OT Caso 3

1ºCiclo de Estudos do 21ºCurso de Licenciatura em Enfermagem
ENFERMAGEM - SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO
ORIENTAÇÃO TUTORIAL - CASO CLÍNICO 3
Autores:
Adriana Pinto Oliveira, 4284
Inês Correia Tavares, nº 4247
Margarida Isabel Simões Letra, nº 4328
Mariana Sofia Cunha Oliveira, nº 4273
Simão Martins Miranda, nº4278
Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa
Oliveira de Azeméis
outubro, 2022
ENFERMAGEM - SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO
ORIENTAÇÃO TUTORIAL - CASO CLÍNICO 3
Trabalho apresentado no âmbito do Curso de Licenciatura em Enfermagem, 3ºsemestre, para

obtenção da classificação na Unidade Curricular Enfermagem - Saúde do Adulto e do Idoso
Orientador do Trabalho:
Prof. Dr. Paulo Azevedo
Oliveira de Azeméis
outubro, 2022
ÍNDICE
1. LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS, ACRÓNIMOS, TABELAS E FIGURAS 4

2. INTRODUÇÃO 5
3. REVISÃO DE LITERATURA 7
2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL 7
2.2. DISLIPIDEMIA 7
2.3. DIABETES MELLITUS 9
2.5. CANCRO DO CÓLON E CANCRO DO RETO 10
2.6. PATOLOGIA OSTEOARTICULAR 12
4. AVALIAÇÃO 13
3.1 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 13
3.2 EXAME FÍSICO 14
3.3 PROCESSO PSICOLÓGICO 15
3.4 CRÍTICAS 16
5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 17
6. PROCESSO DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA 32
6.1 CARDEX 40
7. PENSAMENTO CRÍTICO / REFLEXIVO 43
8. CONCLUSÃO 45
9. BIBLIOGRAFIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46
10. ANEXOS 49
ANEXO I - ESCALA DE BARTHEL 49
ANEXO II - ESCALA DE TINETTI 50
ANEXO III - ESCALA DE MORSE 51
ANEXO IV - ESCALA DE GLASGOW 52
ANEXO V - ESCALA DE LYSHOLM 53
ANEXO VI - ESCALA NUMÉRICA DA DOR 54
1. LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS, ACRÓNIMOS, TABELAS E FIGURAS
AINE Anti Inflamatórios Não Esteroides
BPM Batimentos Por Minuto
DM Diabetes Mellitus
DMNID Diabetes Mellitus Não Insulino Dependentes
EN Escala Numérica
EV Endovenosa
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
HDL Lipoproteína de Alta Densidade
HTA Hipertensão Arterial
LDL Lipoproteína de Baixa Densidade
MMHG Milímetros de Mercúrio
MSE Membro Superior Esquerdo
OECD Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
PA Pequeno-Almoço
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
PO Via Oral
PTA Prótese Total Da Anca
PTJ Prótese Total Do Joelho
SC Subcutânea
TA Tensão Arterial
VLDL Lipoproteína de Densidade Muito Baixa
2. INTRODUÇÃO
O presente trabalho foi realizado no âmbito da Unidade Curricular de
“Enfermagem-Saúde no Adulto e do Idoso”, prevista no plano de estudos do 3º semestre, 2º
ano do 1º Ciclo de Estudos do 21º Curso de Licenciatura em Enfermagem, da Escola
Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa, sob a orientação do Prof. Dr. Paulo
Azevedo.
Os estudos de caso são estudos aplicados na prática de cuidados de enfermagem, com
o objetivo de realizar um estudo profundo dos problemas e necessidades da pessoa, família e
comunidade, proporcionando subsídios para que os enfermeiros estudem a melhor estratégia
para solucionar ou reverter os problemas identificados. O estudo de caso clínico de
enfermagem pode ser definido como uma exploração de um sistema delimitado ou de um
caso, obtido por meio de uma detalhada recolha de dados, envolvendo múltiplas fontes de
informação. É um estudo aprofundado de uma unidade, grupo ou indivíduo, com a sua
complexidade e com o seu dinamismo próprio, fornecendo informações relevantes para a
tomada de decisão clínica de enfermagem (Galdeano, Rossi & Zago, 2003).
"Investigar é uma atividade que obriga a disciplinar o pensamento e a

ação. Supõe desenvolver um delicado equilíbrio entre a aplicação de normas
mais ou menos preestabelecidas pelo método e uma certa dose de criatividade
e originalidade"
(Vilelas, 2018)
Este trabalho foi desenvolvido segundo o caso da Sr.ªM. (caso 3), atribuído pelo
professor. A mesma deu entrada no serviço de cirurgia geral pelo motivo de neoplasia
maligna do reto na cama nº313.
A fim de podermos realizar a tomada de decisão foi imprescindível a colheita de
dados, e essa só foi possível após a realização da entrevista, exame físico e a utilização de
algumas escalas como a de Barthel, Tinetti, Morse, escala numérica da dor, Glasgow e
Lysholm.
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Após a interpretação dos dados e relatos da Sr.ª M. foi nos permitido fazer os
seguintes diagnósticos de enfermagem: Obstipação, Potencial para melhorar conhecimento
sobre Hipertensão arterial, Potencial para melhorar o conhecimento sobre o regime
terapêutico, Capacidade que o utente possui para gerir o regime medicamentoso, Potencial
para melhorar o conhecimento sobre regime dietético, Risco de Queda, Autocuidado
dependente grau elevado a vestir-se, despir-se, transferir-se e deambular, Potencial para
melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre colostomia, Potencial para melhorar
o conhecimento do utente sobre colostomia, Potencial para melhorar a ansiedade no
pré-operatório, Potencial para melhorar o stress no pré-operatório, posto isto, conseguimos
implementar intervenções de enfermagem que levassem à melhoria da condição da utente.
Os objetivos que foram traçados para este caso foram a instrução de hábitos de vida
favoráveis, promoção da independência e melhorar a condição de saúde que trouxe a utente
ao estabelecimento de saúde. A principal finalidade deste trabalho, consiste em, rever a
literatura de forma a tentar compreender melhor a neoplasia no reto e como esta vai afetar a
qualidade de vida da nossa cliente, pós-alta hospitalar. Visto que, face à situação atual, a
cliente após a operação vai ficar com uma colostomia intestinal.
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3. REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo foi construído tendo por base a leitura e análise de documentos que se
constituíram como fundamentais para a compreensão e justificação do tema, mobilizando não
só livros e documentos institucionais, nacionais e internacionais, mas também artigos
científicos pesquisados através de plataformas.
2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL
O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) define-se como a elevação persistente,

em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou
superior a 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg.
A hipertensão arterial classifica-se em três graus, correspondendo o grau 1 a hipertensão
arterial ligeira, o grau 2 a hipertensão arterial moderada e o grau 3 a hipertensão arterial
grave.
Cerca de 90% dos casos estão relacionados com os hábitos de vida. Os restantes 10%
de hipertensão arterial têm causas orgânicas, como algumas alterações hormonais, doenças
dos rins ou dos vasos sanguíneos.
O seu tratamento depende da gravidade. Por exemplo, pessoas com uma hipertensão
moderada podem controlá-la com a simples alteração de alguns hábitos de vida, tais como a
redução do consumo de sal e de álcool, o controlo do peso, a prática regular de exercício
físico e deixar de fumar.
Existem diversos medicamentos disponíveis para o tratamento da hipertensão arterial
que podem ser utilizados isoladamente ou em combinação. Cabe ao médico decidir qual o
melhor tratamento para cada situação.
(Direção Geral de Saúde, 2013)
2.2. DISLIPIDEMIA
A dislipidemia é uma condição em que ocorrem níveis anómalos de lípidos no sangue.

