotensina por via sublingual.
d) Diurético de alça por via endovenosa.
Responder Comentário
CCQ: A emergência hipertensiva é tratada com anti-hipertensivo intravenoso
7.1 Classificação
Pseudocrise hipertensiva
Situação em que ocorre aumento expressivo da pressão arterial (≥ 180/120 mmHg) devido
a uma causa tida como "artificial", ou seja, devido à dor ou estresse elevado, por exemplo.
Uma causa frequente é a cefaleia tensional. Muitos pacientes se apresentam na emergência
com cefaleia leve a moderada e hipertensão. Nesses casos, uma hipótese é o aumento
da pressão arterial devido à dor vigente.
Deve-se prescrever, para o tratamento da pseudocrise, a terapia para a causa básica, que, no
caso da dor, é a analgesia apropriada, por exemplo.
Urgência hipertensiva
A urgência hipertensiva é definida pelo aumento dos valores pressóricos em ≥ 180/120 mmHg,
em pacientes sintomáticos, mas SEM lesão progressiva de órgão-alvo (infarto, dissecção
aórtica, acidente vascular encefálico…) ou risco iminente de vida.
O tratamento dessa condição se baseia em anti-hipertensivos orais, objetivando a redução
em 25% nas primeiras 24 horas e normalização nos dias subsequentes. Repetindo, não há
necessidade da normalização dos níveis pressóricos para alta hospitalar do paciente que
chega com uma urgência hipertensiva na emergência.
35 ↺
Emergência hipertensiva
Aqui, a definição não passa necessariamente por valores pressóricos específicos,
mas pela presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo. Nesse caso, devemos
prescrever anti-hipertensivos parenterais, a fim de diminuir a pressão arterial média
(PAM = (PAS + 2 PAD)/3) em 25% na 1h e normalizar em 24-48 horas.
Esses valores se alteram de acordo com os guidelines e condição clínica específica, mas os
números apresentados são os mais usados nas provas, de uma forma geral.
Os principais eventos agudos nas emergências hipertensivas são:
• Infarto agudo do miocárdio (IAM): basta lembrar que o tratamento da hipertensão nesse
contexto deve ser feito, preferencialmente, com um anti-hipertensivo parenteral específico:
a nitroglicerina! Isso ocorre porque o nitroprussiato pode causar o fenômeno de "roubo
coronariano", piorando o prognóstico desse tipo de doente.
• Edema agudo de pulmão (EAP): o paciente apresenta dispneia com sinais de congestão
importante, estertores crepitantes bilaterais e possivelmente ortopneia. Lembre-se de
manter uma alta suspeição clínica, principalmente naqueles pacientes com disfunção
ventricular esquerda (insuficiência cardíaca congestiva). O tratamento é feito com morfina
(altamente discutida, cada vez mais as novas diretrizes desestimulam o uso dessa droga
no EAP, então cuidado nas provas!), diuréticos de alça (furosemida), nitroglicerina (tridil)
ou nitroprussiato e ventilação não invasiva (VNI). Tenha cuidado na prescrição do
nitroprussiato caso o EAP esteja relacionado a um IAM.
• Encefalopatia hipertensiva: quadro caracterizado por alteração do nível de consciência,

cefaleia e edema da papila (na fundoscopia). O papiledema é causado pelo aumento da
pressão intracraniana gerado pelo pico hipertensivo. Vale lembrar que a ausência de sinais
focais neurológicos é peça-chave na diferenciação de um acidente vascular encefálico
(AVE). O diagnóstico baseia-se geralmente na realização de uma tomografia de crânio
para diferenciar de um AVE. O tratamento pode ser realizado com nitroprussiato, nicardipina
ou labetalol.
• Acidente cerebrovascular: temos uma aula especialmente sobre esse tema. Mas é importante
lembrar nesse momento que os valores pressóricos nem sempre podem e devem ser
reduzidos quando a emergência hipertensiva se tratar de um acidente cerebrovascular.
A explicação é dada pela existência daquela zona de penumbra, lembra?
Atenção: há bastante divergência na literatura quanto aos limites, mas memorize o seguinte:
• Isquêmico sem indicação de trombólise: tratar se a PA estiver acima de 220/120 mmHg.
• Isquêmico com indicação de trombólise: tratar se a PA estiver acima de 185/110 mmHg.
• Hemorrágico: tratar se estiver hipertenso.
36 ↺
Área central de necrose (azul), zona de penumbra ao redor (laranja)

