DIRETRIZ CLÍNICA DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL PÓS ACIDENTE

OFÍDICO

SUMÁRIO:

DIRETRIZ CLÍNICA DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL PÓS ACIDENTE

OFÍDICO

SUMÁRIO:

1. OBJETIVO 1
2. INTRODUÇÃO 2
3. APLICAÇÃO 2
4. DEFINIÇÃO 2
5. DESENVOLVIMENTO 2-3
5.1. AVALIAÇÃO INICIAL 3
5.2. AVALIAÇÃO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL 4
5.3. MANEJO DO PACIENTE COM SÍNDROME COMPARTIMENTAL 5
5.4. TERAPÉUTICA CIRÚRGICA DESCOMPRESSIVA 6
6. CRÉDITOS 7
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7
8. ANEXOS 7

1. OBJETIVO

A presente diretriz clínica visa estabelecer padronização no fluxo de atendimento de

pacientes vítimas de acidente ofídico que evoluem para síndrome compartimental,
visando um atendimento de excelência em qualidade e segurança no Hospital
Estadual de Doenças Tropicais Dr. Anuar Auad (HDT/HAA), a fim de evitar
complicações relacionadas a essa condição clínica, bem como, eventos adversos.
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2. INTRODUÇÃO

Os acidentes ofídicos têm importância médica em virtude de sua grande frequência

e gravidade. No Brasil, são notificados aproximadamente 20.000 casos de
envenenamentos por acidentes ofídicos e mais de 100 mortes por ano. São
considerados de importância médica quatro grupos de serpentes: Bothrops,
Crotalus, Lachesis e Micrurus. Cerca de 90% dos acidentes ofídicos correspondem
ao gênero Bothrops, sendo o veneno com ação proteolítica, coagulante e
hemorrágica. O quadro clínico é variável e dentre as complicações descritas,
destacam-se a síndrome compartimental. No caso firmado de síndrome
compartimental, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que as condições de
hemostasia do paciente o permitam.

3. APLICAÇÃO

A Diretriz Clínica de Síndrome Compartimental pós Acidente Ofídico deverá ser

aplicado na emergência ou nos setores de internação e unidades intensivas adulto
ou pediátrica, a partir do momento que o médico identifica um paciente que
apresenta sinais e sintomas que se enquadram na suspeita Síndrome de
Compartimento.

4. DEFINIÇÃO

Síndrome Compartimental – edema intersticial levando a aumento de pressão de

perfusão capilar dentro de um compartimento osteofascial fechado, podendo
comprometer vasos, músculos e terminações nervosas provocando lesão tecidual.
Fasciotomia – constitui o procedimento cirúrgico utilizado para tratar a síndrome de
compartimento.

5. DESENVOLVIMENTO

O HDT/HAA é a unidade hospitalar de referência para vítimas de acidentes com

animais peçonhentos. No Brasil, os animais que têm capacidade de injetar veneno
que podem determinar alterações locais e/ou sistêmicas de gravidade e que
necessitam tratamento com antiveneno específico são: serpentes, escorpião,
aranhas, lagartas de fogo. São considerados de importância médica quatro grupos

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de serpentes: Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus. Sendo o acidente botrópico o
de maior relevância para a determinação desse protocolo, tanto pelo fato de ser o
mais frequente entre os acidentes por serpentes peçonhentas (cerca de 90%), como
por determinar manifestações locais que cursam com a síndrome compartimental.
Os acidentes laquéticos (surucucu), representam cerca de 4% dos acidentes por
serpentes peçonhentas no Brasil. O quadro é semelhante ao acidente botrópico,
portanto podendo levar a síndrome de compartimento.

