Estudo de caso:

“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

 Sumário
0. Introdução
1. História Clínica
2. Abordagem teórica das patologias da doente
2.1. AVC Isquémico
2.2. Hipertensão arterial
2.3. Dislipidémia
3. Processo de Enfermagem
3.1. Avaliação inicial
3.2. Diagnósticos de Enfermagem
3.3. Planificação de cuidados:
3.4. Execução das intervenções
3.5. Avaliação
4. Prescrições médicas não farmacológicas
5. Prescrições médicas farmacológicas
6. Evolução do estado de saúde da D.Maria
7. Conclusão
8. Bibliografia
ANEXOS
Anexo I: Escala de Braden para a avaliação do Risco de úlcera de pressão
Anexo II: Escala de Coma de Glasgow
 Sumário de tabelas
Tabela 1: Identificação de diagnósticos e respectiva justificação. ............................................. 14
Tabela 2: Plano de cuidados com diagnósticos, intervenções e resultados. ............................. 18
Tabela 3: Identificação e justificação das prescrições médicas não farmacológicas. ................ 20
Tabela 4: Identificação e justificação das prescrições médicas farmacológicas. ....................... 22
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

0. Introdução
No âmbito da elaboração de um portefólio de estágio, foi-me proposta a realização de
um estudo de caso em que eu escolhesse um doente do serviço em que estou a estagiar e me
debruçasse sobre os seus problemas/patologias deste.
Os objectivos que tracei para este estudo de caso são:
• Conhecer a história clínica da doente à qual me dediquei para a realização do
trabalho;
• Aprender mais acerca das patologias que apresenta;
• Desenvolver capacidade de comunicação tanto com a doente como com a
família;
• Obedecer à obrigatoriedade de realização desta parte do trabalho.
Assim, começo por fazer uma breve apresentação da senhora que seleccionei para o
meu estudo seguida da sua história clínica baseada na avaliação realizada pelos profissionais
de saúde do SU.
O processo de enfermagem é também muito importante na vida e formação de um
Enfermeiro, e por isso decidi enquadrar a prestação de cuidados à minha doente nessa
metodologia. Desta forma, inicio a seguir à história clínica, uma aplicação do processo de
Enfermagem no processo de saúde/doença desta pessoa. Inicialmente, serão identificados os
fenómenos alterados na doente para depois conseguirmos formular os diagnósticos. Depois
serão planeadas as intervenções em função daquela pessoa e das suas necessidades e por
fim serão avaliadas essas intervenções para se verificar qual a sua acção sobre determinado
doente.
Seguidamente serão apresentadas as prescrições médicas não farmacológicas
devidamente justificadas e também as farmacológicas explicando o porquê de serem aplicadas
a esta doente.
No final, será feita uma reflexão acerca da evolução que a doente teve ao longo do
tempo que estipulei para a realização do estudo (desde o dia 23/06/2009 até ao dia
06/07/2009).
Assim, a senhora que vou apresentar é a D. Alice (nome fictício) de 81 anos de idade e
entrou no serviço com o diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquémico.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