e uma região de isquemia leve sem necrose (vermelho)
• Dissecção aórtica: a clínica característica é a dor retroesternal de grande intensidade

que irradia classicamente para o dorso (interescapular). Pode-se encontrar também
aparecimento de um sopro de insuficiência aórtica (diastólico) e diferença de pulsos
entre os membros superiores. Para o diagnóstico, podemos prescrever ecocardiograma
(transtorácico é de realização mais fácil, mas o transesofágico possui acurácia maior), caso
o paciente esteja instável, ou até mesmo uma tomografia/ressonância, caso o paciente
se encontre estável.
Dissecção aórtica - Fisiopatologia
37 ↺
Obs.: a classificação da dissecção aórtica é de extrema importância e frequentemente cai nas

suas provas:
• Quando acomete a aorta ascendente, a chamaremos de Stanford A.
• Quando não acomete a aorta ascendente, a chamaremos de Stanford B ou DeBakey III.
• As dissecções de Stanford A podem ser divididas em dois tipos: aquelas que acometem
apenas a aorta ascendente (DeBakey II) e aquelas que acometem simultaneamente a aorta
ascendente e descendente (DeBakey I).
No caso de uma dissecção Stanford A, o tratamento é sempre cirúrgico, enquanto no caso

de uma dissecção Stanford B podemos tentar o tratamento clínico (caso o paciente se
encontre estáve) com o controle do duplo-produto: frequência cardíaca e pressão arterial
- inicialmente com beta-bloqueadores EV para controle da FC (alvo FC 55-60bom) e
se necessário nitroprussiato EV com alvo de PAS <120mmHgl.
Classificação de Stanford e DeBakey para dissecções aórticas
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TOP FIVE
➀ Efeitos adversos mais comuns dos anti-hipertensivos
Saber que a espironolactona é a droga de escolha como 4ª opção no

➁ tratamento da hipertensão arterial resistente
➂ Diferenciação e manejo de emergência hipertensiva X urgência hipertensiva
Diagnóstico de HAS: quando aferir, quantas vezes, a partir de qual idade,

➃ MAPA, MRPA, etc.
➄ Tratamento não farmacológico da HAS
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Referências:
Barroso, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020.
American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. 2017
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Comentário da Questão 01
O diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser feito em:

• Medida única com PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110mmHg
• 2
medidas em consultas diferentes ≥ 140x90mmHg (não há na diretriz o que o CCQ
coloca de ligeiramente hipertenso de alto risco cardiovascular)
• Presença de lesão de órgão alvo pela hipertensão, mesmo com paciente normotenso
Existem também medidas de aferição da PA fora do consultório, por exemplo, com