Os lípidos são um componente importante do organismo humano e permitem a normal
função das células. São também uma fonte de energia. Existem essencialmente dois tipos de
lípidos: o colesterol e os triglicerídeos.
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O colesterol sanguíneo é transportado por dois tipos de lipoproteínas: de alta
densidade (HDL ou "bom" colesterol) e as de baixa densidade (LDL ou "mau" colesterol). Os
triglicerídeos são transportados por lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL).
As dislipidemias podem envolver diversos tipos de moléculas, como as de alta
densidade ou as de baixa densidade. As primeiras transportam o colesterol dos tecidos para o
fígado. As segundas permitem que o colesterol se misture com a água em torno das células e
na corrente sanguínea. Portanto, um excesso de lipoproteínas de baixa densidade é prejudicial
para a saúde, acontecendo o contrário com as de alta densidade, por serem capazes de
remover o colesterol das artérias.
A presença de uma dislipidemia afeta a qualidade global de saúde, contribuindo para
o espessamento e rigidez das artérias, sobretudo se não for devidamente acompanhada e
tratada. Como não origina sintomas durante anos, a doença pode evoluir para um enfarte do
miocárdio ou para um Acidente Vascular Cerebral.
A doença pode ter origem genética (primária) ou adquirida (secundária). Existem
diversos fatores que podem contribuir para níveis anormais de lípidos. Pode ocorrer devido a
uma tendência genética, a uma dieta com níveis elevados de colesterol, gorduras saturadas e
álcool, a um estilo de vida sedentário, à idade e ao género. De facto, o colesterol tende a
aumentar com a idade, as mulheres apresentam níveis mais reduzidos, embora aumentem
após a menopausa. Existem outros elementos de risco, como o tabaco e a obesidade.
Na abordagem terapêutica das dislipidemias os médicos devem promover
intervenções no estilo de vida, adequadas a cada pessoa, considerando-se nomeadamente a
adoção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas,
verduras, frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas); a prática regular e continuada de
exercício físico, 30 a 60 minutos, quatro a sete dias por semana; o controlo e a manutenção de
peso normal, isto é, índice massa corporal igual ou superior a 18,5 mas inferior a 25; e
perímetro da cintura inferior a 94cm, no homem, e inferior a 80 cm, na mulher; a restrição do
consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia); a diminuição do consumo de sal (valor
ingerido inferior a 5,8 g/dia); a cessação do consumo de tabaco.
O tratamento médico da dislipidemia pode ser importante e pode incluir
medicamentos como as estatinas, os inibidores da absorção do colesterol ou niacina. Os
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objetivos terapêuticos variam em função do perfil de cada doente e são sempre avaliados pelo
profissional de saúde.
(PubMed, 2003)
(Revista Portuguesa de Cardiologia, 2013)
2.3. DIABETES MELLITUS
A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica crónica, que pode ter várias
causas e que resulta de várias alterações fisiopatológicas que conduzem à elevação
permanente da glicemia (concentração de açúcar no sangue).
A diabetes tipo 1 é muito menos frequente e resulta essencialmente da destruição
súbita e irreversível das células pancreáticas, geralmente por inflamação autoimune.
Na diabetes tipo 2 o pâncreas produz insulina em quantidade insuficiente ou não é
capaz de produzir nenhuma quantidade de insulina. Quando o organismo não responde
adequadamente à insulina, há uma condição de "resistência à insulina".
Fatores de risco modificáveis: hipertensão arterial, obesidade, privação de sono,
sedentarismo e tabagismo .
Fatores de risco não modificáveis: doenças do pâncreas ou doenças endócrinas,
história familiar, recém-nascido com peso superior a quatro quilos, género e idade.
Os diabéticos tipo 1 fazem tratamento com insulina (insulinoterapia), que é
administrada várias vezes por dia por via subcutânea desde o início da doença. Esta deve ser
feita a par de uma vigilância correta da glicemia e de uma alimentação saudável e prática de
exercício regular.
Os diabéticos tipo 2 controlam a glicemia com antidiabéticos orais. Por vezes não é
necessária qualquer medicação já que, neste tipo, é possível controlá-la com a adoção de um
estilo de vida saudável, restrição de alimentos hipercalóricos, fracionamento alimentar,
prática de exercício físico, medicamentos que facilitam a ação da insulina, e em determinados
casos ou fases mais avançadas da doença, por administração de insulina (se o tratamento com
antidiabéticos orais não for capaz de atingir os objetivos esperados). A perda de peso é
fundamental para estes doentes.
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2.4. ANEMIA
A anemia é uma condição clínica que resulta da diminuição do número de glóbulos