1. História Clínica
No dia 18 de Junho a senhora compareceu no Serviço de Urgência (SU). À admissão
apresentava-se consciente e cumpria ordens simples. Demonstrava afasia motora e
descoordenação do Membro Superior (MS) e Membro Inferior (MI) direitos que apesar disso
revelavam ter força muscular. Tem presente reflexo cutâneo plantar em flexão à esquerda e em
dorsiflexão à direita. Apresenta as pupilas isocóricas e fotorreactivas.
A doente foi encontrada pelo filho às 14h com perturbações da linguagem e
desequilíbrio. Segundo este no dia anterior à noite a senhora não apresentava nenhum défice.
É uma pessoa com antecedentes de HiperTensão Arterial (HTA) e suspeita de dislipidemia.
Teve um episódio de AVC em Março de 2009 com disartria, da qual recuperou em 1-2
semanas. Desde aí tem sido orientada por neurologia em serviços privados. Fez Tomografia
Axial Computorizada (TAC) cerebral (13 de Março de 2009) que diagnosticou enfarte recente
em território da artéria cerebelosa superior. Sem evidência de transformação hemorrágica.
Doença de pequenos vasos. Na mesma data realizou um ecocardiograma que revelou ligeira
dilatação das aurículas, valvulopatias degenerativas mitral e aórtica com repercussão
hemodinâmica de grau ligeiro. Em 8 de Abril realizou Ecodoppler carotideo e vertebral que
comprovou não haver estenoses valorizáveis.
Foi pedido análises e estudo da coagulação.
A doente foi transferida para o Hospital de S. Marcos para ser observada por
neurologia e realização de TAC cerebral.
No dia 19 de Junho a doente regressa do Hospital de S. Marcos com confirmação de
AVC isquémico fronto-parietal esquerda no território da Artéria Cerebral Média. Foi proposto
anti-agregação dupla. Mantém as análises sem alterações e a coagulação processa-se no
tempo normal.

2. Abordagem teórica das patologias da doente

2.1. AVC Isquémico

Um Acidente Vascular Cerebral é uma doença que resulta da diminuição de irrigação
sanguínea ao cérebro, o que provoca lesão celular e danos nas funções neurológicas.
(Acidente Vascular Cerebral, 2007)
Existem dois principais tipos de Acidente Vascular Cerebral: isquémico e hemorrágico.
Ambos os tipos referidos resultam de uma falha na condução de sangue para o cérebro, que
no AVC isquémico pode ser devido a tromboses, embolias ou isquemia, e no AVC hemorrágico
devido a hemorragia cerebral. (Brunner & Suddarth, 2002, p. 1579)
Estas causas podem levar a uma perda temporária ou permanente de funções como o
pensamento, a memória, a fala e mesmo o movimento. (Brunner & Suddarth, 2002, p. 1579)
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“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

A D. Alice, como acima foi referido, teve um episódio de AVC isquémico em Março de
2009, ficando assim com lesões ao nível da fala. Pode, então, dizer-se que esta doente perdeu
funções como a fala e o movimento por causa da trombose/isquemia que afectou a região do
cérebro responsável por estas.

2.2. Hipertensão arterial

A Hipertensão Arterial sistémica consiste num aumento da pressão arterial acima dos
valores normais de referência, sendo estes 120 mmHg para a pressão sistólica e 80 mmHg
para a pressão diastólica (valores OMS). Quando as pressões sistólica e diastólica são
superiores a 140 mmHg e 90 mmHg, respectivamente, considera-se hipertensão arterial.
(Seeley, Stephens, & Tate, 2003)
O diagnóstico de hipertensão só deve ser estabelecido com base em, pelo menos três
medições da pressão arterial. (Crawford, 2005)
Existem várias classificações para a hipertensão, tendo elas como base de
diferenciação os valores da pressão arterial. No entanto, ao diagnosticar hipertensão arterial é
necessário ter em conta a individualidade de cada um.
A D. Alice apresenta valores de TA que são considerados acima dos valores normais,
mesmo sendo cada pessoa única esta senhora tem uns valores extremamente altos que se
consideram hipertensão arterial. Por este motivo faz terapêutica anti-hipertensiva.