a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização residencial de
pressão arterial (MRPA). A MAPA é feita por aparelhos validados que empregam o método
oscilométrico. Afere a pressão dezenas de vezes nas 24h, registrando o comportamento
da pressão arterial durante o período do sono. A MRPA é feita por manômetros digitais
pela própria pessoa ou familiares. Recomenda-se três medidas pela manhã e três à noite
durante cinco dias, ou duas medidas durante sete dias.
Tendo isso em mente, vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: O nosso paciente, Edberto, apesar de ter tido a pressão aferida
uma única vez, tem o valor de 162 x 114 mmHg (alerta vermelho para a pressão diastólica
desse paciente!), bem como fatores importantíssimos de alto risco cardiovascular.
Veja o seguinte trecho do enunciado: "PA = 162x114 mmHg, IMC = 38 kg/m², circunferência
abdominal = 110 cm e glicemia capilar em jejum = 158 mg/dl".
Além disso, o ictus deslocado fala a favor de uma dilatação ou hipertrofia do ventrículo
esquerdo. Isso tudo indica que o Edberto possivelmente já tem lesão cardiovascular.
Nesse caso, já podemos considerar o diagnóstico de HAS, sem precisar de uma nova visita
médica. Por isso, resposta incorreta.
Alternativa B - Incorreta: Conforme visto na justificativa anterior, pelos dados da anamnese
e exame físico do paciente é possível bater o martelo para o diagnóstico de HAS, sem
precisar lançar mão da MRPA ou de uma segunda medida.
Alternativa C - Incorreta: A emergência hipertensiva consiste na hipertensão grave + sinais
de comprometimento agudo de órgãos-alvo. O diagnóstico é feito pela avaliação da
pressão arterial, ECG, exame de urina e função renal. No caso, temos sinais indiretos
de comprometimento de longa data, com a pressão cronicamente elevada.
Alternativa D - Correta: Mesmo que a pressão tenha sido aferida uma única vez, conforme
vimos em nossa revisão e nas alternativas anteriores, como o paciente possui pressão
arterial elevada, com PAD ≥ 110mmHg, e alto risco cardiovascular (dislipidemia, com
circunferência abdominal elevada, obesidade grau 2 e DM), já podemos firmar o diagnóstico
de HAS.
Portanto, o gabarito é a alternativa D.
40
Temos aqui a história de um paciente que, em consulta de UBS, apresenta PA de

145x95 mmHg (repetida e confirmada em 2 medidas), configurando estágio 1 de
hipertensão arterial segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2020).
Contudo, lembre-se que, no geral, para darmos o diagnóstico de HAS, devemos fazer
a média de ao menos 2 AFERIÇÕES, em 2 CONSULTAS diferentes, além de outros elementos
- como paciente em repouso, sentado, com bexiga vazia, sem ter fumado/bebido café/se
exercitado 30 minutos antes. O paciente possui 2 aferições de PA elevada em 2 consultas
distintas. Assim, podemos dar o diagnóstico de HAS estágio 1.
Observação: não se esqueça das situações especiais que permitem diagnóstico com medida
única!
• Níveis pressóricos muito altos (180/110 mmHg)
ou
• PA ≥ 140/90 mmHg, mas com um risco cardiovascular alto
Agora, outro ponto importante é avaliar o risco cardiovascular desse paciente. Podemos
utilizar o escore de Framingham (que fornece a pontuação de acordo com os fatores de
risco) para esse fim. Contudo, há situações que classificam os pacientes como alto risco
cardiovascular sem necessidade de escore, como diabéticos, HAS estágio III e lesões de
órgão-alvo (LOA) - coronariopatias, cardiopatias, doença cerebrovasculares, retinopatias,
nefropatias, doença arterial periférica.
O paciente não possui critérios que o classifiquem como tendo alto risco cardiovascular.
Logo, temos HAS estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou moderado. E aqui vem o grande
CCQ para acertar a questão: indivíduos com hipertensão estágio 1 e risco moderado ou baixo
podem tentar terapia não medicamentosa por 3-6 meses, que envolve hábitos saudáveis,
como atividade física, dieta e a própria adequação do sono. Após esse período, reavaliamos
o paciente e a necessidade de instituir medicamentos (inicialmente em monoterapia).
Algo a mais: lembre-se dos anti-hipertensivos de primeira linha para o tratamento da HA:
IECA/BRA, diuréticos tiazídicos e bloqueadores de canais de cálcio.
Vamos às alternativas:
Alternativa A - Correta: Mudança de estilo de vida pode ser a medida inicial nesse caso.
Alternativa B - Incorreta: Não precisamos entrar com drogas nesse momento. Lembrando que
os tiazídicos seriam nossa escolha dentre os diuréticos (1ª linha de tratamento para HAS).
Alternativa C - Incorreta: Conforme discutido, não precisamos entrar com IECA - também
faz parte da 1ª linha de tratamento para HAS.
Alternativa D - Incorreta: Vários fatores podem contribuir com elevações da PA, como
estresse emocional e dor (inclusive, podendo resultar em pseudocrise hipertensiva).
Contudo, podemos dar o diagnóstico de HAS nesse paciente e devemos instituir o tratamento
imediatamente, mas não encaminhá-lo para outro especialista.
Portanto, o gabarito é a letra A.
41
Existem diversas classes de medicamentos disponíveis para o tratamento da HAS.