5.1. AVALIAÇÃO INICIAL

No atendimento inicial a vítima de acidente ofídico o diagnóstico de certeza é feito

pelo reconhecimento do animal causador do acidente. Sendo assim, é de
fundamental importância a caracterização da espécie para a implementação de uma
terapêutica adequada. Sabe-se que os efeitos atribuídos ao veneno de serpentes do
gênero Bothrops ou Lachesis, correspondem à ação proteolítica, coagulante e
hemorrágica. As lesões locais (edema, bolhas e necrose), são atribuídas
inicialmente à ação proteolítica. Decorrem da atividade de proteases, hialuronidases
e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das
hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno. Pode
evoluir com necrose e edema.
O edema pode surgir como uma manifestação precoce, em poucas horas após o
acidente. Após 24 horas podem surgir, no local da picada, equimose progressiva,
bolhas em quantidade e proporções variáveis, com conteúdo seroso, hemorrágico,
necrótico ou mesmo purulento. O edema pode ser ascendente em relação ao local
da picada, sendo caracterizado pelos segmentos acometidos:
• Membros inferiores: 1) pé e tornozelo, 2) perna e joelho, 3) coxa;
• Membros superiores: 1) mão e punho, 2) antebraço e cotovelo, 3) braço.
Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser
empregada, os acidentes botrópicos são classificados em leve, moderado e graves.
As condutas a serem tomadas devem ser embasadas de acordo com as Diretrizes
Clínicas para o Manejo de Acidentes por Animais Peçonhentos (DIR – DT –
002).

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5.2. AVALIAÇÃO DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL

O edema provocado pela ação proteolítica eleva a pressão sobre os tecidos, levado
à diminuição do gradiente arteriovenoso por aumento da pressão venular pós-
capilar. A diminuição do fluxo microcirculatório e o represamento decorrente elevam
a pressão hidrostática determinando o extravasamento de líquido para os tecidos,
aumentando ainda mias o processo edematoso.
A deterioração dos tecidos é diretamente proporcional ao tempo de isquemia.
Decorridas quatro horas já se observam lesões neuromusculares que tendem à
irreversibilidade após seis a oito horas.
Classificamente são cinco os achados clínicos que caracterizam uma síndrome
compartimental, que na literatura em língua inglesa mnemonicamente se expressam
pelos “5 Ps”:
• Pain (dor);
• Paralysis (paralisia);
• Paresthesias (parestesia);
• Pallor (palidez);
• Pulselessness (ausência de pulso).
A dor, de intensidade progressiva, desproporcional à lesão observada e exacerbada
pelo estiramento passivo dos músculos comprometidos constitui o sintoma e sinal
principais de uma síndrome compartimental em instalação.
É útil a palpação do compartimento observando-se sua turgidez. A comparação com
o membro contralateral, se ileso, mostra-se um bom parâmetro de aumento da
tensão do compartimento.
A presença do pulso periférico não afasta a possibilidade da síndrome, uma vez que
a perfusão tecidual intracompartimental depende dos gradientes de perfusão de
arteríolas e capilares (microcirculação). Do mesmo modo, a ausência de palidez e o
reenchimento capilar distal não excluem a possibilidade de síndrome compartimental
em instalação. O sintoma e sinal acima só são observados nos estágios extremos do
processo.
A parestesia tende a desenvolver-se após um comprometimento considerável do
fluxo sanguíneo, normalmente após duas horas de isquemia, porém antes que as
lesões musculares se tornem irreversíveis.
A presença de dois ou mais desses sinais e sintomas hjá há grande possibilidade de
indicação de fasciotomia imediata.

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5.3. MANEJO DO PACIENTE COM SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Uma vez identificado o paciente com risco de evolução para a síndrome de

compartimento, uma série de medidas devem ser tomadas para reduzir as chances
de uma síndrome estabelecida.
Quaisquer enfaixamentos ou curativos constritivos em um quadro de dor que exceda
àquela esperada devem ser removidos. A elevação do segmento edemaciado
favorece a drenagem venosa. De outro lado, a elevação excessiva tende a reduzir o
gradiente arteriovenoso aumentando a suscetibilidade à síndrome compartimental
por redução da tensão de oxigênio. Assim, é recomendado posicionar o membro,
elevando-o o suficiente para nivelá-lo com o coração.
ALguns exames laboartoriais auxiliam na investigação. No manejo do paciente
vítima de acidente peçonhento, em casos moderados a graves, indica-se solicitar
Tempo de Coagulação, Hemograma, Ureia, Creatinina, Sódio, Potássio, PCR, TAP,
TTPA, CPK, DHL, TGO e EAS. Nessa avaliação a CPK é um dos exames utilizads
para avaliação de lesão tecidual instalada, portanto se houver aumento indica-se
uma síndrome de compartimento em instalação.
É imprescindível a avaliação especializada do paciente para a caracterização da
gravidade da síndrome compartimental e, uma vez estabelecida, a instituição de
terapêutica cirúrgica descompressiva apropriada. A avaliação do cirurgião geral deve
ser feita através da solicitação de parecer médico disponível no sistema MV. Os
pareceres são respondidos dentro de um prazo de até 48 horas. Em caso da
necessidade de avaliação em menor tempo, devido a uma síndrome compartimental
já estabelecida ou pela potencialidade de agravamento, contatar o médico
especialista por telefone. Em horários fora de cobertura da equipe cirúrgica
(avaliações noturnas, finais de semana e feriados) proceder com os trâmites de
transferência do paciente para unidade hospitalar da rede conveniada para
avaliação da cirurgia geral.