2.3. Dislipidémia
Dislipidemias são alterações nos níveis sanguíneos dos lípidos circulantes. Quando os
níveis estão altos dizemos que a pessoa está com hiperlipidémia, quando os níveis estão
baixos dizemos hipolipidemias.
A D. Alice apresenta valores de colesterol acima dos valores estipulados como normais e
faz medicação para os baixar, por isso se diz que tem dislipidémia.
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3. Processo de Enfermagem
Segundo Phaneuf (2001), o Processo de Enfermagem é científico, intelectual e
deliberado que requer capacidades cognitivas, interpessoais e técnicas. Este é estruturado
segundo etapas logicamente ordenadas, sendo utilizado para planificar cuidados
personalizados, visando a melhoria do estado de saúde da pessoa cuidada.
O processo de enfermagem encontra-se dividido em 5 etapas: colheita de dados, análise
e interpretação dos dados (diagnósticos), planificação de cuidados, execução das intervenções
e avaliação final. Estas etapas têm como objectivo, a prestação de cuidados individualizados e
de qualidade. Este processo no seu todo permite à equipa de Enfermagem uma continuidade
de cuidados desde o primeiro contacto com o doente até à última vez que ele precisa de nós.

3.1. Avaliação inicial

É uma recolha sistemática de dados de uma fonte primária (utente) e de fontes
secundárias (família, profissionais de saúde), relativas aos hábitos de vida e dificuldades
relacionadas com o estado de saúde da pessoa. O primeiro passo para obter uma base de
dados, é recolher informações subjectivas em entrevista à pessoa. É também durante a
apreciação inicial que se realiza o exame físico (avaliação dos sinais vitais e sistemas
orgânicos). Aquando da entrevista e do exame físico observa-se o comportamento a nível de
funcionalidade, coerência e congruência.
Uma outra componente é o processo clínico que nos fornece dados sobre a história
médica da pessoa, resultados de análises laboratoriais e de estudos de diagnóstico e o plano
de tratamento proposto pelo médico. Depois de reunir os dados segue-se uma interpretação
destes, e validação dos mesmos, ou seja, compara-los com outra fonte. De seguida procede-se
ao agrupamento de dados e posteriormente ao registo dos mesmos. (Potter & Perry, 2006)
A avaliação inicial desta doente foi baseada nos Padrões Funcionais de Saúde da
Gordon (em anexo) e na avaliação realizada pelos Enfermeiros do serviço que receberam a
senhora (Para que ficasse uma avaliação completa, sem falta de dados).
Gordon desenvolveu um sistema de organização da avaliação inicial baseado em
funções, de modo a determinar o estado de saúde ou o funcionamento de um indivíduo ou de
um grupo. (Carpenito, 1997, p. 61)
Assim sendo a avaliação inicial referente à D. Alice assume parâmetros que avaliei
quando entrei em contacto com ela e parâmetros que foram avaliados à entrada no serviço.
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Padrão percepção e controlo de saúde:

1. Frequência Cardíaca
• 72bt/min, pulso forte e rítmico.
2. Tensão Arterial
• 180/88mmHg, braço esquerdo.
3. Medicação Habitual
• AAS 100mg;
• Furosemida 40mg;
• Olmetec 20mg;
• Bisoprolol
• Plavix
• Asparten
• Somazina
4. Conhecimento acerca da patologia e medicação
• A doente não tem conhecimentos acerca da sua patologia.

Padrão nutrição/metabolismo:
1. Peso Corporal
• Peso desconhecido.
2. Temperatura
• 37ºC.
3. Hábitos Alimentares
• Faz 4 refeições por dia;
• Gosta de qualquer comida (sem preferência);
• Tem alergia a um tipo de peixe que desconhece o nome;
• Tem prótese dentária superior e inferior;
• Não tem hábitos etílicos.
4. Avaliação de pele e mucosas
a) Pele e mucosas
• Apresenta pele e mucosas ligeiramente desidratadas
• Sem edemas.

Padrão eliminação:
1. Hábitos de eliminação intestinal/vesical
a) Eliminação intestinal
• Dejecções diárias;
• Última dejecção, manhã do dia 17-06-09.
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b) Eliminação vesical
• Sem alterações.
• A urina apresenta-se amarela e límpida.

