T R A U M AT I S M O

C R A N I O E N C E FÁ L I C O
P R O F. C O N R A D O B O R G E S

ABRIL DE 2022
NEUROLOGIA Prof. Conrado Borges | Traumatismo Cranioencefálico 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. CONRADO
BORGES
Traumatismo cranioencefálico está presente em
aproximadamente 5% das questões de Neurologia das provas
de Residência. Mas não se engane! É um tema que está em meio
a uma confluência de assuntos extremamente relevantes. Muitas
das questões sobre o atendimento do paciente politraumatizado
e ATLS (um dos temas mais cotados nas provas de cirurgia)
perguntam sobre TCE. Além disso, diversas questões sobre coma
e hipertensão intracraniana, dois dos temas de Neurologia mais
cobrados nas provas, têm como pano de fundo o TCE.
Observe os temas mais cobrados nas provas de Residência.
Veja que os 3 temas mais frequentes são classificação de TCE,
hematoma epidural e diagnóstico radiológico das lesões causadas
por TCE.

INCIDÊNCIA - QUESTÕES SOBRE TCE

TCE em
idoso
2%

TCE leve
TCE em
criança 11%

11%
Hematoma
epidural
Classificação 16%
de TCE
22%

Hematoma
subdural
13%
Diagnóstico
radiológico
14% 11%
Tratamento

@prof_conradoborges

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE 6
3.0 TCE LEVE E CONCUSSÃO 7
4.0 TCE MODERADO E GRAVE 9
4 .1 LESÕES EXTRA-AXIAIS 10

4.1.1 HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL 10

4.1.2 HEMATOMA SUBDURAL (HSD) 12

4.1.3 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA 14

4.1.4 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 15

4 .2 LESÕES INTRA-AXIAIS 16

4.2.1 CONTUSÃO E LACERAÇÃO ENCEFÁLICA 16

4.2.2 LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 17

4 .3 JUNTANDO TUDO 19

4 .4 FRATURAS CRANIANAS 19

5.0 CONDUTAS NO TCE MODERADO E GRAVE 21

5 .1 AVALIAÇÃO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA 21

5 .2 CUIDADOS INTENSIVOS 22

6.0 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS 23

6 .1 INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE LEVE EM CRIANÇAS 23

6 .2 SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO 24

7.0 LISTA DE QUESTÕES 25

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 27

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CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma causa muito frequente de morbimortalidade em todo o mundo. É definido como uma
lesão intracraniana causada por forças externas.
Três principais mecanismos podem ocasionar TCE: trauma fechado, perfurante e por explosão (figura 1).

Figura 1. Principais mecanismos de TCE.

As principais causas de TCE são quedas, seguidas dos acidentes automobilísticos. Outras causas frequentes são agressão, trauma
esportivo, dano autoinfligido, entre outras.

A principal causa de TCE são as quedas, seguidas dos acidentes relacionados ao tráfego.

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CAPÍTULO

2.0 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE

O primeiro passo da avaliação neurológica da vítima de TCE é graduar o nível de consciência. Um modo
prático é usar a escala de coma de Glasgow (ECG). A ECG é pontuada levando em conta três itens: abertura
ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora:

Parâmetro Resposta Pontuação

Espontânea 4

Ao chamado 3
Abertura ocular
Ao estímulo doloroso 2

Ausente 1

Orientado 5

Confuso, desorientado 4

Melhor resposta verbal Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

Obedece a comandos 6

Localiza estímulo 5

Retirada inespecífica (flexão normal) 4

Melhor resposta motora
Decorticação (flexão anormal) 3

Descerebração (extensão anormal) 2

Ausente 1
Tabela 1. Escala de coma de Glasgow.

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A gravidade do TCE pode ser classificada de
acordo com a pontuação na ECG. Pontuação de 13,
14 ou 15 indica TCE leve, de 9 a 12, moderado, e ≤
8, grave. Uma forma de lembrar os cortes é pensar
que as três pontuações mais altas da escala são
indicativas de TCE leve e que TCE grave terá sempre indicação de
intubação orotraqueal (ECG ≤ 8 “oitobação”). A grande maioria dos
casos de TCE é leve (cerca de 80%), seguida dos moderados (cerca
de 10%) e graves (cerca de 10%) (figura 2).