vermelhos no sangue ou do conteúdo de hemoglobina no sangue para valores inferiores aos
considerados normais.
As causas de anemia são muito variáveis e esta doença ocorre sempre que o corpo
humano não dispõe glóbulos vermelhos necessários ao seu normal funcionamento, quer por
menor produção na medula óssea, perda excessiva ou destruição. Alguns fatores que podem
favorecer o aparecimento da anemia são: falta de ferro, doenças crónicas, doenças intestinais,
atividade física intensa e hereditariedade.
O tratamento da anemia depende das suas causas e passa pela reposição dos níveis
normais de hemoglobina e de glóbulos vermelhos.
Quando se confirma, por análises ao sangue, que a anemia é provocada por
insuficiência de ferro, o tratamento passa pela administração de suplementos de ferro, por via
oral ou injetável. O mesmo se aplica à deficiência em vitamina B12 que poderá ser corrigida
mediante a administração de suplementos injetáveis. Adotar uma dieta equilibrada permite,
em muitos casos, reverter o processo que causou a anemia.
Se a anemia for provocada por perdas de sangue, é fundamental identificar a origem
dessa perda e proceder ao seu tratamento.
Em anemias mais graves, poderá até ser necessário recorrer a transfusões sanguíneas.
(Associação Portuguesa para o estudo de anemia, 2022)
(Hematology, 2021)
(Mayoclinic, 2022)
2.5. CANCRO DO CÓLON E CANCRO DO RETO
O cancro do cólon e o cancro do reto são dois dos tipos de cancro mais comum nos
homens e nas mulheres.
O cancro que tem início no cólon, chama-se cancro do cólon e o cancro que tem início
no reto, chama-se cancro retal. O cancro que afeta qualquer um destes órgãos pode, também,
ser chamado de cancro colorretal. A diferença entre cólon e reto está na localização
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anatómica e na necessidade de tratamento diferente, no entanto, a biologia tumoral é a
mesma. O cancro do cólon e reto começa frequentemente num pólipo, que é um crescimento
anómalo de tecido epitelial na parede do intestino. Nem todos os pólipos se transformam em
cancro. Os pólipos podem ser removidos antes de malignizar. Se forem identificadas células
malignas no polipo removido mas que não invadam outras camadas do órgão, o doente pode
ficar curado. Quando os pólipos não são removidos e sofrem transformação em cancro, as
células tumorais podem invadir as várias camadas do órgão e disseminar-se pelo organismo.
A este processo dá-se o nome de metastização.
As opções terapêuticas para o cancro do reto dependem de vários fatores, mas podem
incluir quimioterapia, radioterapia, cirurgia e técnicas endoscópicas.
O tratamento pode iniciar-se por cirurgia, quimioradioterapia ou radioterapia,
consoante a localização e o estadio do tumor. Se este desaparecer com a radioterapia ou se
todo o tecido invadido for removido durante a cirurgia, o tratamento pode ser curativo.
A cirurgia é efetuada através de uma incisão mediana (laparotomia) ou através de
quatro pequenas incisões (laparoscopia) no abdómen. A cirurgia para remover a totalidade ou
parte do reto é denominada de ressecção do reto.
Na ressecção anterior alta do reto é removido o cólon sigmóide e a porção superior do
reto. Na ressecção anterior baixa do reto é removido o cólon sigmóide e a totalidade do reto.
Poderá também ser necessário realizar um estoma para eliminação das fezes e dos
gases. Pode ser uma ileostomia (se for no intestino delgado) ou uma colostomia (se for no
cólon). O estoma pode ser temporário ou definitivo.
Nos casos em que o tumor é muito baixo (muito perto do canal anal ou no próprio
canal anal) terá de ser realizada uma cirurgia chamada ressecção abdomino-perineal. Neste
caso, o ânus é encerrado e faz-se um estoma definitivo.
Nalguns casos, devido à localização do tumor, poderá ser necessário remover parte da
vagina e/ou do útero e ovários, no caso da mulher, ou a próstata, no homem. Por vezes, a
decisão sobre o tipo de cirurgia só pode ser tomada durante a operação. O novo tubo
digestivo terá um funcionamento parecido com o normal, mas poderá ter dejeções mais
frequentes. A alimentação deverá ser variada e adaptada à nova condição. O período de
internamento varia entre 4 e 7 dias, mas pode ser mais demorado. Quando o intestino demora
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a começar a funcionar, pode ter de receber nutrição por uma veia até que a pessoa consiga
alimentar-se e hidratar-se normalmente
(ECCO, 2017)
2.6. PATOLOGIA OSTEOARTICULAR
A osteoartrose, ou simplesmente artrose, pode ser definida como uma doença articular
resultante da falência de vários processos de reparação, face a múltiplas agressões e lesões
sofridas pela articulação. Isto é, ocorre quando a cartilagem que reveste a extremidade dos
ossos se desgasta ao longo do tempo. Esta é um tecido firme e lubrificado que permite o
movimento suave, sem fricção, das articulações. Na osteoartrose esta superfície torna-se
irregular e áspera, aumentando a fricção, podendo evoluir até ao ponto em que os próprios
ossos se movem em contacto direto.
Clinicamente há dor articular, rigidez e limitação da função.
Apesar de poder afetar qualquer articulação do corpo, atinge mais frequentemente as
mãos, joelhos, ancas, ombros e coluna vertebral.
A população em risco é constituída, sobretudo, por pessoas idosas, em particular do
sexo feminino, com obesidade, que têm as articulações sujeitas a sobrecarga devido à
profissão ou por motivos desportivos, que têm alterações anatómicas que afetam a normal
biomecânica articular e os que sofrem de outras doenças articulares e ósseas, incluindo
traumatismos.
Os objetivos do tratamento da osteoartrose são aliviar e, se possível, suprimir as
dores, melhorar a capacidade funcional, isto é, aumentar a mobilidade das articulações
atingidas e evitar a atrofia dos músculos relacionados com as referidas articulações e,
finalmente, impedir o agravamento das lesões já existentes. A osteoartrose não se trata apenas
com medicamentos e fisioterapia.
A osteoartrose não tem, hoje em dia, cura, e o doente deve sabê-lo, mas sem
tratamento, que pode permitir ao indivíduo afetado por esta doença levar uma vida
completamente normal na imensa maioria das causas.
(Today, 2022)
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4. AVALIAÇÃO
3.1 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino, 92 anos de idade, reformada, de raça caucasiana,

nacionalidade portuguesa, refere que no tempo livre gosta de ver televisão e passar tempo
com a família. Vive com o marido e é dependente com grau elevado no seu autocuidado. Deu
entrada no dia 11/02/2020, acompanhada pela sua sobrinha, para ser submetida a uma
resseção anterior do reto e colostomia intestinal devido a uma neoplasia do reto. Esta cirurgia
está programada para o dia 12/02/2020 às 9h.
Dos antecedentes clínicos destacam-se HTA (hipertensão arterial), Diabetes Mellitus
não insulinodependente, Anemia, Dislipidemia e Patologia osteoarticular.
Tem como medicação domiciliária Atorvastatina, 10mg PO (24/24h), Estatina, para controlar
os níveis de colesterol no sangue (dislipidemia); Metformina, 500mg PO (12/12h),
anti-hiperglicêmico, usado no tratamento de diabetes não insulinodependente;
Hidroclorotiazida , 50 mg , PO (24/24h), diurético, usada para tratar a pressão arterial elevada
(hipertensão).
Doente desconhece alergias presentes.
Com antecedentes cirúrgicos (internamentos anteriores) possui PTJ (prótese total do
joelho) à esquerda e à direita e uma PTA (prótese total da anca) à esquerda.
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3.2 EXAME FÍSICO
A cliente encontra-se consciente da sua situação clínica aceitando-a de forma natural,