Algumas têm mostrado melhores resultados que outras quanto à mortalidade e complicações.
Atualmente, as drogas de primeira linha são os inibidores da ECA (IECA), bloqueadores
do receptor de angiotensina (BRA), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos
tiazídicos. As demais classes serão utilizadas em casos específicos, como contraindicações
às primeiras escolhas ou se houver condições que demandem outro tipo de tratamento.
Vamos dar uma passada rápida nas principais características desses medicamentos?
1. IECA: são muito bons para nefropatas, IC com fração de ejeção reduzida e IAM
prévio extenso. O principal efeito adverso é a tosse seca e o angioedema (CCQs
fundamentais!). Devem ser evitados em gestantes, se o potássio estiver > 5,5, e na
presença de estenose bilateral das artérias renais.
2. BRA: muito semelhantes aos IECA no que tange a riscos e benefícios, no entanto,
têm menor efeito de tosse seca e angioedema. Um detalhe importante é que
nunca devemos utilizar BRA e IECA juntos.
3. BCC: ótima opção para pessoas negras. Seus principais efeitos colaterais são:
edema maleolar, dermatite ocre e cefaleia.
4. Diuréticos tiazídicos: são ótimos para pessoas negras e na presença de
hipercalciúria idiopática. Seus riscos são câncer de pele não melanoma, hipovolemia,
hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, hiperlipidemia
e hiperuricemia. Sabemos que às vezes é chato e trabalhoso guardar efeito por
efeito, mas grave assim: “tiazídico baixa eletrólitos e sobe orgânicos”, que já ajuda
na memorização.
5. Betabloqueadores: são muito utilizados principalmente na presença de HAS
associada a cardiopatia isquêmica, arritmias e enxaqueca, podendo ser a primeira
escolha nesses casos. Seus riscos são de broncoespasmo, bradicardia; e são
contraindicados na asma, DPOC, intoxicação por cocaína e BAV de 2º e 3º graus.
6. Espironolactona: grave que é a 4ª escolha para associar na HAS resistente
(quando usamos três drogas de primeira linha não obtemos controle pressórico).
Tem risco de hipercalemia e ginecomastia.
7. Diurético de alça: ótimo para DRC com ClCr < 30 ml/min. Aumenta o risco de
hipovolemia.
8. Hidralazina e metildopa: são drogas utilizadas na gestação. A metildopa usada
é no tratamento crônico, e a hidralazina no tratamento das crises hipertensivas
da gestação.
Com isso em mente, vamos analisar as alternativas.
42
Alternativa A – Correta: IECA são a primeira escolha? Sim! Então de cara já podemos pensar
nessa resposta. Mas será que temos alguma contraindicação a eles? Vejam que o potássio
está inferior a 5,5, não é uma gestante e não há nada que nos leve a pensar em estenose
bilateral de artérias renais. Além disso, o paciente possui uma creatinina logo acima do valor
de referência. Saiba também que os IECA e BRA são medicações nefroprotetoras e podem
reduzir o declínio da função renal.
Alternativa B – Incorreta: BCC são a primeira escolha e até poderiam ser utilizados.
Mas temos um indivíduo com creatinina elevada, o que, segundo a fórmula do CKDEPI (usa
creatinina e idade), faz um clearance de 64,1 ml/min/1,73 m². Logo, temos um nefropata,
e por isso, preferimos IECA ou BRA ao BCC.
Alternativa C – Incorreta: Vimos que betabloqueadores não são a primeira escolha,
e o indivíduo do caso não tem cardiopatia isquêmica, arritmias e enxaqueca, que justificariam
seu uso preferencial.
Alternativa D – Incorreta: Vimos que os tiazídicos sobem os "orgânicos". Veja que o paciente
tem ácido úrico, triglicérides e colesterol elevados, por isso, essa classe não é a ideal para
o caso.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
43
A HAR é uma condição descrita por níveis tensionais altos apesar do tratamento com
3 classes de drogas anti-hipertensivas (sendo necessário 1 diurético tiazídico) ou 4 classes
de drogas anti-hipertensivas para o controle.
Vemos que nosso paciente atende a esses requisitos, pois se encontra com 3 drogas de
classes diferentes, incluindo um diurético, e a PA do indivíduo se encontra em 170x100 mmHg.
A nossa conduta aqui seria confirmar os níveis tensionais fora do consultório (pode ser uma
hipertensão do avental branco, por exemplo) e, se confirmado, partimos para o tratamento,
que é o CCQ da questão: a 4ª droga de escolha no tratamento da hipertensão arterial
resistente é a espironolactona.
Guarde esse CCQ! Ele gosta de aparecer em algumas provas. Agora, vamos às alternativas:
Alternativas A, B e C - Incorretas: Apesar de os níveis tensionais do nosso paciente estarem
bem elevados, ele não se encontra em uma crise hipertensiva, então não vamos encaminhá-lo
para uma unidade de emergência.
Alternativa D - Incorreta: Não temos indicação de ECG nem ecocardiograma, além de
que, como vimos, com o descontrole com 3 drogas, devemos agregar uma quarta droga,
a espironolactona.
Alternativa E - Correta: Exatamente! A conduta a ser feita no momento no nosso paciente.
Portanto, o gabarito é a alternativa E.
44
As crises hipertensivas são elevações significativas e sintomáticas de PA. Esse é um tema