TCE leve Frequência

13, 14 e 15

10%

TCE moderado 10% Leve

9-12
Moderado

80%
Grave
TCE grave

8 ou menos
(Lembre-se: “oitobação”)

Figura 2. Classificação de gravidade de TCE pela escala de coma de Glasgow (esquerdo) e frequências de TCE leve, moderado e grave
(direita).

Caso o TCE seja moderado ou grave, é necessário que o paciente seja investigado urgentemente com tomografia de crânio e que seja
mantido internado para suporte, pois há uma alta chance de complicações.
No caso de TCE leve, temos que analisar alguns fatores antes de definir se podemos liberar o paciente ou se devemos observá-lo e
investigá-lo com exames de imagem.

CAPÍTULO

3.0 TCE LEVE E CONCUSSÃO

Um conceito que você precisa entender ao estudar o TCE leve é o de concussão: disfunção cerebral aguda
causada por um TCE, que não causa um rebaixamento significativo de consciência (ECG < 13). A maioria das
vítimas com concussão apresenta TC de crânio normal.

CONCUSSÃO É DIFERENTE DE CONTUSÃO!

Concussão: disfunção cerebral aguda no TCE leve
Contusão: lesão cerebral estrutural causada pelo TCE (confirmada por exame de imagem)
CONCUSSÃO É UM DIAGNÓSTICO CLÍNICO, E CONTUSÃO, POR IMAGEM

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Os dois principais sintomas na síndrome de concussão são Amnésia lacunar: perda de memória que envolve o evento
confusão mental e amnésia lacunar, que podem ou não estar traumático e pode abarcar momentos antes (retrógrada) e/ou
associados à perda transitória de consciência. Podem surgir logo depois do evento (anterógrada).
após o traumatismo ou vários minutos depois.

Os principais sintomas da concussão são confusão mental e amnésia lacunar.

Outros sintomas neurológicos da síndrome concussional:
cefaleia, tontura, desequilíbrio, náuseas/vômitos, alterações de
atenção e linguagem (lentificação e empobrecimento da fala).
Na maioria dos casos, sintomas de concussão não
representam um alarme e não demandam observação prolongada
no PS. Nessas situações, mesmo a realização de TC de crânio é
facultativa. No entanto, precisamos ficar atentos para sinais de
alarme, pois, caso presentes, aumentam o risco de evolução
desfavorável. Uma boa forma de memorizar os sinais de alarme é
usar o mnemônico “CoNVIte” para a “IBaGeM”, pois a presença de
qualquer desses sinais sugere a solicitação de TC de crânio.

SINAIS DE ALARME DE TCE LEVE – “CoNVIte” para a “IBaGeM” Cognitivo

- Perda de consciência > 30 minutos ou ECG < 15 após 2 horas do trauma
- Amnésia pós-traumática > 30 minutos
Neurológico
- Cefaleia grave ou com curso progressivo
- Sinais neurológicos focais
- Crise epiléptica Vômito

IrriTação meníngea
- 2 ou mais episódios de vômito
- Rigidez de nuca ou limitação dos movimentos do pescoço
Idade
- Idade > 65 anos
Base de crânio
- Sinais de fratura de base de crânio/fratura craniana com desnivelamento.
- Mecanismo grave do trauma (alta energia) Grave Mecanismo

A tomografia de crânio deverá ser realizada em todos os pacientes com TCE moderado e grave, assim como em pacientes com TCE
leve com os sinais de alarme.

Todos os pacientes com TCE leve com sinais de alarme, moderado ou grave devem ser submetidos à TC
de crânio e mantidos em observação.

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Também existem fluxogramas padronizados que abarcam alguns desses critérios de gravidade para padronizar a indicação de TC de
crânio para o TCE leve. O Canadian CT Score Rule é um dos mais utilizados:

CANADIAN CT SCORE RULE

Alto risco
- Glasgow < 15 após 2 horas do trauma
- Suspeita de fratura aberta do crânio
- Sinais sugestivos de fratura de base de crânio
- 2 ou mais episódios de vômitos
- Idade > 65 anos
Médio risco
- Amnésia retrógrada (antes do impacto) por mais do que 30 minutos
- Mecanismo grave de trauma (atropelamento, acidente automobilístico com ejeção do veículo, queda de altura superior a 1
metro)

Note que o Canadian CT Score Rule reúne boa parte dos sinais de alarme que descrevemos acima, excetuando as alterações neurológicas
(cefaleia progressiva, sinais neurológicos focais e crise epiléptica), perda de consciência por mais de 30 minutos e a amnésia pós-traumática
por mais de 30 minutos.

