RELATO DE CASO: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA EM UM ADULTO JOVEM NO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA FASE FLCIDA Karla Denyse de Alcantara Evaristo,

Alexsandra Marinho Dias, Fabola Hermes Chesani, Lzaro JulianoTeixeira, Slvia Luci de Almeida Dias
Universidade do Vale do Itaja Centro de Cincias da Sade Curso de Fisioterapia R. Uruguai, 458 Centro Itaja CEP 88302-202 karla_evaristo@hotmail.com, silviad@ccs.univali.br Palavras-chave: fase flcida, fisioterapia, hemiplegia. rea do Conhecimento: IV Cincias da Sade Resumo Este trabalho aborda o relato de caso de uma pessoa jovem que teve acidente vascular cerebral decorrente de problema cardaco. O enfoque para a fisioterapia: avaliao e desenvolvimento de plano de tratamento, com os objetivos e condutas. A abordagem fisioteraputica se d ainda na fase flcida em um hospital. Conclui-se que a presena de casos de AVC entre jovens adultos um fato, sendo cada vez maior o percentual de pessoas economicamente ativas afetadas. Uma percentagem destas pessoas, que sofreram uma leso cerebral, necessitaro de uma fisioterapia prolongada e intensiva, para que tenham a oportunidade de reconstruir suas vidas. Porm o nmero de pessoas que tem acesso ao tratamento precoce intensivo ainda muito pequeno, principalmente nos pases em desenvolvimento.

Introduo O estudo de Acidente Vascular Cerebral (AVC) em pacientes jovens tem sido objeto de muitas pesquisas epidemiolgicas, motivadas principalmente pelo considervel impacto individual e scio-econmico causado pela elevada taxa de morbi-mortalidade que pode causar nessa populao economicamente ativa [1]. Sabe-se tambm que o espectro de etiologia do AVC em jovens maior que o observado em pacientes idosos, sugerindo que novos conhecimentos sobre a fisiopatogenia do AVC possam emergir [2]. As causas mais comuns de acidente vascular cerebral em pacientes jovens so hipertenso arterial sistmica, diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, abuso de lcool e uso de drogas, tabagismo, cardiopatia valvar e ventricular, uso de anticoncepcionais orais, doena hipertensiva especfica da gestao e as relacionadas ao perodo puerperal e doenas reumticas [3]. Assim como a febre reumtica, que uma doena inflamatria que ocorre como seqela tardia de uma faringoamidalite pelo estreptococo B-hemoltico, acomete principalmente as articulaes, corao, sistema nervoso central, pele e tecidos subcutneos. Sua importncia se relaciona ao acometimento cardaco, que pode ser fatal nos estgios agudos da doena, ou produzir uma cardiopatia crnica secundria s

deformidades das vlvulas cardacas[4]. Em especial a valva mitral ou artica bicspide, evoluindo em muitos casos para prtese valvar mecnica[5]. A implantao de qualquer substituto de valva leva ao contato de uma grande superfcie estranha com a corrente sangunea. Sendo que a trombose e a embolia poderiam ocorrer por vrias razes: (1) turbulncia, foras de trao, estagnao e correntes turbulentas podem lesar elementos celulares e liberar fatores bioqumicos que provocam reao de coagulao, (2) os prprios materiais das valvas podem favorecer a trombose, (3) diferenas na tendncia de coagulao entre os indivduos, (4) a localizao da prtese afeta a freqncia das complicaes tromboemblicas em valvas articas com menor freqncia que em valvas mitrais ou tricspide[6]. Eventos emblicos complicam a substituio de valvas, e envolvem o sistema nervoso central em aproximadamente 80% de episdios clinicamente diagnosticados. Os acidentes vasculares cerebrais, os dficits neurolgicos transitrios e os distrbios visuais so manifestaes clnicas comuns[6]. nesse contexto que as doenas do aparelho circulatrio adquirem relevncia nos dados de morbi-mortalidade do pas. O destaque entre essas doenas para as cerebrovasculares e, particularmente, para o acidente vascular cerebral, que representa a terceira causa de morte

VIII Encontro Latino Americano de Iniciao Cientifica e IV Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba

354

em pases industrializados e a primeira causa de incapacidade entre adultos[7,8]. Assim o objetivo deste relato foi de descrever a interveno fisioteraputica hospitalar, em uma paciente jovem, portadora de prtese mecnica valvar, com diagnstico fisioteraputico de hemiplegia direita. Materiais e Mtodos Foi realizada avaliao fisioteraputica no Hospital Arquidiocesano Cnsul Carlos Renaux, na cidade de Brusque/SC, de uma paciente de 22 anos, de etnia branca. A paciente esteve internada por 10 dias, sendo que realizou fisioterapia diariamente, por aproximadamente 30 minutos. Na avaliao (conforme modelo utilizado pelo Curso de Fisioterapia da UNIVALI- Itaja/SC) constava dados de identificao, diagnstico mdico, histria social, histria familial, patologias associadas, pregressas, cirurgias prvias, medicamentos utilizados, exames complementares realizados, inspeo e palpao, avaliao de tnus, trofismo, edema, sensibilidade superficial (dolorosa e ttil) e profunda (senso articular e senso de movimento), coordenao, manobras deficitrias, equilbrio esttico e dinmico, atividades motoras e atividades de vida diria, reao de extenso protetora. Diagnstico fisioteraputico, plano de tratamento com objetivos e condutas. Resultados No dia 29 de maio de 2004, aps sentir mal-estar, perdeu a fala e os movimentos, sendo encaminhada imediatamente ao Hospital Arquidiocesano Cnsul Carlos Renaux, onde permaneceu por 10 dias. No dia 01 de junho de 2004, foi realizada avaliao fisioteraputico, os dados da anamnese foram relatados pela irm da paciente, pois a mesma estava com afasia mista: aos 5 anos de idade apresentou febre reumtica, com o decorrer do tempo, iniciaram os sinais de problemas cardacos, os quais se tornaram graves, at que aos 18 anos a paciente teve de ser submetida a uma valvoplastia, substituindo a vlvula mitral por uma vlvula mecnica. Sua irm relata que antes do dia 29 de maio de 2004, a paciente apresentava cefalia, tontura e dores nas costas. O tratamento para profilaxia de reinfeco da febre reumtica inclua uma dose mensal de benzetacil, sendo esta mantida at o presente momento. Durante o perodo de internao a paciente fazia uso de tilenol, manitol, AAS, capoten e Mmrevan, recebendo tratamento fisioteraputico duas vezes ao dia. A paciente no praticava atividade fsica, no era etilista e nem tabagista. De

acordo com os antecedentes familiares toda a famlia portadora de doenas cardacas. Os exames realizados pela paciente durante o perodo de internao foram: ECG, Hemograma e TC do crnio. A TC do crnio foi realizada no dia 29/05/2004, apresentando laudo de hipodensidade em cpsula interna, mais tlamo. Porm no pronturio da paciente no constava o laudo do ECG, tambm realizado em 29/05/2004 e do hemograma realizado em 30/05/2005. Foi constatado trofismo preservado em membros superiores e inferiores e o tnus estava diminudo no hemicorpo direito. A paciente apresentou sinal de babinski em membro inferior direito, queda do membro inferior em abduo positivo para MID, queda dos braos estendidos para MSD. Quanto avaliao sensorial, a sensibilidade superficial/profunda e a coordenao no puderam ser testadas pois a paciente no apresentava compreenso aos comandos verbais. Em relao s atividades motoras e s AVDs, a paciente apresentava-se dependente para higiene e vesturio. Semidependente para alimentao. No realizava marcha e no realizava trocas de decbito sem auxlio. No apresentava extenso protetora em hemicorpo direito, e as reaes de equilbrio esttico e dinmico em p no possuia. E o dinmico em sedestao estava diminudo. Apresentava paralisia facial central direita com envolvimento dos msculos orbicular dos lbios, elevador do ngulo da boca direita, risrio, dilatador da asa do nariz, apresentando tnus diminudo. Aps os dados colhidos na avaliao podese fazer o diagnstico fisioteraputico de hemiplegia em hemicorpo direito, hipomimia facial em quadrante inferior direito, hipoventilao. A partir desses diagnsticos foram traados os seguintes objetivos: preservar a amplitude de movimento do hemicorpo direito, minimizar os encurtamentos musculares, promover sensao de peso articular em MSD e MID, incrementar os movimentos do quadrante inferior direito da face, promover o aumento da ventilao pulmonar, evitar subluxao de ombro, prevenir escaras e trombose venosa profunda, adequar tnus muscular, inibir o padro patolgico flexor de membro superior e extensor de membro inferior, estimular as atividades motoras e as avds, melhorar as reaes de equilbrio e extenso protetora. Para isto, as condutas eleitas foram: exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva, alongamento esttico e balstico dos msculos flexores, rotadores internos e adutores de membro superior(MS) e inferior (MI), ainda em MID era alongado o trceps sural e os