muito comum nos prontos atendimentos, e importante para a nossa prova.
Saiba diferenciá-las.
Emergência hipertensiva (EH): elevação da PA, não tendo necessariamente um valor
mínimo obrigatório, associada a lesão de órgão-alvo aguda e progressiva que pode levar
a risco iminente de morte. A exemplo temos o AVE isquêmico e hemorrágico, encefalopatia
hipertensiva, infarto agudo do miocárdio, dissecção aguda aorta, lesão renal e edema
agudo de pulmão. O tratamento aqui será por via endovenosa, usando nitroprussiato e/ou
nitroglicerina.
Urgência hipertensiva: é o aumento súbito da PA não associada a quadros clínicos que
sugiram lesão de órgão-alvo e que não apresentam risco imediato de vida ou dano em
órgão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial pode ser controlada em até 24 horas e as
medicações de escolha devem ser os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(captopril) e clonidina, pelo início rápido de ação.
Pseudocrise hipertensiva: é a elevação da PA secundária a outro sintoma, sendo os mais
comuns a dor, ansiedade e estresse emocional. Aqui, não vamos oferecer anti-hipertensivos
ao paciente, mas sim sintomáticos, para tratar a causa base.
Agora veja, paciente dessa questão, hipertensa e obesa, apresenta cefaleia, hemiparesia,
disartria, associada a PA 223x145 mmHg, característico de uma emergência hipertensiva,
decorrente de um acidente vascular encefálico (se isquêmico ou hemorrágico, só a tomografia
vai dizer), mas o que importa nesse momento é iniciar o manejo clínico, e o principal agora
é fazer o controle pressórico. Como se trata de uma EH, só temos a opção de fazer
medicação venosa.
Agora, vamos às alternativas:
Alternativa A - Incorreta: Usamos hidralazina em emergência hipertensiva apenas para
gestante.
Alternativa B - Correta: Certíssimo! Em EH, o tratamento sempre é venoso!
Alternativa C - Incorreta: Errado, pois não é urgência hipertensiva e, mesmo se fosse, não
é para usar anti-hipertensivo sublingual, um velho hábito errado, que está proscrito.
Para urgência hipertensiva, o tratamento é via oral. Portanto, alternativa totalmente errada.
Alternativa D - Incorreta: Usaríamos furosemida se existissem sinais de congestão, já que
sua principal função é estimular a diurese, eliminando o excesso de líquido.
Portanto, o gabarito é alternativa B.
45

AD - Hipertensão Arterial Sistêmica

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Hipertensão arterial sistêmica