PONTOS DE DESTAQUE
• TCE leve com disfunção cerebral associada = concussão.
• Concussão é diferente de contusão.
• Sinais de alarme da concussão: "CoNVITe" para a "IBaGEM": COgnitivo/COnsciência > 30 min, Neurológico, Vômitos (2
episódios), IrriTação meníngea, Idade > 65 anos, Base de crânio, GravE Mecanismo.
• Caso haja sinais de alarme: TC de crânio sem contraste.

CAPÍTULO

4.0 TCE MODERADO E GRAVE

O fator que leva à alteração de consciência e ao pior um segundo momento, por complicações derivadas das lesões
prognóstico é a presença de lesões intracranianas. Podemos primárias. As lesões cerebrais secundárias podem ser evitadas com
classificá-las em primárias e secundárias. As primárias são tratamento adequado, diferentemente das primárias.
consequência direta do trauma. Já as secundárias acontecem em

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Lesão intracraniana primária: causada pelo próprio mecanismo do trauma. Não pode ser evitada.
Lesão intracraniana secundária: consequência de complicações das lesões primárias. Pode ser evitada com tratamento médico
adequado.

4 .1 LESÕES EXTRA-AXIAIS

As lesões extra-axiais são aquelas sem relação direta com o parênquima encefálico e, geralmente,
ocorrem por extravasamento de sangue nos espaços entre as meninges ou nos ventrículos cerebrais.

São elas: hematoma epidural (HED), hematoma subdural (HSD), hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia intraventricular.

4.1.1 HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL

O hematoma epidural, ou extradural (HED), está presente em
1 a 4% dos TCEs. Geralmente, ocorre após um evento traumático
de alta energia e, frequentemente, está associado a uma fratura
do crânio adjacente. O local mais comum do trauma é a região
temporoparietal, e o mecanismo é a ruptura da artéria meníngea
média e sangramento no espaço entre a dura-máter e a calota
craniana. O sangramento é arterial, com alto fluxo para dentro
desse espaço virtual, causando rápida expansão do hematoma e
síndrome de hipertensão intracraniana em poucas horas (figura 3).

Figura 3. Mecanismo fisiopatológico do hematoma epidural.

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O quadro clínico do HED é uma consequência dessas
características: o paciente sofre o trauma, podendo ou não ter
perda transitória de consciência. Então, recobra a consciência e
fica estável por algumas horas. As questões descrevem um quadro
inicial com características de um TCE leve. Após poucas horas,
evolui com deterioração neurológica, redução na pontuação na
ECG, síndrome de hipertensão intracraniana (com complicações,
como a anisocoria) e/ou surgimento de sinais neurológicos focais.
Outros sintomas, como cefaleia, náuseas e vômitos, podem surgir
em qualquer momento do quadro.

Casos de TCE com piora cognitiva ou de nível de consciência após intervalo lúcido: marcar hematoma
epidural! O intervalo lúcido também pode ocorrer em outras lesões intracranianas pós-TCE, mas, nas provas, você
deve sempre pensar no diagnóstico de hematoma epidural!

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

A TC de crânio mostra uma lesão extra-axial

hiperatenuante, com formato de lente (biconvexa). Em
casos mais avançados, o parênquima desvia-se para o
lado oposto, cruzando a linha média.

Figura 4. TC de crânio com HED. Observe o formato em lente (biconvexo).

Assim que o HED for identificado, a conduta é acionar isquemia cerebral, síndromes de herniação cerebral e até mesmo
a equipe de neurocirurgia para evacuar o hematoma. Caso o a morte (para maiores detalhes sobre a síndrome de hipertensão
tratamento não seja feito em tempo hábil, síndrome de hipertensão intracraniana, vá até o Livro de Neurologia sobre Coma e Alterações
intracraniana pode ocorrer, com complicações mais graves, como de Consciência).

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4.1.2 HEMATOMA SUBDURAL (HSD)

O HSD é o tipo de lesão extra-axial mais comum. Está presente

em cerca de 30% dos TCEs graves. Diferentemente do HED, o HSD
ocorre também em eventos traumáticos de baixa energia, como
na queda do mesmo nível. O mecanismo também é diferente: o
hematoma é formado por ruptura de veias pontes, que drenam
o sangue de estruturas corticais para os seios venosos. Portanto,
o sangue que extravasa para o espaço subdural é venoso, com
pressão baixa, evoluindo mais lentamente do que o HED (figura 5).