Padrão actividade/exercício:
1. Frequência Respiratória
• 24 ciclos/min, mista, regular e de amplitude normal.
2. Avaliação da mobilidade
• Parésia no hemicorpo direito mais acentuado ao nível do membro superior.
Não deambula.
3. Hábitos tabágicos
• Não tem.
4. Capacidade de realizar as AVD
• Demonstra incapacidade para realizar as AVD, pela impossibilidade de se
deslocar.

Padrão sono/repouso:
• Dorme, no máximo, 7h por noite (referido pelo filho)

Padrão cognição/percepção:
1. Dor
• Dor não mensurável.
2. Avaliação da percepção
• Diminuição da aquidade visual e auditiva;
3. Auxiliares de percepção
• Usa óculos que não trouxe para internamento.
4. Avaliação de consciência
• Consciente.
5. Avaliação do estado mental
• Orientada no tempo e no espaço.
6. Aparência, atitude e comportamento
• Aspecto descuidado, com resposta verbal presente mas imperceptível.

Padrão auto percepção/auto conceito:

• A doente não tem dificuldade nessa área.
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“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

Padrão papel/relação:
1. Identificação do prestador de cuidados
• O filho com quem vive;
2. Limitação do prestador de cuidados
• O seu emprego é a única coisa que o impede de cuidar da mãe.

3. Avaliação da comunicação
• Comunicação eficaz entre o cliente e o prestador de cuidados apesar da
dificuldade em exprimir as palavras.

Padrão sexualidade/reprodução:
• Viúva e tem 3filhos do sexo masculino;

Padrão tolerância controlo/stress:

1. Avaliação do cliente e prestador de cuidados
• Desconhecimento da existência de qualquer stress relacionado.

Padrão crenças/valores:
• Religião Católica.
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3.2. Diagnósticos de Enfermagem

Esta fase dá significado aos dados que o Enfermeiro recolheu e organizou durante a apreciação inicial. O diagnóstico de Enfermagem é uma
declaração sobre a reacção real ou potencial do utente a um problema de saúde. Depois de identificados o diagnóstico procede-se ao seu registo.
(Potter & Perry, 2006) Perante o caso clínico escolhido, identifiquei alguns problemas e respectivos diagnósticos, seguidamente apresentados.

Data de identificação Fenómeno de

Nº Diagnóstico de Enfermagem Justificação do diagnóstico
do fenómeno Enfermagem
A doente necessita de uma ajuda total no
Dependente em grau elevado no auto-
1. 23/06/2009 Auto-cuidado higiene banho, porque o seu estado de saúde ainda
cuidado higiene.
não lhe permite colaborar nos cuidados.
A doente necessita de uma ajuda total para se
Dependente em grau elevado no auto- alimentar, porque as suas limitações (devido
2. 23/06/2009 Auto-cuidado comer
cuidado comer ao seu estado de saúde) não lhe permitem
colaborar neste sentido.
A doente necessita de uma ajuda total para
Dependente em grau elevado no auto- beber (assim como para se alimentar), porque
3. 23/06/2009 Auto-cuidado beber
cuidado beber o seu estado de saúde não lhe permite
colaborar neste sentido.
A doente necessita apenas de uma ajuda
Auto-cuidado ir ao Dependente em grau moderado no parcial neste auto-cuidado, pois apesar de
4. 23/06/2009
sanitário auto-cuidado ir ao sanitário. estar numa posição confinada à cama, solicita
a aparadeira e nunca elimina em fralda.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