VIII Encontro Latino Americano de Iniciao Cientifica e IV Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba

355

isquiostibiais; mobilizao passiva de MSD, MID, e tronco, exerccios de transferncia e tomada de peso de MSD e MMII, exerccios de ponte, troca de decbitos, exerccios preparatrios para a marcha e exerccios respiratrios (compresso e descompresso, estmulo proprioceptivo diafragmtico) e orientaes aos familiares quanto ao posicionamento no leito. Resultados e discusses A interveno precoce e um acompanhamento fisioteraputico continuado constitui uma grande contribuio no desenvolvimento da reabilitao de pacientes com AVC, pois o objetivo do tratamento concentra-se em minimizar o aparecimento de possveis seqelas que se no tratadas precoce e adequadamente podero impor ao paciente uma limitao maior, diminuindo sua capacidade motora funcional. O tratamento fisioterpico sempre tinha incio com a verificao dos sinais vitais da paciente. Nas sesses iniciais, durante a mobilizao passiva, a paciente no apresentava nenhuma reao ou interao ao movimento realizado, porm na ltima sesso, pode-se constatar uma leve resistncia mobilizao passiva, no sendo esta pela espasticidade, mas sim um esboo de movimento do membro superior direito em direo face para tirar o cabelo do rosto. Os membros superiores apresentam grande tendncia perda de amplitude, e at que o paciente se mostre capaz de utilizar seu brao e mo nas atividades do dia-a-dia, o fisioterapeuta deve movimentar essas partes por ele, de tal modo que se evite qualquer limitao de movimento, pois as contraturas dolorosas podem retardar ou inibir a recuperao ativa da atividade funcional[2]. Inicialmente a paciente no apresentava nenhuma reao aos alongamentos, porm, j nas ltimas sesses, ela demonstrava desconforto, atravs de mmica facial e pequenos movimentos de membro superior direito, principalmente quando o squio tibial direito era alongado. Ao abordar-se um msculo com manobras que causam o seu alongamento, obtm-se em princpio, como reao normal, aumento da resistncia ao movimento, de carter puramente reflexo, denominado reao de alongamento, que aos poucos vai-se diluindo com adaptao do fuso muscular. O alongamento tambm indicado para recuperar ou restabelecer a amplitude normal das articulaes, prevenir contraturas irreversveis, aumentar a flexibilidade geral e evitar ou minimizar o risco de leses musculotendneas[10] .

O exerccio de ponte bipodal era realizado pela paciente com facilidade. Porm, quando orientada a realizar o exerccio de forma unipodal, a paciente se desequilibrava e no conseguia realizar o exerccio. A atividade de ponte desenvolve o controle em importantes atividades funcionais, e a mobilidade inicial no leito. Tambm promove o controle plvico, controle avanado dos membros inferiores (extenso do quadril com flexo do joelho e everso do p), sustentao precoce de peso no membro inferior. A colocao do p do paciente em contato com o solo auxiliar na obteno do equilbrio e senso geral de segurana, e propiciar sustentao de peso pelo membro, na posio sentada[10]. Nas ltimas sesses de atendimento fisioterpico, pode-se perceber um aumento ativo na mobilidade do gradil costal durante a realizao da fisioterapia respiratria. Com suas muitas articulaes e inseres musculares, as costelas podem facilmente ficar rgidas numa posio fixa, se a parede torcica no for movimentada passivamente. No s as articulaes perdem sua amplitude de movimento, mas a flexibilidade intrnseca das prprias costelas fica reduzida. A amplitude de excurso do gradil costal mantida pelos movimentos de respirao, bem como os movimentos feitos pela coluna torcica durante sua rotao, flexo e extenso, no dia-a-dia[2,11]. Uma postura fixa do gradil costal reduz a funo respiratria e provoca, mais tarde, dificuldade na requisio da atividade seletiva nos msculos abdominais. Assim, com as costelas na posio corrigida, a respirao diafragmtica ocorrer espontaneamente, assim como a ativao dos msculos necessrios[2]. Embora no fosse possvel uma comunicao verbal com a paciente, com o decorrer do tempo de internao a mesma foi sendo capaz de compreender alguns gestos. Os passos para a troca de decbito foram gesticulados, sendo a paciente orientada a sentarse sobre o lado hemiplgico. O fisioterapeuta auxiliava na movimentao do membro inferior afetado, colocando-o para fora do leito. A paciente comeou a desenvolver bom controle de tronco, capaz de elevar a cabea e o ombro, rodando para o lado hemiplgico, o brao no afetado era trazido frente apoiando no leito. Quando sentada, permanecia nesta posio sem auxlio. O treino apropriado de troca de decbito impede que o paciente desenvolva reaes associadas, o que far se a atividade for demasiado difcil para ele[2]. Durante os atendimentos, pode-se perceber que a paciente apresentou um incremento no controle motor do tronco, sendo capaz de realizar a