A evolução do HSD costuma ser mais lenta do que a

da HED, com menor frequência de complicações.
Figura 5. Mecanismo fisiopatológico do hematoma subdural

Pessoas de idade avançada têm maior risco de HSD, pois
o parênquima cerebral atrófico aumenta o trajeto livre das veias
pontes no espaço subdural, facilitando a ruptura.
O quadro clínico do HSD é variável. Em sua manifestação
aguda (até 2 dias do evento traumático), há rápida expansão do
sangue venoso através do espaço subdural, ao longo de até 2 dias,
causando uma gama ampla de sintomas. Casos menos graves
apresentam cefaleia, náuseas e sonolência leve. Rebaixamento do
nível de consciência ocorre em até 50% dos casos de HSD por TCE
e pode surgir logo no momento do trauma ou após um intervalo
lúcido de horas. À medida que o hematoma aumenta, sintomas de
síndrome de hipertensão intracraniana podem ocorrer.
As manifestações subagudas (3-14 dias do evento
traumático) e crônicas (mais de 14 dias do evento traumático) do
HSD são frequentes. O quadro típico é de um idoso que cai, sofre
um TCE leve sem maiores repercussões e vai ao pronto-socorro
após semanas do evento inicial. Algumas das queixas frequentes
são inespecíficas, como cefaleia, tontura, apatia, sonolência,
alteração cognitiva, mas, também, os pacientes podem cursar
com sintomas mais marcantes, como déficits neurológicos focais
e crises epilépticas. Muitas vezes, o hematoma pode permanecer
silencioso por meses e só ser descoberto incidentalmente ao se
fazer uma TC de crânio por outro motivo.

TCE em pessoas acima de 65 anos, independentemente da gravidade, exige TC de crânio para afastar
HSD.

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

No HSD agudo, a TC de crânio mostra uma imagem extra-axial hiperdensa, em formato de crescente (côncavo-convexa). A
atenuação muda à medida que o hematoma cronifica e, no HSD crônico, o hematoma é hipodenso. Habitualmente, o hematoma
margeia o cérebro por toda a circunferência e ultrapassa os limites das sínfises cranianas. Nos casos mais graves, pode ocorrer desvio
do parênquima cerebral para além da linha média.

HSD AGUDO HSD CRÔNICO

Figura 6. TC de crânio com hematoma subdural agudo (primeira e segunda imagens, da direita para a esquerda).
Hematoma subdural crônico (imagem da direita).

O tratamento imediato do HSD agudo é craniotomia e drenagem cirúrgica precoce, para evitar complicações. Nos casos de HSD
subagudo ou crônico, outros fatores devem ser levados em conta para a indicação de neurocirurgia, como risco cirúrgico, tamanho do
hematoma, desvio de linha média e alterações neurológicas.

Para a prova de Residência, é importante que você saiba diferenciar bem os hematomas epi-
dural e subdural. Para isso, estude com atenção este comparativo (figura 7):

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Figura 7. Ilustração comparativa da HED com a HSD.

4.1.3 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA TRAUMÁTICA

A HSA traumática está associada à rotura de vasos piais pequenos devido ao impacto direto do trauma, especialmente nas regiões
perisilvianas e intrapedunculares.
Habitualmente, a HSA traumática ocorre em associação a outros tipos de lesão focal.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

A tomografia de crânio do paciente com HSA mostra

hiperdensidade na região de sulcos corticais e/ou na região
da cisterna perimesencefálica: os espaços dos sulcos e das
cisternas afetados ficam tingidos de branco, ao invés do preto
(visto em exames normais). Além disso, é comum observar
linhas de fratura no crânio ou contusão cerebral adjacentes às
áreas de sangramento.

Figura 8. TC de crânio com HSA traumática.

Observe a hiperdensidade (branco) em região de
sulcos e cisternas.

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As principais consequências da HSA são a hipertensão intracraniana e o vasoespasmo das artérias cerebrais, que pode levar à isquemia
dos tecidos supridos pelos vasos afetados. O tratamento, diferentemente do HSD e do HED, é suporte e monitoração intensiva, assim como
uso de nimodipino para minimizar o vasoespasmo. O prognóstico é favorável em pacientes com TCE leve, mas é desfavorável quando o TCE
é moderado ou grave.