A doente necessita de uma ajuda total para se

Dependente em grau elevado no auto- posicionar, pois como tem uma hemi-plégia à
5. 23/06/2009 Auto-cuidado rodar-se
cuidado rodar-se direita ainda não se consegue mobilizar sem
ajuda.
A doente demonstra uma grande dificuldade
na articulação de palavras. Revela um
discurso repetitivo com o estereótipo “sonda” e
apenas usa muito raramente alguns elementos
6. 23/06/2009 Afasia motora Afasia motora em grau elevado de ligação como “e”, “depois” ou “pois”. Assim,
o seu discurso torna-se imperceptível. Tem
preservada a função da compreensão e a
função da leitura mas a função da escrita está
alterada. Comunica apenas por sons e gestos.
A senhora refere [cefaleias] frequentes que
7. 23/06/2009 Dor Dor presente na cabeça cedem com apenas analgesia prescrita em
SOS.
Foram identificadas na senhora algumas
contusões em locais diversos do corpo, como
8. 23/06/2009 Contusão Contusões dispersas pelo corpo
a região trocantérica, a grade costal na região
posterior e a coxa.
Existe risco de infecção no local de inserção
Risco de Infecção [por presença de do CVP, pois é uma “porta de entrada” para
9. 23/06/2009 Infecção
Cateter Venoso Periférico (CVP)] microrganismos existentes em todo o
ambiente em que a pessoa está inserida
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“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

(principalmente no ambiente hospitalar).

Como esta doente é uma doente acamada

tem sempre algum risco de úlcera de pressão.
Avaliando com a escala de Braden (escala
10. 23/06/2009 Úlcera de pressão Risco moderado de úlcera de pressão
usada no CHMA-VNF) dá um score que
depois, baseado em alguns parâmetros, nos
dá a correspondência para o grau deste risco.
Visto que é uma pessoa sem percepção do
seu hemi-corpo direito tem tendência a alterar
11. 23/06/2009 Cair Risco de cair
a sua posição corporal e tem sempre algum
risco de cair da cama.
A senhora estava confinada a uma posição
horizontal na cama, e por isso necessita de
Auto-cuidado Dependente em grau elevado no auto-
12. 24/06/2009 uma ajuda total na sua transferência pois
transferir-se cuidado transferir-se
ainda não consegue fazer carga nenhuma nos
MI.
A senhora em alguns dias teve evolução
positiva e já só necessita de ajuda parcial
Dependente em grau moderado no
13. 26/06/2009 Auto-cuidado comer neste auto-cuidado. Apenas precisa de ser
auto-cuidado comer
assistida ao alimentar-se para fraccionar os
alimentos e colocar a comida perto.
Dependente em grau moderado no A senhora só necessita de ajuda parcial neste
14. 26/06/2009 Auto-cuidado beber
auto-cuidado beber. auto-cuidado. Só é necessário colocar a
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bebida perto dela.

A evolução reflectiu-se também no auto-

Dependente em grau moderado no cuidado higiene, e a senhora iniciou os banhos
15. 29/06/2009 Auto-cuidado higiene
auto-cuidado higiene. no WC nos quais colabora dentro das suas
possibilidades e só necessita de ser assistida.
Esta doente teve uma evolução notável ao
nível da comunicação, com a ajuda da terapia
16. 06/07/2009 Comunicação Comunicação alterada em grau elevado da fala. Já consegue dizer algumas palavras
em vez do mesmo discurso repetitivo, embora
ainda não consiga formar frases coerentes.
Tabela 1: Identificação de diagnósticos e respectiva justificação.
 Estudo de caso:
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3.3. Planificação de cuidados:

O planeamento das intervenções é conseguido através de estratégias de Enfermagem para resolver dificuldades e ajudar a pessoa a satisfazer
as necessidades identificadas. Para escolher intervenções, tem que se ter conhecimentos da base científica das intervenções, ter competências
necessárias a nível psicomotor e interpessoal para as executar e ser capaz de funcionar numa determinada instituição, utilizado com eficácia com os
recursos de saúde disponíveis. Durante o planeamento estabelecem-se prioridades, fixam-se objectivos, formulam-se os resultados esperados e
elabora-se um plano de cuidados, que visa coordenar e promover a continuidade de cuidados. (Potter & Perry, 2006)