assim como a família da cliente. É colaborante dentro das suas possibilidades,
emocionalmente estável, tranquila e comunicativa sem alterações de linguagem. Apresenta
episódios de obstipação (habitualmente, dejeção de 3 em 3 dias), dejeções com cor castanha,
sólida, presença de cheiro característico e vestígios de sangue devido à sua condição de
saúde, neoplasia do reto.
A doente encontra-se hipertensa.
Grau de dependência elevado, de acordo com a escala de Barthel com pontuação 45,
tem dificuldades para deambular, transferir-se, vestir-se e despir-se.
Com a confeção da colostomia, sucedem-se diversas mudanças na vida da paciente
que vão desde as modificações na autoimagem até as transições na rotina, fazendo-se
necessária a inserção dos cuidados com o ostoma. Por isso temos que prepará-la
psicologicamente sobre estas mudanças.
Sinais vitais:
- Tensão arterial: 144/72 mmHg (MSE - dorsal)
- Frequência respiratória: 14 ciclos/min
- Frequência cardíaca: 76 bpm
- Pulso: rítmico e cheio
- Temperatura auricular: 37ºC
- Saturação Periférica de O₂: 98%
- Dor ausente (0 EN, escala numérica)
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3.3 PROCESSO PSICOLÓGICO
Transição Saúde/doença: Devido a uma neoplasia no reto a cliente vai ser submetida a uma
recessão anterior do reto e a uma colostomia intestinal.
A cliente encontra-se consciente e aceita a sua condição clínica de forma natural, bem como a
sua família.
Destino pós-alta: Sua residência onde vive com o seu marido
Emocional: Encontra-se emocionalmente estável, tranquila e bastante comunicativa (15
pontos na escala de Glasgow)
Cognição: Consciente e orientada, dentro das suas possibilidades.
Espiritual: N.A
Linguagem: Cliente não apresenta alterações na linguagem.
Ocupações: Cliente reformada, refere que no tempo livre gosta de ver televisão e passar
tempo com família
AÇÃO
Avaliar a aceitação da cliente/família em relação à sua patologia
Avaliar estado emocional da cliente pós cirurgia
Preparar cliente antes da cirurgia, para que esta saiba tudo o que vai acontecer durante a
cirurgia
Realizar ensinos à cliente/família sobre cuidados a ter ao saco de colostomia pós alta
hospitalar
Clarificar dúvidas à cliente/família sobre colostomia
Avaliar a capacidade da cliente/família de executar cuidados no saco de colostomia pós alta
hospitalar, no domicílio.
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3.4 CRÍTICAS
Após a realização da avaliação intrínseca sobre o caso clínico da Sr.M, podemos aferir
que existe alguma carência de dados relevantes para a nossa tomada de decisão.
Verificamos uma desarmonia em relação ao dado da dor, pois no pós-operatório é fisiológico
ter dor. No entanto, a Sr.M refere dor ausente (dor 0 na escala numérica).
Encontramos pouca informação sobre a aceitação da colostomia intestinal, por parte
da cliente. Com isto, não sabemos que implicações a Sr.M terá a nível psicológico e
emocional.
No processo diagnóstico há referência que a cliente ingere bebidas alcóolicas, mas
não especifica/quantifica o seu consumo.
O caso também apresenta falta de informação relativamente aos ideais e crenças
religiosas e espirituais da Srª M.
Para além destas ausências de dados, deparamos com uma incongruência
relativamente à idade da Sr.M. Na colheita de dados a Sr.M é apresentada com 74 anos,
enquanto que no processo diagnóstico mostra-se com 92 anos.
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5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Diagnósticos de Enfermagem
Dados iniciais: Episódios de obstipação (habitualmente, as dejeções tem sido de 3 em

3 dias)
Data
Diagnóstico de enfermagem: Obstipação Data termo:
início:
Data Data termo:
início: Objetivos: Regularizar trânsito intestinal
Intervenções de Enfermagem:
Data Data
Incentivar a ingestão de líquidos
início: termo:
Planear dieta com fibras (dieta anti obstipante)
Gerir ambiente físico (Promover a privacidade)
Mostrar disponibilidade
Vigiar eliminação intestinal
Avaliar Características das fezes e coloração
Ensino sobre estilos de vida saudáveis
Adequar métodos e utensílios
Vigiar refeição
Vigiar náuseas
Monitorizar Tensão Arterial / Frequência Cardíaca
Data Dados de evolução:A Sra. M está consciencializada Data

início: sobre o seu estado de saúde e apresenta conhecimentos termo:
sobre como melhorar o seu padrão de eliminação
intestinal.
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Dados iniciais: Pressão arterial: 144/72 mm/Hg (MSE- dorsal)
Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data termo:

início:
Conhecimento sobre Hipertensão arterial
Data
Data termo:
início: Objetivos: Promover conhecimento sobre HTA
Data Data
início: Intervenções de Enfermagem: termo:
Instruir/ Ensinar sobre HTA

Instruir/ Ensinar sobre as complicações de HTA
Instruir/ Ensinar sobre benefícios terapêuticos
Instruir/ Ensinar a monitorizar a HTA
Instruir/ Ensinar como controlar a HTA
Data Data
início: Dados de evolução: A cliente refere estar instruída termo:
relativamente à HTA e, posteriormente, ao que está
relacionado com esta. De modo, a conseguir vigiar e
controlar a HTA.
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Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data termo:

início:
conhecimento sobre Hipertensão arterial
Data
Data termo:
início: Objetivos: Avaliar conhecimento sobre HTA
Data Data
início: termo:
Avaliar se o utente tem conhecimento do que é a HTA
Avaliar se o cliente entende sobre os fatores de risco
Avaliar se o cliente está ciente sobre os benefícios
terapêuticos
Avaliar se o utente tem conhecimento de como controlar a
HTA
Avaliar se o utente sabe como monitorizar a HTA
Data Data
início: termo:
Dados de evolução: A cliente apresenta conhecimentos
referentes aos fatores de risco, benefícios terapêuticos,
controlo, monitorização e sobre o que é a HTA.
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Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar o Data termo:

início:
conhecimento sobre o regime terapêutico
Data Objetivos: Promover conhecimento sobre regime Data termo:

início:
terapêutico
Data Data
início: termo:
Instruir/ Ensinar sobre terapêutica
Instruir/ Ensinar sobre mecanismos de ação
Instruir/ Ensinar sobre administração
Instruir/ Ensinar sobre benefícios terapêuticos
Instruir/ Ensinar sobre efeitos adversos da terapêutica
Instruir/ Ensinar sobre advertências da terapêutica
Instruir/ Ensinar sobre interações da terapêutica
Data Data
início: Dados de evolução: A cliente apresenta Hipertensão termo:
Arterial (HTA), controlada farmacologicamente. Posto,
isto, a Sra M. refere ter percebido a explicação
relativamente à dose terapêutica
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Data Diagnóstico de enfermagem: Capacidade que o utente Data termo:

início:
possui para gerir o regime medicamentoso.
Data Objetivos: Avaliar capacidade sobre regime Data termo:

início:
medicamentoso
Data Data
Avaliar se o utente tem conhecimentos sobre a terapêutica
início: termo:
Avaliar se o utente conhece os mecanismos de ação
Avaliar se o utente sabe a forma de administração
Avaliar se o utente sabe os benefícios terapêuticos
Avaliar conhecimentos sobre efeitos adversos da
terapêutica
Avaliar conhecimento sobre advertências da terapêutica
Avaliar conhecimentos sobre interações da terapêutica
Data Data
início: termo:
Dados de evolução: Foi avaliado os conhecimentos da
cliente, relativamente ao regime terapêutico, conclui-se
que esta encontra-se capacitada quanto a este tema.
21
Data Diagnóstico de enfermagem:Potencial para melhorar Data termo:

início:
conhecimento sobre regime dietético
Data Objetivos: Avaliar conhecimento sobre regime dietético. Data termo:

início:
Controlar HTA
Data Intervenções de Enfermagem: Data

início: Avaliar conhecimentos sobre a importância do potássio na termo:
dieta
Avaliar conhecimento sobre restrição de sódio na dieta
Avaliar conhecimento sobre aconselhamento dietético
Avaliar conhecimento sobre os riscos de ingestão de
bebidas alcoólicas
Avaliar conhecimento sobre proteínas, cálcio e magnésio
na dieta
Data Data
início: Dados de evolução: A cliente encontra-se orientada termo:
sobre o regime dietético. Percebe a importância de uma
boa alimentação a acompanhar o regime terapêutico, para
um bom controlo da HTA.
22
Dados iniciais: Instabilidade grau 5 na escala de Lysholm. Capacidade para