4.1.4 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

A hemorragia intraventricular ocorre no trauma por dois mecanismos. O primeiro é a rotura de veias subependimárias, presentes
no interior dos ventrículos. O segundo é o extravasamento do sangue de uma hemorragia intraparenquimatosa que ocorre próxima aos
ventrículos.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

A TC de crânio do paciente com hemorragia intraventricular mostra os ventrículos cerebrais, especialmente os ventrículos
laterais, preenchidos por material hiperatenuante. Pode haver aumento do volume dos ventrículos, indicando hidrocefalia não
comunicante.

Figura 9. TC de crânio com imagem de hemorragia intraventricular.

A principal complicação da hemorragia intraventricular danosos da síndrome de hipertensão intracraniana.

é o surgimento de hidrocefalia não comunicante. O sangue Caso hidrocefalia não comunicante ocorra, o tratamento é
presente nos ventrículos coagula, impedindo o fluxo liquórico. a inserção de uma derivação ventricular externa, que permite a
Consequentemente, há aumento do volume dos ventrículos evacuação do liquor e melhor controle da pressão intracraniana.
cerebrais e da pressão intracraniana, causando todos os efeitos

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4 .2 LESÕES INTRA-AXIAIS

As lesões intra-axiais ocorrem no interior do parênquima encefálico e não necessariamente se associam a

eventos hemorrágicos. Suas representantes são a contusão e a laceração encefálica e a lesão axonal difusa (LAD).

4.2.1 CONTUSÃO E LACERAÇÃO ENCEFÁLICA

Contusões cerebrais são lesões no tecido encefálico causadas

pelo impacto do trauma, quando o encéfalo se choca contra porções
internas do crânio. A lesão dá-se em dois tempos: o golpe, em que
o choque é do mesmo lado do trauma, e o contragolpe, que decorre
do movimento de chicote da cabeça, quando o encéfalo se desloca
para o lado oposto, chocando-se com a porção contralateral do
crânio (figura 10).

Sintomas causados por contusão cerebral têm grande

variabilidade, indo de uma síndrome concussional sem sinais
de alarme até TCE grave, com sinais neurológicos focais e coma.
A gravidade dos sintomas depende do tamanho e da localização
da lesão cerebral. As localizações mais frequentes são as regiões
frontal e temporal anteriores (fig. 11).

Figura 10. Ilustração do mecanismo fisiopatológico da contusão encefálica.

Figura 11. Localizações mais frequentes de contusão cerebral.

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Os principais achados na TC de crânio são imagens

hipodensas (que denotam morte tecidual e edema) nas
áreas de golpe e contragolpe e focos hemorrágicos (imagens
hiperdensas) de tamanho variável, indo de pequenos focos de
sangramento até hemorragia intraparenquimatosa volumosa,
deslocando o parênquima para além da linha média. As
localizações mais frequentes das lesões são as porções polares
e basais dos lobos frontal e temporal.

Figura 12. TC de crânio com hemorragia intraparenquimatosa decorrente

de contusão cerebral. Observe a localização temporopolar da lesão.

A laceração cerebral ocorre por perfuração direta do tecido do parênquima pode ser catastrófica, exigindo procedimentos
encefálico. Ocorre em casos de ferimento por arma branca ou cirúrgicos de urgência, e o risco de complicações secundárias, como
arma de fogo, assim como em traumas de grande energia, que hemorragia, infecção e hipertensão intracraniana, é alto.
causam fraturas expostas do crânio. Nesses casos, a destruição

4.2.2 LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD)

A lesão axonal difusa é um tipo particular de lesão
traumática inercial, causada por movimentos de rápida aceleração,
desaceleração e rotação da cabeça, causando cisalhamento de
axônios de grandes tratos de substância branca (figura 13). Em
casos mais leves, a lesão pode ser mais sutil, causando alterações
cognitivas e comportamentais que só serão descobertas após a
alta, com a volta do paciente a sua rotina. Em casos mais graves,
o sistema ativador reticular ascendente, que é responsável pela
manutenção da vigília, pode ser danificado, causando rebaixamento
do nível de consciência.

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Figura 13. Imagem esquemática do mecanismo fisiopatológico da LAD.

Os examinadores gostam de cobrar a LAD descrevendo casos de trauma com rebaixamento

de nível de consciência e tomografia de crânio sem alterações importantes. Você precisa
ser capaz de diferenciar a LAD das outras lesões intracranianas.