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5.4. TERAPÊUTICA CIRÚRGICA DESCOMPRESSIVA

Após avaliação do cirurgião, o médico especialista procederá com a terapêutica

mais indicada individualizada para cada caso. A fasciotomia constitui o procedimento
mais utilizado para tratamento da síndrome compartimental. O cirurgião lança mão
de incisões cutâneas, estendidas pelo subcutâneo e incluir a fáscia muscular. O
músculo edemaciado projeta-se pela incisão podendo apresenta-se com aspecto
congesto e pálido. A viabilidade do tecido muscular é aferida pela coloração, pela
presença de sangramento arterial e pela contratilidade quando estimulado pela
corrente do eletrocautério. Todo tecido muscular não contrátil deve ser debridado
para evitar infecção. A fáscia é deixada aberta. A sutura imediata e completa da
incisão cutânea após a realização da fasciotomia invariavelmente resulta em
necrose de pele e recorrência da hipertensão no compartimento. O fechamento da
pele deverá ser feito o mais precocemente possível, enquanto isso não acontecer, o
cuidado com a ferida deve ser rigoroso, com curativos úmidos estéreis, realizados
frequentemente em ambiente cirúrgico ou em enfermaria a critério do médico
cirurgião.
Procedimentos cirúrgicos adicionais podem ser necessários de acordo com as
manifestações locais, como debridamento de áreas de tecidos desvitalizados, de
bolhas e flictemas e drenagens de secreções purulentas, quando houver.
Os cuidados adicionais pós procedimentos cirúrgicos envolverão equipe
multiprofissional, com curativos, manutenção do membro elevado, estímulo à
deambulação e fisioterapia motora. Avaliar a necessidade de acompanhamento pela
equipe de terapia ocupacional. O acompanhamento psicológico também deve ser
estimulado, visto a morbidade da síndrome compartimental, que resultará em
limitação de tarefas diárias, afastamento de atividades convencionais e tempo
prolongado de internação.

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6. CRÉDITOS
Responsáveis Data
Elaborado por: Dra. Karine Borges de Medeiros 03/12/2020
Revisado por: Dr. Gezer Gonçalves de Moura 06/01/2021
Validado por: Dra. Fernanda Pedrosa Torres 06/01/2021
Aprovação final: Dra. Fernanda Pedrosa Torres 27/01/2021

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de diagnóstico e

tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2. ed. - Brasília: Fundação
Nacional de Saúde, 2001. Disponível em
https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-
Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf.
• Hospital Estadual de Doenças Tropicais Dr. Anuar Auad. Diretrizes Clínicas
para o Manejo dos Acidentes por Animais Peçonhentos. DIR. – D.T. – 002 –
REVISÃO 00 – VIGÊNCIA: 18/11/2022.
• Graciano, A. R., Carvalho, K. C. N. Síndrome Compartimental associada a
Acidente Ofídico por serpente do gênero Bothrops: Relato de Caso. Rev. Pesq.
Saúde, 18(1): 54-56, jan-abr, 2017.
• Bochner, R., Struchiner, C. J. Epidemiologia dos acidentes ofídicos nos
últimos 100 anos no Brasil: uma revisão. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
19(1):7-16, jan-fev, 2003.

8. ANEXOS

Não se aplica.

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