deambular dependente. Apresenta diminuição da força muscular. Dor: marcada
durante ou após caminhar menos de 2 Km – 5. Apresenta mais do que uma tentativa
para se levantar, assim que se levanta fica estável mas depois precisa logo de um
suporte. Dependente na transferência.
Risco de Queda: score de 85 na Escala de Morse
Data
Data termo:
início: Diagnóstico de enfermagem: Risco de queda
Data
Data termo:
início: Objetivos: Prevenir a queda
Data Data
Gerir ambiente físico
início: termo:
Manter grades da cama
Monitorizar risco de queda
Instruir sobre o risco de queda
Proporcionar conforto
Data Data termo:

início: Dados de evolução: A Sra M. apresenta- se consciente e
informada do seu elevado risco de queda, consequente
dos seus antecedentes cirúrgicos, anemia e a realização da
próxima cirurgia. A cliente compreende a necessidade de
uso de grades da cama, apresentando-se, assim,
confortável com a situação.
23
Dados iniciais: 45 pontos na escala de Barthel. Capacidade para vestir-se, despir-se

dependente
Data Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado Data

início: dependente grau elevado a vestir-se e despir-se termo:
Data Objetivos: Melhorar a capacidade de autocuidado, Data

início: garantir independência termo:
Data Data
Avaliar condição do alojamento
início: termo:
Ensinar cuidadores/ cliente sobre a prevenção de queda
Vestir, despir e arranjar a pessoa
Instruir/ Ensinar a cliente a utilizar novas técnicas para
vestir-se, despir-se e arranjar-se
Incentivar a pessoa a vestir, despir-se e arranjar-se
Data Dados de evolução: A cliente demonstra melhorias no Data

início: autocuidado, especificamente a vestir-se, despir-se e termo:
arranjar-se. O cuidador revela capacidade para lidar com
adversidades que possam ocorrer neste autocuidado
específico.
24
Dados iniciais: 45 pontos na escala de Barthel. Capacidade para transferir-se

dependente

início: dependente grau elevado a transferir-se termo:

Data Data
início: termo:
Ensinar sobre a técnica de transferência ao doente e ao
cuidador
Promover a capacidade para transferir-se
Ensinar cuidadores sobre a prevenção de queda
Data Dados de evolução: Tanto o cuidador como a Sra M. Data

início: referem estar informados e capacitados para lidar com as termo:
necessidades da mesma no dia a dia. A mesma mostrou
melhorias para se transferir, ou se não o conseguir
realizar, instruir alguém.
25
Dados iniciais: 45 pontos na escala de Barthel. Capacidade para deambular

dependente. Anemia (dificulta o autocuidado, no âmbito que o utente possui falta de
glóbulos vermelhos, que leva à hipoxemia, provocando dispneia. Isto leva a que o
utente tenha dificuldade a deambular devido a esforço respiratório).

início: dependente grau elevado a deambular termo:

Data Data
início: termo:
Ensinar sobre técnica de deambulação ao doente e ao
cuidador
Promover a capacidade para deambular
Ensinar cuidadores sobre a prevenção de queda
Exercícios de mobilização
Vigiar a pessoa a deambular
Incentivar a pessoa a deambular
Data Dados de evolução: No início, verificou-se algum receio, Data

início: por parte da cliente, a deambular ( uma vez que esta termo:
sentia algum esforço respiratório quando o fazia). Neste
momento, a Sra M. apresenta-se menos receosa e mais
confiante para deambular, de modo a potenciar que o seu
autocuidado seja executado mais autonomamente. No
entanto, se surgir algum percalço, o prestador de cuidados
refere estar capaz de ajudar.
26
Dados iniciais: Cliente submetida a uma recessão anterior do reto e colostomia

intestinal. Dependente grau elevado.
Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data

início: o conhecimento do prestador de cuidados sobre termo:
colostomia
Data Objetivos: Que o cuidador melhore o conhecimento Data

início: sobre colostomia termo:
Data Data
Instruir o cuidador sobre colostomia
início: termo:
Avaliar a capacidade do cuidador otimizar o saco da
colostomia
Treinar o cuidador a executar higiene do saco da
colostomia
Dados de evolução:
Data Data
início: Foi avaliado a capacidade do cuidador, relativamente à termo:
otimização e higienização da colostomia. Este demonstra
estar capacitado.
27
Dados iniciais: Cliente submetida a uma recessão anterior do reto e colostomia

intestinal. Dependente grau elevado.
Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data

início: o conhecimento do utente sobre colostomia termo:
Data Objetivos: Que o utente melhore o conhecimento sobre Data

início: colostomia termo:
Data Instruir o utente sobre colostomia Data
início: termo:
Avaliar a capacidade do utente otimizar o saco da
colostomia
Treinar o utente a executar higiene do saco da colostomia
Instruir / Ensinar troca de saco
Treinar troca de saco
Instruir/ Ensinar troca de placa
Treinar troca de placa
Data Data
início: Foi avaliado a capacidade do utente, relativamente à termo:
otimização e higienização da colostomia. E este
demonstra estar capacitado.
28
Dados iniciais: Realização da cirurgia de ressecção anterior do reto, colostomia intestinal

Data
Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar a Data termo:
início:
ansiedade no pré-operatório
Data
Objetivos: Gerir ansiedade Data termo:
início:
Avaliar ansiedade
Avaliar capacidade para gerir ansiedade
Incentivar autocontrole de ansiedade
Data
Ensinar sobre técnicas de relaxamento Data termo:
início:
Executar técnicas de distração
Ensinar técnicas de respiração
Ensinar/instruir cliente sobre o que irá acontecer durante a
cirurgia
Foram retiradas todas as dúvidas relativamente à operação e
Data
ao pós-operatório, de forma a que a cliente se sinta menos Data termo:
início:
ansiosa. Foram realizadas técnicas de relaxamento e foram
instruídos métodos de redução de ansiedade.
29
Dados iniciais: Realização da cirurgia de ressecção anterior do reto, colostomia intestinal

Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar o
Data termo:
início: stress no pré-operatório
Data
Objetivos: Gerir stress Data termo:
início:
Avaliar o stress
Data Avaliar capacidade para gerir stress
Data termo:
início: Ensinar sobre técnicas de relaxamento
Ensinar/instruir cliente sobre o que irá acontecer durante a
cirurgia
A Sra. M apresenta-se mais tranquila, visto que, todas as
Data
suas dúvidas relativas à operação foram retiradas. Considera- Data termo:
início:
se instruída, relativamente, a técnicas de relaxamento e alívio
de stress.
30
6. PROCESSO DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA
Prescrição: Exoparina 40 mg SC (24/24)
Relevância da prescrição no quadro clínico: A Enoxaparina é uma heparina de baixo peso

molecular.
Grupo farmacológico: Anticoagulante
Indicações: Tratamento profilático da doença tromboembólica de origem venosa,

nomeadamente em cirurgia ortopédica e em cirurgia ortopédica e em cirurgia geral.
Efeitos secundários: Hemorragia, trombocitose, e aumento das enzimas hepáticas
Início Intervenções interdependentes / Horário Término Dados iniciais

atitude terapêutica / Evolução
Administrar medicação Após Adm.
Vigiar hemorragia Após Adm.
Vigiar trombocitose Após Adm.
Vigiar enzimas hepáticas Após Adm.
Prescrição: Paracetamol 100mg EV (8/8h) - 8– 8h/16h/24h (passa a oral ao 5º dia PO)
Relevância da prescrição no quadro clínico: designação química do N-acetil-p-aminofenol,

um medicamento analgésico amplamente utilizado e antipirético (redutor da febre)
Grupo farmacológico: analgésicos
Indicações: dor ligeira a moderada
Efeitos secundários: mal-estar, hipotensão, hipoglicemia (efeitos raros)