Inicio Fenómeno Diagnóstico Intervenções Resultado Termo

• Vigiar refeição – 9h, 12h, 15h, 19h, 23h
A doente já se alimenta
Dependente em grau • Alimentar a pessoa - 9h, 12h, 15h, 19h,
pela sua mão, apenas
23/06/2009 Auto-cuidado comer elevado no auto-cuidado 23h 26/06/2009
necessitando de uma
comer • Incentivar a pessoa a alimentar-se - 9h,
ajuda parcial.
12h, 15h, 19h, 23h
• Vigiar refeição – 9h, 12h, 15h, 19h, 23h
Dependente em grau • Assistir a pessoa no auto-cuidado
26/06/2009 Auto-cuidado comer moderado no auto- comer - 9h, 12h, 15h, 19h, 23h
cuidado comer • Incentivar a pessoa a alimentar-se - 9h,
12h, 15h, 19h, 23h
A doente apenas
Dependente em grau
• Dar água – SH necessita de ajuda
23/06/2009 Auto-cuidado beber elevado no auto-cuidado 26/06/2009
• Incentivar a pessoa a beber – SH parcial neste auto-
beber
cuidado.
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“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

Dependente em grau • Assistir a pessoa no auto-cuidado beber

26/06/2009 Auto-cuidado beber moderado no auto- - SH
cuidado beber • Incentivar a pessoa a beber - SH
• Dar banho no chuveiro – M
Dependente em grau • Aplicar creme – M A senhora já
Auto-cuidado
23/06/2009 elevado no auto cuidado • Lavar a boca – M consegue colaborar 29/06/2009
higiene
higiene. • Incentivar a pessoa a colaborar no neste auto-cuidado.
banho - M
• Assistir no auto-cuidado higiene – M
• Aplicar creme – M
Dependente em grau
Auto-cuidado • Assistir a pessoa para lavar a boca.
29/06/2009 moderado no auto-
higiene • Incentivar a pessoa a colaborar no
cuidado higiene.
banho – M

• Providenciar aparadeira – SH
Dependente em grau
Auto-cuidado ir ao • Optimizar fralda – SH
23/06/2009 moderado no auto-
sanitário • Vigiar eliminação intestinal – SH
cuidado ir ao sanitário
• Vigiar eliminação urinária - SH
• Posicionar a pessoa – 3 em 3 horas
Dependente em grau
Auto-cuidado rodar- (9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 3h, 6h)
23/06/2009 elevado no auto-cuidado
se • Incentivar a pessoa a colaborar nos
rodar-se
posicionamentos – SH
24/06/2009 Auto-cuidado Dependente em grau • Iniciar técnica de 1º levante – M
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“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

transferir-se elevado no auto-cuidado • Transferir a pessoa para a cadeira [de

transferir-se baloiço] – M
• Transferir a pessoa para a cama - M
• Vigiar a dor – SH
• Monitorizar a dor através da escala A senhora não refere
23/06/2009 Dor Dor presente [cefaleias] numérica da dor – 12h, 23h. queixas álgicas à mais 26/06/2009
• Gerir analgesia – SH de 48h.

As contusões
• Vigiar contusão – SH encontram-se com cor
Contusão [equimoses
23/06/2009 Contusão • Gerir fármacos prescritos em SOS – SH amarela e para com 29/06/2009
dispersas pelo corpo]
aspecto de estar em
regressão.
Com a ajuda da terapia
• Incentivar a comunicação – SH
da fala a senhora já
23/06/2009 Afasia motora Afasia motora presente • Gerir comunicação – SH 06/07/2009
pronuncia algumas
• Optimizar comunicação – SH
palavras.
• Optimizar CVP – SH Foi retirado o CVP
Risco de infecção [no
• Trocar CVP – SOS porque foi retirada a
23/06/2009 Infecção local de inserção do 24/06/2009
• Vigiar sinais inflamatórios no local de prescrição de
CVP]
inserção do cateter. medicação EV.
Risco moderado de • Vigiar a pele – SH
23/06/2009 Úlcera de pressão
úlcera de pressão • Massajar partes do corpo – SH
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• Avaliar o risco de ulcera de pressão

através da escala de Braden –
(score=17) 7 em 7 dias (03/07/09)
• Manter grades da cama – SH
23/06/2009 Cair Risco de cair
• Vigiar acção do doente - SH
Tabela 2: Plano de cuidados com diagnósticos, intervenções e resultados.
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“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