Desenvolvemos uma apostila interativa para

Para uma experiência completa, sugerimos

A interatividade traz novas possibilidades, mas

1.1 Fatores de risco 5

1.3 Técnica de aferição da PA 5

2.1 Diagnóstico por aferição da PA no consultório 7

2.2 Diagnóstico por aferição da PA fora do consultório 10

2.3 Situações especiais para diagnóstico de HAS por medida única 12

3.1 Investigação clínica 13

3.2 Investigação laboratorial complementar 13

3.3 Pesquisa de lesões de órgão-alvo 14

Doença arterial periférica 14

3.4 Resumindo os principais achados de lesão de órgãos-alvo (LOA) 17

4. Estratificação do risco cardiovascular 18

5.1 Metas pressóricas 19

5.2 Terapia não medicamentosa 20

5.3 Terapia medicamentosa  21

6.1 Doença parenquimatosa renal  31

6.2 Hipertensão renovascular  32

6.3 Hiperaldosteronismo primário 33

6.5 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) 34

6.6 Coarctação de aorta 34

1.3 Técnica de aferição da PA

• Certifique-se de que o paciente NÃO:

Tamanho mínimo adequado: manguito ocupando no mínimo 80% do comprimento

Assinale a alternativa com a conduta correta.

c) Diagnosticar e comunicar evento de Emergência hipertensiva e encaminhar

• Em idosos, diabéticos e pessoas já em uso de anti-hipertensivos, é importante também

• Em pessoas obesas é importante usar um manguito adequado, pois a aferição com

A partir daí, certos de que fizemos a aferição correta da PA do paciente, é necessário

A seguir, encontramos os valores diagnósticos da American Heart Association (AHA) de 2017,

Classificação da pressão arterial de acordo com a American Heart Association

Categorias de níveis pressóricos PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Normal Menor que 120 Menor que 80

Elevada 120-129 Menor que 80

Hipertensão estágio 1 130-139 80-89

Hipertensão estágio 2 ≥ 140 ≥ 90

Crise hipertensiva >180 > 120

⚠ Classificação da pressão arterial

ESH 2018 e Diretriz Brasileira de 2020 PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Ótimo < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Estágio 2 160-179 100-109

Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

2.2 Diagnóstico por aferição da PA fora do consultório

MAPA: consiste na aferição da pressão arterial do paciente durante 24 horas de maneira

• Média nas 24 horas: ≥ 130/80 mmHg ⚠

• Média no período diurno: ≥ 135/85 mmHg

• Média no período noturno: ≥ 120/70 mmHg

E quando vamos utilizar esses métodos?

Aparelho para realização do MAPA de 24 horas

ATENÇÃO! Existem condições extremamente comuns e, geralmente, de fácil identificação

2.3 Situações especiais para diagnóstico de HAS por medida única

Pré-hipertensão Considerar hipertensão mascarada - MAPA/MRPA normal

Hipertensão estágio 3 Diagnóstico de hipertensão

Emergência ou urgência Encaminhar ao serviço Hipertensão confirmada

HAS - Fluxograma para diagnóstico (Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020)

3.1 Investigação clínica

3.2 Investigação laboratorial complementar

3.3 Pesquisa de lesões de órgão-alvo

Doença arterial periférica

Classificação da retinopatia hipertensiva de KWB

1.1 Fatores de risco 5

1.3 Técnica de aferição da PA 5

2.1 Diagnóstico por aferição da PA no consultório 7

2.2 Diagnóstico por aferição da PA fora do consultório 10

2.3 Situações especiais para diagnóstico de HAS por medida única 12

3.1 Investigação clínica 13

3.2 Investigação laboratorial complementar 13

3.3 Pesquisa de lesões de órgão-alvo 14

Doença arterial periférica 14

3.4 Resumindo os principais achados de lesão de órgãos-alvo (LOA) 17

4. Estratificação do risco cardiovascular 18

5.1 Metas pressóricas 19

5.2 Terapia não medicamentosa 20

5.3 Terapia medicamentosa 21

6.1 Doença parenquimatosa renal 31

6.2 Hipertensão renovascular 32

6.3 Hiperaldosteronismo primário 33

6.5 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) 34

6.6 Coarctação de aorta 34