Vigiar mal-estar Após Adm.
Vigiar vômitos Após Adm.
Vigiar náuseas Após Adm.
31
Prescrição: Metoclopramida 10mg EV (12/12h) - 8h/20h
Relevância da prescrição no quadro clínico: Antiemético
Grupo farmacológico: é uma benzamida substituída da classe dos neurolépticos,

principalmente usada pelas suas propriedades antieméticas.
Indicações terapêuticas: Prevenção e tratamento de náuseas e vómitos
Efeitos secundários: Sensação de sonolência depressão, movimentos incontroláveis

sensação de agitação, diminuição da pressão arterial (particularmente com a via venosa),
diarreia, sensação de fraqueza

Administrar terapêutica Após Adm.
Vigiar vómitos Após Adm.
Vigiar sonolência Após Adm.
Vigiar agitação Após Adm.
vigiar vómitos Após Adm.
Vigiar diarreia Após Adm.
Vigiar força muscular Após Adm.
Monitorizar TA Após Adm.
32
Prescrição: Midazolam 7,5 mg PO – dose única 2h antes da cirurgia
Relevância da prescrição no quadro clínico: Relevância da prescrição no quadro clínico:

medicamento benzodiazepínico usado para anestesia, sedação para procedimentos,
dificuldade para dormir e agitação intensa.
Grupo farmacológico: Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos
Indicações terapêuticas: Está indicado no tratamento de curta duração da insónia.
Efeitos secundários: Sonolência e descoordenação motora, alterações gastrintestinais,

obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite

Vigiar alterações do sono Após Adm.
Vigiar descoordenação motora Após Adm.
Vigiar obstipação Após Adm.
Vigiar diarreia Após Adm.
Vigiar alterações do apetite Após Adm.
33
Prescrição: Ceterolac 20mg EV (24/24h) – 9h/21h
Relevância da prescrição no quadro clínico: diminuir a dor, o edema, a vermelhidão e o

ardor
Grupo farmacológico: anti-inflamatório não esteróide ou AINE.
Indicações terapêuticas: Está indicado no tratamento a curto-prazo da dor pós-operatória, de

intensidade moderada a grave.
Efeitos secundários: Náuseas, vómitos, diarreia, obstipação, dispneia, dor / desconforto

abdominal, melenas, hematemeses, estomatite ulcerosa, eructação, flatulência, esofagite,
ulceração gastrointestinal, hemorragia retal, pancreatite, boca seca, enfartamento

Vigiar dor Após Adm.
Vigiar náusea Após Adm.
Vigiar vômito Após Adm.
Vigiar eliminação intestinal Após Adm.
Vigiar úlcera Após Adm.
Vigiar xerostomia Após Adm.
34
Prescrição: Morfina 2mg EV (SOS)
Relevância da prescrição no quadro clínico: aliviar dor moderada a severa
Grupo farmacológico: Opioide
Indicações terapêuticas: Tratamento da dor grave e intratável, nomeadamente de origem

oncológica.
Efeitos secundários: cefaleia, agitação, tremor, convulsões, ansiedade, depressão, insónia,

hipertensão, intracraniana, sensação de boca seca, espasmo da laringe, diarréia, cãibras
abdominais, alterações do gosto, sudorese, rubor da face, bradicardia, palpitações,
hipertensão, hipotensão, colapso, apneia, paragem cardíaca, retenção urinária, edema,
hipotermia, inquietação , alterações do humor, alucinações

Vigiar alterações neurológicas Após Adm.
Monitorizar TA e Fc e FR Após Adm.
Vigiar eliminação vesical Após Adm.
Monitorizar temperatura Após Adm.
Vigiar edema Após Adm.
Vigiar sudorese Após Adm.

Vigiar vertigens Após Adm.
Vigiar convulsões Após Adm.
35
Prescrição: Cefazolina 1000mg EV (8/8h) – 8h/16h/24h
Relevância da prescrição no quadro clínico: Tratamento de várias infecções bacterianas.
Grupo farmacológico: Antibiótico
Indicações terapêuticas: Indicado no tratamento infecções
Efeitos secundários: Erupção cutânea, náuseas e vómitos, diarreia, dor e endurecimento no

local da injeção

Vigiar local de administração Após Adm.
Prescrição: Polielectrolítico com Glucose 1500ml/dia EV

Relevância da prescrição no quadro clínico: Depurar o sangue
Grupo farmacológico: Soluções hipertónicas
Indicações terapêuticas: Correção de alterações hidroelectrolíticas e Desidratações

isotônicas
Efeitos secundários: Sobrecarga hídrica, edema, dispnéia, irritação venosa no local da

punção
Vigiar sobrecarga hídrica Após Adm.
Vigiar edema Após Adm.
Monitorizar frequência Após Adm.

respiratória
Vigiar local de administração Após Adm.
36
Prescrição: Atorvastatina, 10 mg, PO (24/24h) – toma às 19h
Relevância da prescrição no quadro clínico: Baixar os níveis de colesterol no sangue
Grupo farmacológico: Estatinas
Indicações terapêuticas: Reduzir os níveis de colesterol
Efeitos secundários: Reacções alérgicas que podem incluir elevações na pele (pápulas)
vermelhas, que provocam comichão

Vigiar reação alérgica Após Adm.
Vigiar região tópica Após Adm.
Prescrição: Metformina, 500 mg PO (12/12h) - ao PA e ao Jantar
Relevância da prescrição no quadro clínico: Usado no tratamento da diabetes mellitus não -
insulino-dependente (DMNID).
Grupo farmacológico: Anti-hiperglicémico
Indicações terapêuticas: Diabetes mellitus tipo 2, Síndrome dos ovários policísticos,

Esteatose hepática
Efeitos secundários: distúrbios gastrointestinais tais como náuseas, vómitos, diarreia, dor
abdominal e perda de apetite.


Vigiar padrão alimentar Após Adm.
37
Prescrição: Hidrocloro tiziada, 50 mg, PO (24h/24h) - toma ao PA
Relevância da prescrição no quadro clínico: A Hidroclorotiazida é usada isoladamente ou

em associação com outros medicamentos para tratar a pressão arterial elevada (hipertensão).
Grupo farmacológico: Diurético
Indicações terapêuticas: Para o tratamento de pressão sanguínea elevada e tratamento de

edema.
Efeitos secundários: Prisão de ventre, diarreia, tonturas, sensação de desmaio, perda de

apetite, náuseas, visão turva temporária.