O ponto crucial é a ausência de intervalo lúcido após o trauma. O paciente vítima da LAD não tem recuperação de
consciência após o trauma inicial e assim permanece nas horas e dias subsequentes.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

A TC de crânio do paciente com LAD é marcada pela

ausência de lesões que justifiquem a alteração do nível
de consciência (dissociação clínico-radiológica). Podem-se
observar pequenos focos hiperdensos esparsos na substância
branca profunda e no corpo caloso. Contudo, muitas vezes
a TC de crânio é normal e só é possível documentar a lesão
das fibras de substância branca por meio de sequências de
susceptibilidade magnética da ressonância magnética.
Figura 14. TCs de crânio com imagem sugestiva de lesão axonal difusa.

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O prognóstico, especialmente dos casos de LAD com rebaixamento profundo do nível de consciência, é reservado. Esses pacientes têm
maior risco de evoluir com sequelas neurológicas graves e dependência.

4 .3 JUNTANDO TUDO

Após discutirmos todas as lesões intracranianas extra e intra-axiais, vamos comparar os pontos mais importantes de cada uma delas
(figura 15).

Figura 15. Quadro comparativo dos principais tipos de lesões intracranianas traumáticas. Legenda: RNC – rebaixamento do nível de consciência, HIP – hemorragia
intraparenquimatosa, HIC – hipertensão intracraniana.

4 .4 FRATURAS CRANIANAS

Outra consequência do TCE são as fraturas cranianas. Os

quatro principais tipos são as fraturas lineares, com afundamento,
expostas e de base do crânio (figura 15).

Figura 16. Imagem ilustrativa dos principais tipos de fratura craniana.

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As fraturas lineares são as mais comuns e, na maioria das
vezes, não têm implicações significativas no quadro clínico.
Ocorrem em casos de TCE de menor energia e evoluem menos
frequentemente com lesões intracranianas do que os demais tipos
de fratura. Na maioria das vezes, o tratamento é expectante.
As fraturas com afundamento ocorrem em traumas de maior
energia. Podem ser fechadas, quando a pele que reveste a fratura
está íntegra, ou expostas, quando há ruptura da pele e do escalpo e
contato da fratura com o meio externo. Estão associadas a uma alta
taxa de complicações, como crises epilépticas, infecções e lesões
extra-axiais, especialmente HED.
O tratamento das fraturas abertas com afundamento é
mais complexo e inclui profilaxia de tétano (quando apropriado),
antibióticos profiláticos (pelo alto risco de infecção) e
anticonvulsivantes, no caso de crises epilépticas. Reposicionamento
da calota craniana pode ser indicado em situações selecionadas,
mas deverá ser avaliado pelo neurocirurgião.

As fraturas de base de crânio são uma emergência médica! Pacientes com esses sintomas devem ser internados
e monitorizados de perto e avaliados por um neurocirurgião, pois a taxa de complicações graves é alta.
Os sinais que você deve memorizar são: os hematomas orbitais, também chamados sinal do guaxinim, a
equimose retroauricular, também chamada sinal de Battle, e a saída de liquor pelo ouvido ou pelo nariz (otoliquorreia
e rinoliquorreia) (figura 17).

Figura 17. Sinais de fratura de base de crânio

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CAPÍTULO

5.0 CONDUTAS NO TCE MODERADO E GRAVE

5 .1 AVALIAÇÃO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA

NÃO SE ESQUEÇA DO ATLS!

O tratamento do paciente vítima de TCE moderado e grave sempre vai passar pela avaliação
inicial do paciente politraumatizado (protocolo do ATLS). Sempre devemos passar por todas
as medidas para estabilização clínica no pré-hospitalar ou na sala de emergência. Isso inclui
manter vias aéreas pérvias, assegurar ventilação e oxigenação adequadas e tratar choque
hipovolêmico. Somente depois de assegurado o ABC do trauma é que vamos dar atenção ao
quadro neurológico.

O primeiro ponto a ser verificado é o nível de consciência. adicionais em todo o corpo.

Caso o TCE seja grave, com ECG ≤ 8, a conduta imediata será realizar
a intubação orotraqueal para proteger as vias aéreas do doente.
No momento da avaliação inicial, já devemos identificar alterações
pupilares ou sinais neurológicos focais que demandem maiores
atenções na sequência. Dando prosseguimento, você também
deverá fazer a inspeção do restante do corpo na procura de lesões
Após a estabilização inicial do doente, você deve avançar para
a avaliação secundária, com TC de crânio, tórax, abdome e pelve.
Por meio da TC de crânio, poderemos identificar fraturas cranianas
e lesões intracranianas. Caso presentes, devemos solicitar avaliação
neurocirúrgica. Observe o fluxograma da figura.