VIII Encontro Latino Americano de Iniciao Cientifica e IV Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba

356

rotao para ambos os lados, porm nas sesses finais ainda no era capaz de realizar apoio lateral com o membro afetado, sem auxlio do fisioterapeuta. Os exerccios na face eram realizados atravs de mmica facial, sendo a paciente capaz de imitar todos os movimentos, porm o nico movimento realizado pela paciente em menor amplitude era o de elevao do ngulo da boca. Optou-se por manter a realizao dos exerccios ativamente, pois quando o fisioterapeuta intervinha no movimento atravs do toque, a paciente no apresentava resposta nenhuma ao mesmo. No entanto, no ltimo dia de tratamento, pode-se perceber um aumento de contrao no movimento de elevao do ngulo na boca. As orientaes dadas aos familiares se referiam ao posicionamento no leito. Caso o paciente seja ensinado a posicionar-se e mover-se em padres normais de movimento diretamente deste o incio, sua reabilitao ser mais fcil e mais rpida. Embora no seja possvel prevenir a espasticidade de um modo completo, o correto posicionamento e manipulao do paciente na fase aguda reduziro seu desenvolvimento consideravelmente[12]. Com o tratamento proposto para esta paciente, constatou-se o incremente dos movimentos do quadrante inferior direito da face, a melhora no controle motor do tronco e tambm a iniciao dos movimentos do membro superior direito. Para que se continue tendo resultados deve-se dar continuidade ao tratamento fisioterpico ambulatorial.

evaluation of news therapies. Public Health 1998; 112: 103-12. [6] EAGLE, K. A. Cardiologia. 2. ed. Rio de Janeiro:Medsi, 1993. [7] KISNER, C; COLBY, L. A. Exerccios Teraputicos -Fundamentos e Tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole, 1998. [8] PORTO, C. C. Doenas do Corao Preveno e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. [9] DURIGON, O. S. O alongamento Muscular. Parte I A interao neuromuscular. Rev. Fisioter. Univ. So Paulo. Vol 2, n 1, p.40-4, jan./ jul.,1995. [10] O SULLIVAN, S. B; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliao Clnica e Tratamento. 2 ed. So Paulo: Manole, 1993. [11] PEREIRA, C. F.; LEMOS, M. M.; BENEVENUTO, M. C.; FONSECA, G. A. Enfoque sobre pesquisa prospectiva no AVC. Med Reabil, vol. 34, n 36, p. 9-13, 1993. [12] DAVIES, P. M. Recomeando Outra Vez Reabilitao Precoce Aps Leso Cerebral Traumtica. So Paulo: Manole, 1997

Referncias
[1] DAVIES, P. M. Exatamente no Centro Atividade Seletiva do Tronco no Tratamento da Hemiplegia no Adulto. So Paulo: Manole, 1996. [2] DAVIES, P. M. Passos a Seguir Um Manual para o Tratamento da Hemiplegia no Adulto. So Paulo: Manole, 1997. [3] ROZENTHUL, S. N.; RONEN, R.; TAMIR, A.; GEVA, H.; ELDAR R. Stroke in the young in Israel. Stroke. n 27, p. 838-841, 1996. [4] ZETOLA, V. H. F. Acidente Vascular Cerebral Em Pacientes Jovens. Arq. NeuroPsiquiatria, v. 59 n.33, set. So Paulo, 2001. [5] KASTE M.; FOGELHOLM, R.; RISSANEN A. Economic burden of stroke and the

VIII Encontro Latino Americano de Iniciao Cientifica e IV Encontro Latino Americano de Ps-Graduao Universidade do Vale do Paraba

357