Administrar Medicação Após Adm.
Vigiar tonturas Após Adm.
Vigiar padrão alimentar Após Adm.
Vigiar desmaios Após Adm.
Vigiar visão Após Adm.
38
6.1 CARDEX
Sra. M.
Data
Medicamento/Via de Administração
Hora
19h
Enoxaparina
40mg
(24/24h)
SC
8h
Paracetamol
16h
1000mg
(8h/8h) 24h
EV (passa a oral ao 5º dia PO)
Metoclopramida 8h
10mg 20h
(12/12h)
EV
39
Midazolam
7,5 mg
dose única 2h antes da cirurgia
PO
Ceterolac 9h
20mg 21h
(24h/24h)
EV
Morfina
2mg
(SOS)
EV
8h
Cefazolina
16h
1000mg
24h
(8h/8h)
EV
Polieletrolítico com Glucose
1500ml/dia
EV
40
Atorvastatina 19h
10 mg
(24/24h)
PO
Metformina 8h
500 mg 20h
(12/12h)
toma ao pequeno almoço e ao jantar
PO
Hidroclorotiazida 8h
50 mg
(24/24h)
toma ao pequeno almoço
PO
41
7. PENSAMENTO CRÍTICO / REFLEXIVO
Quando refletimos sobre este estudo de caso, tivemos que ponderar e considerar quais
os cuidados de enfermagem que deveríamos de executar, para responder com êxito às
necessidades da nossa cliente, a Sr.M. Uma vez que os nossos cuidados de enfermagem
devem ser centrados no doente, não na doença, e direcionados no controlo da própria doença
e nos seus sintomas associados. Em nenhuma circunstância o nosso foco é a cura.
Segundo Isabel Renauld (2010), o cuidado em enfermagem não é exclusivamente
objetivo, visto que não se limita a fornecer prestações de cuidado ao corpo mas sim um
cuidado de toda a pessoa. Por outras palavras, é aquilo que se quer dizer quando se afirma que
o prestador de cuidados se dirige à pessoa inteira e não apenas a um corpo ou a uma doença.
O cuidado de enfermagem atinge o nível de mediação em que se situa o corpo doente,
ou o corpo carente de cuidados e também a enfermeira ou o enfermeiro. Para que haja um
cuidado eficaz é necessário que o profissional tenha em atenção as implicações éticas e os
princípios éticos de enfermagem. Segundo o código deontológico do enfermeiro, artigo 102º,
o enfermeiro assume o dever de: c) salvaguardar os direitos da pessoa idosa, promovendo a
sua independência física, psíquica e social e o autocuidado, com o objetivo de melhorar a sua
qualidade de vida; e) abster-se de juízos de valor sobre o comportamento da pessoa e não lhe
impor os seus próprios critérios e valores no âmbito da consciência e da filosofia de vida; e f)
respeitar e fazer respeitar as opções políticas, culturais, morais e religiosas da pessoa e criar
condições para que ela possa exercer, nestas áreas, os seus direitos. Segundo o mesmo, artigo
99º, são valores universais a observar na relação profissional: a) a igualdade; b) a liberdade
responsável, com a capacidade de escolha, tendo em atenção o bem comum; c) a verdade e a
justiça; d) o altruísmo e a solidariedade; e) a competência e o aperfeiçoamento profissional.
Para além dos princípios e valores da parte do prestador de cuidados, este tem alguns
deveres a cumprir, de forma a proteger a pessoa que encontra-se sob os seus cuidados. Esses
deveres, segundo o código deontológico, são: atribuir à vida de qualquer pessoa igual valor,
pelo que protege e defende a vida humana em todas as circunstâncias (a) artigo 103º);
respeitar a integridade biopsicossocial, cultural e espiritual da pessoa (b) artigo 103º);
respeitar e possibilitar ao indivíduo a liberdade de opção de ser cuidado por outro enfermeiro,
quando tal opção seja viável e não ponha em risco a sua saúde (c) artigo 104º); assegurar a
continuidade dos cuidados, registando com rigor as observações e as intervenções realizadas
42
(d) artigo 104º); considerar confidencial toda a informação acerca do alvo de cuidados e da
família, qualquer que seja a fonte (a) artigo 106º); partilhar a informação pertinente só com
aqueles que estão implicados no plano terapêutico, usando como critérios orientadores o
bem-estar, a segurança física, emocional e social do indivíduo e família, assim como os seus
direitos (b) artigo 106º); respeitar a intimidade da pessoa e protege-la de ingerência na sua
vida privada e na da sua família; (a) artigo 107º); salvaguardar sempre, no exercício das suas
funções e na supervisão das tarefas que delega, a privacidade e a intimidade da pessoa (b)
artigo 107º); dar, quando presta cuidados, atenção à pessoa como uma totalidade única,
inserida numa família e numa comunidade (a) artigo 110º); contribuir para criar o ambiente
propício ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa (b) artigo 110º).
Após uma reflexão sobre a dinâmica do grupo notamos que, inicialmente não houve
uma relação efetiva mas, ao ultrapassarmos as adversidades que foram aparecendo,
conseguimos estabelecer uma relação, de forma a construir o que nos foi proposto.
Em relação à disponibilidade do professor Paulo, este atendeu sempre às nossas
questões, com vista a melhorarmos o nosso plano de cuidados.
Ao longo da elaboração deste trabalho adquirimos também um desenvolvimento a
nível de conhecimento e a nível interpessoal.
Diante do exposto, acreditamos que alcançamos o objetivo proposto, uma vez que
demos o nosso melhor enquanto grupo e enquanto elementos.
43
8. CONCLUSÃO
Neste estudo abordamos de maneira mais profunda, a questão da patologia neoplasia
no reto e a colocação de uma colostomia intestinal devido à recessão anterior do reto. Para
essa finalidade, procedemos a uma avaliação intrínseca à Srª. M., tendo em conta
antecedentes patológicos associados e relevantes, antecedentes familiares, história de doença
atual, estado emocional, estilo de vida, entre outros. Com o propósito de recolher o máximo
de dados acerca da nossa cliente, para obter um plano de dados, o mais rigoroso possível.
Para qualquer ganho de saúde em relação ao cuidado de enfermagem, é necessário
que todas as intervenções sejam planeadas e executadas de modo a que no estado e
comportamento do utente sejam verificadas as melhorias projetadas anteriormente. E segundo
a OECD (2002) , “Para a monitorização desses ganhos são necessários indicadores, definidos
como fatores ou variáveis quantitativas ou qualitativas, que constituem um meio fidedigno e
simples para tornar um fenômeno mensurável, para ilustrar mudanças associadas a uma dada
intervenção, uma vez que descreve e fornece indícios sobre esse mesmo fenómeno, num
determinado tempo e espaço. Os indicadores possibilitam a avaliação da qualidade e dos
ganhos em saúde e a identificação de oportunidades de melhoria”.
Com o envelhecimento as funções do nosso organismo tendem a diminuir, verificando
um predomínio mais acentuado de aparecimento de neoplasias, contudo é necessário a
prevenção precoce. Visto isto, é importante continuar a insistir e a divulgar esta temática,
para que as medidas de prevenção e de reabilitação sejam cada vez mais eficazes, de forma a
melhorar a qualidade de vida da população sénior.
Neste caso particular foi possível observar os ganhos da Srª. M pois a mesma já
consegue se autocuidar, prevenir das complicações da hipertensão arterial, diabetes mellitus e
consciente de um padrão correto de eliminação intestinal.
Na nossa opinião apesar do caso ter sido desafiante para o grupo deu-nos uma noção
clara e capacidades para o que vai ser o nosso futuro em relação aos ensinos clínicos que
temos pela frente e até para a nossa vida profissional, onde é exigido rigor, competências e
excelência no processo de realização do caso clínico.
44
9. BIBLIOGRAFIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Anemia - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic." 11 Fev. 2022,

