ANNE CAROLINE DE SOUZA LIMA

CAROLINE LIMA SALOMÃO

CENTRO
UNIVERSITÁRIO
UNIFTC VITÓRIA DA
CONQUISTA
COLEGIADO DE ESTUDO DE CASO CLÍNICO
ENFERMAGEM

CENTRO
UNIVERSITÁRIO
UNIFTC VITÓRIA DA
CONQUISTA
COLEGIADO DE
ENFERMAGEM

Estudo de caso clínicio, realizado como parte

da avaliação da disciplina Estágio Curricular
Supervisionado II do Curso de Graduação em
Enfermagem da FTC – Vitória da Conquista.

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 VITÓRIA DA CONQUISTA - BA
2023

Sumário

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 4
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3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 4
3.1 Escala de atividades do estagiário 4
3.2 Atividades assistenciais 4
3.3 Atividades gerenciais 5
3.4 Atividades educação permanente em saúde 5
4 CONTRIBUIÇÕES NA FORMAÇÃO DO ESTAGIÁRIO 5
5 CONTRIBUIÇÕES DO ESTAGIÁRIO PARA O SERVIÇO 5
6 RESULTADOS OBTIDOS E SUGESTÕES 5
7 CONSIDERAÇÕES PARCIAIS 5
REFERÊNCIAS 6

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1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: A.O.S.S
Idade: 32 anos
Sexo: feminino
Naturalidade: Itororó- Bahia
Diagnóstico clínico: Choque hemorrágico grau II

2. Histórico do paciente
Paciente Admitida na UTI adulto no dia 13/06/2023, nega alergias e comorbidades,
com relato de trombofilia (sic). Submetida à histerectomia total com salpingectomia
bilateral por videolaparoscopia no dia 30/05/2023, devido a miamatose uterina, teve
alta em 24h pós cirurgia, se recuperava em casa, quando começou apresentar
sangramento volumoso por via vaginal no dia 12/05/2023. Inicialmente foi atendida
em uma unidade de saúde em Itororó, fez uso de cristalóide e infusão de 08
ampolas de Transamin, sendo encaminhada para o P.A do SAMUR. Foi atendida
com evidências de choque hemorrágico grau II, apresentava rápida deteriorização
clínica, sendo invadida e fazendo hemoconcentrados, plasma e aminas vasoativas.
Avaliada pela cirurgia, não apresentava hemorragia ativa, com grande coágulo em
fralda e ausência de sangramento ao toque vaginal, mas com evidência de
laceração da trancha vaginal, sendo realizado tamponanamento e mantida em
observação. Foi encaminhada para reabordagem cirúrgica. O cirurgião descreve
ausência de sangramento ativo, confirma laceração da trancha vaginal, sendo
realizado inventário da cavidade e colporrafia.
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Durante a cirugia, anestesista relata dificuldades ventilatórias, com grande
quantidade de secreção em vias aéreas e trocas ruins na gasometria de controle,
PCR em AESP, revetida após 01 ciclo RCP.
Admitida grave, sob narcose anestésica residual, hemodinamicamento instável, em
uso de altas doses de noradrenalina e vasopressina, taquicárdica, em VM com
trocas precárias, afebril e com diurese concentrada em sonda vesical.

3. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente A.O.S.S cursando o 4° dia na UTI, em PO (13/06) de Laparotomia
exploratória, choque hipovolêmico grave, leucocitose severa- Laceração da trancha
vaginal; colporrafia. Evolui lúcida, calma, respondendo as solicitações verbais com
clareza/ glasgow 15. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Segue sob monitorização
multiparamétrica não invasiva: hemodinamicamente estável, normotensa (PAM: 75-
107 mmHg); taquicárdica (FC: 98-116 bpm); afebril (T°Max: 37°c); normoglicêmica
(HGT: 93 mg/dl). Em VE/AA, saturando satisfatoriamente (SPO2: 95-100%);
taquipneica (FR: 19-32 ipm). Dieta oral com boa aceitação. Em uso de CVC/FD
hidrolisado. EXAME FÍSICO: Normocefálica; escleróticas anictéricas, conjuntivas
hipocrômicas; tórax simétrico, ausculta pulmonar sem RA; abdômen plano, flácido,
dolor a palpação em abdômen inferior, presença de ferida cirúrgica em região supra
púbica, sem curativo com pontos íntegros, ruídos hidroaéreos presentes. MMSSII
simétricos, sem edemas. Pele íntegra, hipocorada, turgor e e elasticidade mantidos.
Diurese espontânea com DU 0,86 ml/kh/24h, dejeções ausentes há 04 dias.
Gerenciamento de riscos/ escalas: Segurança (uso de pulseiras completas); Queda
(médio/ morse 35/ grades elevadas e travadas, cama baixa, rodas travadas); Flebite
(+/ 0); Broncoaspiração (+/ baixo/ cabeceira elevada a 45°); LPP (elevado/ Braden
16/ Fugulin: 34); Padrão nutricional (adequado); TVP (+/ heparina, dose profilática;
Dispositivo (AVC- bem fixado). Escala visual de dor (0). Segue aos cuidados de
enfermagem

4. ESTUDO DA PATOLOGIA

4.1 Choque hipovolêmico

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O choque hipovolêmico é uma situação de emergência decorrente da perda de
grande quantidade de líquidos e sangue. Essa situação faz com que o coração deixe
de bombear sangue para o corpo, levando a problemas em vários órgãos e
colocando a vida do paciente em risco.

GRAUS DO CHOQUE

TRATAMENTO
O tratamento do choque hipovolêmico é feito por transfusão sanguínea e
administração de soro na veia, para repor o sangue e os líquidos perdidos e prevenir
complicações graves. Além disso, é importante tratar a causa do choque
hipovolêmico, para que o paciente pare de perder líquidos ou sangue.

4.2. LEIOMIOMA DO ÚTERO

O mioma (também conhecido como fibroma ou leiomioma) é um tumor sólido
benigno formado por tecido muscular e fibroso. De acordo com a região do útero

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acometida, existem 4 tipos diferentes de miomas: subserosos, intramurais,
submucosos e pendulados. Seu tamanho pode variar bastante e alguns provocam
aumento grande do abdômen.
SINTOMAS
Alguns miomas são assintomáticos. Quando os sintomas aparecem, os mais
importantes são:
 Aumento abundante do fluxo menstrual ou menstruação por mais tempo;
 Aumento do volume do abdômen;
 Prisão de ventre;
 Dor;
 Anemia devido à maior perda de sangue;
 Infertilidade;
 Abortamentos;
 Parto prematuro;
 Hemorragia pós-parto;
 Compressão sobre a bexiga e intestino, provocando vontade urgente e
frequente de urinar e desconforto gastrointestinal.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser feito levantando o histórico da paciente e pelo toque vaginal.
Exames de imagem, como ultrassom e ressonância magnética, também são
importantes para o diagnóstico. Os casos de mioma que não apresentam sintomas
importantes não exigem tratamento imediato.
Para a mulher que se aproxima da menopausa e tem indicação de diminuir ou retirar
o mioma, o tratamento medicamentoso para bloquear a produção de estrógeno é o
mais indicado. A miomectomia (retirada do mioma) por via vaginal ou laparoscopia
são indicadas somente quando o mioma provoca sintomas importantes, como dor e
sangramentos persistentes.

5. ESTUDO DAS MEDICAÇÕES

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  Bromazepam 3mg Cp Oral- É um ansiolítico, analgésico e hipnótico. Age
intensificando a neurotransmissão mediada pelo GABA.

 Carvedilol 3,125 mg CP Oral 12/12h- Trata-se de um bloqueador não

seletivo dos receptores alfa1, beta1 e beta2 adrenérgicos. Produz
vasodilatação periférica, redução da resistência vascular periférica e
hipotensão arterial.

 Ceftriaxona Dissodica 1g Inje. IV 12/12h- Tem ação bactericida, que resulta

da inibição da síntese da parede celular das bactérias.

 Cloreto de sódio 10% (10ml) inalatório 6/6h- Utilizado para o

restabelecimento de fluídos e eletrólitos.