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ABC

ECG

≤8 9 - 12 13, 14 e 15

Grave Moderado Leve

Conclusão da avaliação primária

IOT TC de crânio Critérios de gravidade

Hemorragia Fratura de base de crânio

Hemorragia extra-axial
intraparenquimatosa ou com afundamento

Avaliação neurocirúrgica

Figura 18. Fluxograma do manejo dos pacientes com TCE no pronto-socorro. Primeiro avaliamos vias aéreas, ventilação e sistema cardiovascular (ABC). A seguir,
fazemos a avaliação da escala de coma de Glasgow, classificando a gravidade do TCE. Então, concluímos a avaliação primária. Nos casos de TCE leve com critérios de
gravidade moderado e grave, realizamos TC de crânio. Caso encontremos lesões intracranianas, como hematomas extra-axiais, hemorragia intraparenquimatosa,
fraturas de base de crânio ou fraturas com afundamento, solicitamos avaliação neurocirúrgica.

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5 .2 CUIDADOS INTENSIVOS

O segundo momento no tratamento do paciente vítima
de TCE grave ocorrerá na unidade de terapia intensiva, após a
estabilização inicial e as cirurgias de urgência necessárias.
Aqui, novamente, a prioridade número um
será a manutenção da perfusão e a oxigenação
adequada dos tecidos, por meio de controle de
parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos.
Caso isso não seja feito, aumenta o risco de
lesões neurológicas secundárias.
Nos casos de TCE moderado e grave, devemos ter atenção a
mais um ponto: boa parte das lesões intracranianas – intra-axiais e
extra-axiais – cursa com síndrome de hipertensão intracraniana.
Para as lesões extra-axiais, o tratamento cirúrgico de escolha
é a drenagem de urgência dos hematomas. Casos selecionados de
hemorragia intraparenquimatosa também poderão ter a indicação
de drenagem cirúrgica. A principal indicação é a hemorragia de
fossa posterior com sinais de hipertensão intracraniana.
Para maiores detalhes sobre o tratamento de síndrome de
hipertensão intracraniana, vá direto a nosso extensivo de Coma
e Alterações de Consciência. Deixaremos o quadro a seguir para
lembrá-lo das principais medidas.

Figura 19. Imagem esquemática com os principais tratamentos da síndrome de hipertensão intracraniana. Para aumentar a drenagem de sangue venoso, devemos
elevar a cabeceira do doente a 30o. Para drenar maior quantidade de liquor, utiliza-se a derivação ventricular externa, que é uma ótima forma de monitorizar a PIC.
Para reduzir o volume de sangue arterial dentro do crânio, podemos hiperventilar o doente para deixar a PCO2 entre 30 e 35 mmHg ou proceder sedoanalgesia. Para
reduzir o volume do parênquima cerebral, pode-se utilizar solução salina hipertônica ou manitol. Corticoides estão contraindicados nos pacientes vítimas de TCE.

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CAPÍTULO

6.0 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM CRIANÇAS

TCE é frequente e uma questão relevante em pacientes pediátricos. O TCE é a principal causa de morte e invalidez na população com
até 12 anos de idade e é responsável por até 75% das mortes dessa faixa etária no Brasil.
O cuidado do TCE em crianças tem algumas diferenças do que é feito em adultos. Temos dois tópicos mais solicitados em prova, que
você precisa saber mais a fundo: indicações de TC de crânio no TCE leve e síndrome do bebê sacudido (ou chacoalhado).

6 .1 INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE LEVE EM CRIANÇAS

Devemos ser criteriosos ao solicitar TC de crânio para
investigar TCE leve em crianças. O guideline do CDC orienta o uso
de métodos padronizados para indicar a TC de crânio. Um dos mais
usados é o PECARN (figura 20). Ele segmenta os critérios para dois
grupos etários: até 2 anos e entre 2 e 17 anos.
Devemos recomendar TC de crânio para qualquer criança,
independentemente da idade, se a ECG for diferente de 15
ou se houver outra forma de alteração de consciência. Em
crianças menores de 2 anos, devemos recomendar TC de crânio
obrigatoriamente se houver uma fratura palpável de crânio. Já em
crianças maiores de 2 anos, a TC de crânio deve ser feita se houver
fratura de base de crânio.
Caso nenhum dos critérios acima seja preenchido, devemos
levar em consideração o segundo nível de fatores de alarme.
Observe esses critérios na figura 20. Caso algum deles esteja
presente, a observação é uma alternativa à TC de crânio. Caso
nenhum desses critérios seja preenchido, o paciente poderá ser
liberado do pronto atendimento sem TC de crânio ou observação
no hospital.