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anemia/diagnosis-treatment/drc-20351366.
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https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anemia/symptoms-causes/syc-20351360.
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Indicadores por Categoria de Enunciados Descritivos do Padrões de Qualidade dos Cuidados
de Enfermagem de Reabilitação.
https://www.ordemenfermeiros.pt/arquivo/colegios/Documents/2015/MCEER_Assembleia/C
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IPO Lisboa. (2022). Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil E.P.E.
Alguns tipos de cancro. https://www.ipolisboa.min-saude.pt/ipo/conheca-nos/
Lei nº 156/2015 de 16 de setembro (2015). Código deontológico. Diário da República I Série,

(16-09-2015, nº 12).
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Norma no 008/2019 (2019). Prevenção e Intervenção na Queda do Adulto em Cuidados

Hospitalares. Direção-Geral de Saúde. (09/12/2019). Nº 20
Norma 09/DGCG. (2003). A dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da
Dor. Direção-geral da Saúde. (14/06/2003). Nº 4
Norma 054/2011. (2011). Acidente Vascular Cerebral: Prescrição de Medicina Física e de

Reabilitação. Direção-Geral de Saúde. (27/12/2011). Nº 19
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https://core.ac.uk/download/pdf/70640303.pdf.
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Saúde, Direção Geral, Norma nº002/2011, Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus,

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Vilelas, J. (2017). Investigação O Processo de Construção do Conhecimento. 2ª Edição.

Edições Sílabo
Norma 020/2011. (2013). Hipertensão Arterial: definição e classificação. Direção-Geral de 53

Saúde. (19/03/2013). Nº 06
"Sickle Cell Anemia - University of Maryland Medical System."

https://www.umms.org/ummc/health-services/hematology/sickle-cell-anemia.
"ScienceDirect.com | Science, health and medical journals, full text ...."

https://www.sciencedirect.com/.
47
10. ANEXOS
ANEXO I - ESCALA DE BARTHEL
48
ANEXO II - ESCALA DE TINETTI
49
ANEXO III - ESCALA DE MORSE
50
ANEXO IV - ESCALA DE GLASGOW
51
ANEXO V - ESCALA DE LYSHOLM
52
ANEXO VI - ESCALA NUMÉRICA DA DOR
53

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ENFERMAGEM - SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

ORIENTAÇÃO TUTORIAL - CASO CLÍNICO 3

Adriana Pinto Oliveira, 4284

Inês Correia Tavares, nº 4247

Margarida Isabel Simões Letra, nº 4328

Mariana Sofia Cunha Oliveira, nº 4273

Simão Martins Miranda, nº4278

Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa

ORIENTAÇÃO TUTORIAL - CASO CLÍNICO 3

Trabalho apresentado no âmbito do Curso de Licenciatura em Enfermagem, 3ºsemestre, para

Prof. Dr. Paulo Azevedo

1. LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS, ACRÓNIMOS, TABELAS E FIGURAS 4

"Investigar é uma atividade que obriga a disciplinar o pensamento e a

2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL

O diagnóstico de hipertensão arterial (HTA) define-se como a elevação persistente,

A dislipidemia é uma condição em que ocorrem níveis anómalos de lípidos no sangue.

2.3. DIABETES MELLITUS

A anemia é uma condição clínica que resulta da diminuição do número de glóbulos

2.5. CANCRO DO CÓLON E CANCRO DO RETO

3.1 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Doente do sexo feminino, 92 anos de idade, reformada, de raça caucasiana,

A cliente encontra-se consciente da sua situação clínica aceitando-a de forma natural,

Dados iniciais: Episódios de obstipação (habitualmente, as dejeções tem sido de 3 em

Data Dados de evolução:A Sra. M está consciencializada Data

Dados iniciais: Pressão arterial: 144/72 mm/Hg (MSE- dorsal)

Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data termo:

Instruir/ Ensinar sobre HTA

Dados iniciais: Pressão arterial: 144/72 mm/Hg (MSE- dorsal)

Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data termo:

Dados iniciais: Pressão arterial: 144/72 mm/Hg (MSE- dorsal)

Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar o Data termo:

Data Objetivos: Promover conhecimento sobre regime Data termo:

Dados iniciais: Pressão arterial: 144/72 mm/Hg (MSE- dorsal)

Data Diagnóstico de enfermagem: Capacidade que o utente Data termo:

Data Objetivos: Avaliar capacidade sobre regime Data termo:

Dados iniciais: Pressão arterial: 144/72 mm/Hg (MSE- dorsal)

Data Diagnóstico de enfermagem:Potencial para melhorar Data termo:

Data Objetivos: Avaliar conhecimento sobre regime dietético. Data termo:

Data Intervenções de Enfermagem: Data

Dados iniciais: Instabilidade grau 5 na escala de Lysholm. Capacidade para

Risco de Queda: score de 85 na Escala de Morse

Data Data termo:

Dados iniciais: 45 pontos na escala de Barthel. Capacidade para vestir-se, despir-se

Data Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado Data

Data Objetivos: Melhorar a capacidade de autocuidado, Data

Data Dados de evolução: A cliente demonstra melhorias no Data

Dados iniciais: 45 pontos na escala de Barthel. Capacidade para transferir-se

Data Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado Data

Data Objetivos: Melhorar a capacidade de autocuidado, Data

Data Dados de evolução: Tanto o cuidador como a Sra M. Data

Dados iniciais: 45 pontos na escala de Barthel. Capacidade para deambular

Data Diagnóstico de enfermagem: Autocuidado Data

Data Objetivos: Melhorar a capacidade de autocuidado, Data

Data Dados de evolução: No início, verificou-se algum receio, Data

Dados iniciais: Cliente submetida a uma recessão anterior do reto e colostomia

Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data

Data Objetivos: Que o cuidador melhore o conhecimento Data

Dados iniciais: Cliente submetida a uma recessão anterior do reto e colostomia

Data Diagnóstico de enfermagem: Potencial para melhorar Data

Data Objetivos: Que o utente melhore o conhecimento sobre Data

Dados iniciais: Realização da cirurgia de ressecção anterior do reto, colostomia intestinal

Dados iniciais: Realização da cirurgia de ressecção anterior do reto, colostomia intestinal

Prescrição: Exoparina 40 mg SC (24/24)