3.4. Execução das intervenções

A implementação do plano de cuidados estabelecido significa o início do comportamento
de Enfermagem que inclui intervenções de execução das AVD, auxílio, ou orientação na sua
execução, aconselhamento de ensino ao utente e família. A prática de Enfermagem abrange
também competências cognitivas, interpessoais e psicomotoras. (Potter & Perry, 2006)

3.5. Avaliação
A avaliação do processo de Enfermagem mede a reacção do utente às acções de
Enfermagem e o seu progresso no sentido de serem atingidos os objectivos. Durante a
avaliação, decide se as intervenções de Enfermagem se revelaram eficazes para minimizar, ou
resolver, os problemas do utente. Um dos objectivos dos cuidados de Enfermagem é ajudar o
utente a minimizar, a resolver, problemas de saúde, que reage, a prevenir a ocorrência de
potenciais problemas, e a promover a manutenção de um estado de saúde. À medida que os
objectivos vão sendo avaliados, são feitos os ajustes no plano de cuidados, que se considera
serem necessários. (Potter & Perry, 2006)
Esta avaliação encontra-se no quadro nº2, referente ao plano de cuidados.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

4. Prescrições médicas não farmacológicas

Data de Prescrição Justificação Data de termo
início
19/06/2009 Monitorização de Esta atitude é necessária para se verificar
sinais vitais se a hemodinâmica corporal se mantém,
porque em ambiente hospitalar influencia
este equilíbrio hemodinâmico.

19/06/2009 Pesquisa de glicemia Foi prescrita esta atitude porque a

capilar senhora tem alguma tendência para ter a
glicemia alta e era necessário ficar sob
vigilância.
19/06/2009 Cateter venoso Foi prescrita esta atitude porque a 24/06/2009
periférico senhora necessitava de medicação EV.
Quando esta medicação foi suspensa a
atitude foi cancelada.
24/06/2009 Iniciar levante A doente manteve-se acamada desde o 25/06/2009
seu internamento até ao dia 24/06/2009 e
neste dia iniciou o 1º levante para a partir
daí começar a fazer transferência todos os
dias e para incentivar à sua
independência.
Tabela 3: Identificação e justificação das prescrições médicas não farmacológicas.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

5. Prescrições médicas farmacológicas

Nome do Dose Via de Hora de Motivo de
fármaco prescrita administração administração administração
Anti-dislipidémico que
foi prescrito por esta
Rosuvastatina 10 mg Oral 19h
doente ter antecedentes
de dislipidémia.
Anti-ácido que foi
prescrito para reduzir a
acidez do estômago e
não provocar lesões em
Esomeprazol 20 mg Oral 9h
outros órgãos, uma vez
que o organismo desta
senhora estava
descompensado.
Anti-agregante
plaquetário quando
administrado em doses
AAS 100 mg Oral 12h
reduzidas, e foi prescrito
a esta senhora por ter
história de AVC.
Anti-agregante
plaquetário que foi
Clopidogrel 75 mg Oral 12h
prescrito pela mesma
razão que o anterior.
Foi prescrito este
fármaco porque a
doente mantinha TA
acima dos valores
Valsartan 160 mg Oral 9h, 19h
normais e necessitava
de um anti-hipertensor
para normalizar esta
situação.
Heparina de baixo peso
Enoxaparina molecular, que funciona
40 mg Subcutânea 15h
sódica como anti-coagulante do
sangue, e impede que
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

este forme coágulos na

corrente sanguínea.
Indicado para regular a
osmollidade plasmática,
Cloreto de Sódio 1000 ml Endovenosa 9h equilíbrio ácido base e
potencial das
membranas celulares.
Analgésico e anti-
pirético prescrito em
Paracetamol 1000 mg Oral SOS
SOS para situações de
queixas álgicas.
Anti-hipertensor
prescrito em SOS para
Captopril 25 mg Sublingual SOS
situação de aumento
descontrolado da TA.
Tabela 4: Identificação e justificação das prescrições médicas farmacológicas.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