Figura 20. PECARN – Critérios indicativos de realização de TC de crânio em crianças.

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6 .2 SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO

A síndrome do bebê sacudido é causada por trauma inercial
quando se sacode o bebê. Esse mecanismo de trauma pode romper
axônios, causando encefalopatia, vasos intracranianos, causando
HSD, e vasos retinianos, causando hemorragia retiniana.
O quadro típico é de um bebê com queda do estado geral
que é levado para assistência médica. A história contada pelos
responsáveis não é compatível com a gravidade do quadro
clínico e eles negam que qualquer coisa tenha ocorrido. O bebê
costuma estar hipoativo e até letárgico. Em alguns casos, ocorrem
crises epilépticas. A criança pode também apresentar apneia ou
irregularidade respiratória, hematomas em pele e partes moles e
fraturas de ossos longos e costelas. No entanto, mesmo que você
não encontre esses sinais somáticos, deve pensar na hipótese de
síndrome do bebê sacudido e investigar o sistema nervoso central.

A tríade clássica da síndrome do bebê sacudido é: encefalopatia (geralmente sem sinais externos de
traumatismo), presença de HSD (ou HSA traumática) e hemorragia retiniana (figura 21). Caso identifique
esses sinais, você deve acionar a assistência social da instituição e/ou o conselho tutelar.

Figura 21. Tríade clínica da síndrome do bebê chacoalhado (ou sacudido).

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CAPÍTULO

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. TEASDALE, G.; JENNETT, B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet.1974; 2(7872):81.
2. WILLIAMSON, C.; RAJAJEE, V. Traumatic brain injury: Epidemiology, classification and pathophysiology. UpToDate. 2021.
3. MAGEE, D.J. Chapter 2, head and face. In: Orthopedic physical assessment. St Louis (MO): Elsevier Saunders; 2014. p. 84–147.
4. GOLFINOS, J.G.; COOPER, P.R. Skull fracture and post-traumatic cerebrospinal fluid fistula. In: Head Injury, 4th, Cooper PR, Golfinos JG
(Eds), McGraw-Hill, New York, 2000, p.155.

CAPÍTULO

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Espero que esse material tenha o auxiliado a absorver todo o conteúdo relevante de questões de Residência sobre TCE. Estou certo de
que você estará pronto para resolver a maioria das questões do tema.
Só mais um rápido resumo para você ventilar novamente os assuntos. O cuidado das vítimas de TCE sempre começa pelo fluxograma
do ATLS. Ao começar a avaliação neurológica, pontue a escala de Glasgow e classifique a gravidade do TCE em leve, moderado e grave. Casos
leves costumam ter sintomas de concussão, mas, na maioria das vezes, não têm sinais de alarme. Os sinais de alarme são um “CoNVIte” para
a “IBaGeM”, no caso, a TC de crânio (fig. 22).
A TC de crânio poderá mostrar lesões intracranianas primárias, extra-axiais ou intra-axiais. Lembre-se de que, nas provas, paciente
com intervalo lúcido é igual a hematoma epidural. Na TC de crânio, HED tem forma de lente e HSD tem forma de crescente. Presença dos
hematomas extra-axiais exige avaliação neurocirúrgica. Lesão axonal difusa deve ser lembrada em pacientes com rebaixamento de consciência,
com imagem inocente. Fraturas de base de crânio cursam com sinais do guaxinim, Battle, otoliquorreia e rinoliquorreia.
Em crianças, os sinais de alarme de TCE leve são diferentes dos vistos em adultos. Devemos usar o PECARN para definir quem será
tomografado, quem pode ser somente observado no PS e quem pode ir de alta. Finalmente, devemos saber identificar a síndrome do bebê
sacudido: um bebê com queda no estado geral, com ou sem hematomas em partes moles. Sinais neurológicos sugestivos: encefalopatia sem
sinais externos de traumatismo, hemorragia retiniana e hematoma subdural.
Depois desse pequeno resumo, concluímos, aqui, nosso livro! Muito sucesso e até a próxima!
Prof. Conrado Borges.

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Figura 22. Temas mais relevantes – TCE em adulto.

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