 Dipirona Sod. 500mg/ml (2ml) inj. IV. 6/6h- Possui ação analgésica e
antitérmica.

 Glicose 50% (10ml) Inj. 2amp IV (infusão) 2/2h- É indicada em casos de

desidratação, reposição calórica e em casos de hipoglicemia.

6. EXAMES REALIZADOS/ LABORATORIAIS

Uréia - Analisar os valores circulando na corrente sanguínea.
Creatinina - É fundamental para avaliar se os rins estão funcionando
adequadamente.
Hemograma – Captar sinais de irregularidades na quantidade de glóbulos vermelhos
e de identificar células atípicas que circulam no sangue que possam indicar câncer.
Potássio - Analisar as concentrações de Potássio auxiliando na avaliação do
equilíbrio eletrolítico, visto que o Potássio desempenha papel fundamental na
contração muscular.
Proteina C reativa – Avaliar a possibilidade de existir alguma infecção ou processo
inflamatório não visível, como apendicite, aterosclerose ou suspeita de infecções
virais e bacterianas, por exemplo.
Sódio - É usado para detectar concentrações anormais de sódio, denominadas
hiponatremia (baixo sódio) e hipernatremia(sódio elevado).

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Magnésio - Analisar as concentrações de Magnésio no sangue em geral como parte
da avaliação da severidade de problemas renais, diabetes não controlada e podem
ajudar no diagnóstico de distúrbios gastrointestinais ou como parte de uma avaliação
de má-absorção ou desnutrição
Cálcio ionizado - É feito para triagem, diagnóstico e monitoramento de várias
condições relacionadas aos ossos, coração, nervos, rins e dentes. Os níveis de
cálcio não informam diretamente quanto cálcio há nos ossos, mas quanto cálcio está
circulando no sangue.
Cloro (CL) - Usada para avaliação de distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido
básico.
TP (Tempo de protrombina) – Tempo de coagulação;

TTPA (Tempo de tromboplastina parcial ativada) – É um exame que avalia a coagulação

do sangue. Ele pode estar alterado por doenças genéticas ou adquiridas que
interferem na coagulação ou secundária a medicamentos.

7. DISPOSITIVOS
CVC FD HD para uso de medicações intermitentes.
Cateter venoso central (CVC) é um dispositivo de acesso venoso usado para
monitorar a pressão venosa central (pressão na veia cava superior, a veia de grande
porte que devolve sangue ao coração a partir da parte superior do corpo).
Hidrolisar é turbilhonamento da via exercendo pressão positiva.

8. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Auxilar na alimentação;
Avaliar a dor, observando localização, intensidade e local;
Identificar características ambientais capazes de aumentar o potencial de quedas
eliminando-as, deixar objetos pessoais ao alcance do paciente;
Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado;
Manter cama baixa, rodas travadas e grades elevadas;
Manter técnica asséptica no curativo ao fazer os cuidados;
Manter técnica asséptica quando trocar curativos;
Reforçar o curativo, se necessário;
Monitorar para sinais e sintomas associados com flebite pela infusão e infecção
local;
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Utilizar técnica asséptica nos procedimentos de curativos;
Assegurar ao paciente cuidados precisos de analgesia;
Observar e comunicar a presença de alterações cutâneas;
substituir esse? Trocar equipos, conexões e extensores de acordo co
por esse? Trocar a solução EV e equipos a cada 24 a 72 horas, com base nos
protocolos;

DIAGNÓTISCO
Risco de aspiração;
Risco de sangramento;
Risco de queda;
Dor aguda;
Risco de infecção;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Realizar o controle da dor;

Registrar os valores obtidos e manter o paciente em repouso no leito, com cabeceira
ajustada à 45°;
Controle de sinais vitais;
Verificar se a identificação está correta, pulseira com o nome do paciente e a
pulseira de risco de queda; Verificar acessos se tem sinais flogísticos
de flebite; Verificar medicação utilizadas para controle da PA; Aceitação da
dieta; Uso de colchão caixa de ovo para prevenir LPP;

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