6. Evolução do estado de saúde da D.Maria

Este relatório de evolução foi realizado com base nos diários médicos e na avaliação
que fui fazendo dia-a-dia.
Assim, a D.Maria no dia 22 de Junho (primeira visita médica) demonstrava-se bem
acordada, reactiva e colaborante. Tinha disartria marcada não se percebendo nada do que
dizia porque apresentava um discurso repetitivo sem lógica. Revela plégia no MS direito. Tem
descoordenação dos movimentos dos outros três membros.
No dia 26 de Junho demonstra alguns movimentos involuntários (dos quais não se
apercebeu) do MS direito. Neste mesmo dia foi observada por fisiatria que decide que a doente
irá iniciar fisioterapia e terapia da fala no CHMA – VNF. Foi referenciada para Rede Nacional
de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) para unidade de média duração e reabilitação.
No dia 29 de Junho foi observada em terapia da fala. Iniciou fisioterapia a 1 de Julho e
terapia da fala a 2 de Julho.
Teve evoluções marcadas (como se pode verificar no plano de cuidados). Ultimo dia de
avaliação que fiz, verifiquei que realmente houveram ganhos em saúde, porque os graus de
dependência nos auto-cuidados tinham diminuído e os outros diagnósticos começavam a
apresentar melhorias.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

7. Conclusão

Durante todo o tempo que estive a realizar este estudo acerca da D. Alice aprendi
bastante. Não só pelas pesquisas que fui fazendo (por mínimas que fossem) mas também pela
aprendizagem que se consegue na prática e no contacto directo com a pessoa.
Posso dizer que com a realização deste trabalho consegui atingir todos os objectivos a
que me propus. O contacto com esta doente proporcionou-me oportunidade de entrar em
contacto também com a família, conversar e esclarecer duvidas da parte deles. Esta senhora
era também muito extrovertida o que me facilitou o processo de comunicação, mas por outro
lado apresentava uma alteração na comunicação que me foi sempre dificultando um pouco.
Depois de estar com ela uns dias eu já sabia como percebê-la melhor. Isto obrigou-me a criar
estratégias de comunicação e mesmo a aprender algumas com a família.
A patologia que a D. Alice apresentava eu já conhecia mas o facto de a ter escolhido
para o meu estudo de caso fez com que procurasse ainda mais informação e tentasse ainda
saber mais. A história clínica desta senhora foi o que chamou a atenção para o meu estudo de
caso, porque esta começou a ter uma evolução ao nível da saúde que nunca pensei que
pudesse vir a ter.
Termino dizendo que gostei imenso de realizar o estudo desta senhora. Despertou em
mim interesse pela sua patologia, e pelo seu estado de saúde/doença.
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

8. Bibliografia
Infarmed. (2008). Prontuário terapêutico. Lisboa: Infarmed.
Infarmed. (2007). Simposium terapêutico. Lisboa: Edições Simposium.
(9 de Junho de 2007). Recuperado em 10 de Março de 2009, de Acidente Vascular
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Lusociência.
Barreto, X. A. (2009). Hiperdislipidémias. (documento em formato digital fornecido nas
aulas de Farmacologia II, componente teórico-prática, do 2º ano de Enfermagem,
2ºsemestre)
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

ANEXOS
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

Anexo I:
Escala de Braden para a avaliação do
Risco de úlcera de pressão
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”

Anexo II:
Escala de Coma de Glasgow
 Estudo de caso:
“Cuidar de uma pessoa com comunicação alterada”