Feito por Daniele Vieira (@danivieiraf)
Doenças Desmielinizantes
Conceito
Bainhas de Mielina:
Recobrem muitas fibras nervosas são compostas de
camadas lipoproteicas formadas no início da vida.
A mielina do SNC é formada pelos oligodendrócitos, o ela
se difere química e imunologicamente daquela formada
pelas células de Schwann no SNP, mas ambos os tipos
têm a mesma função: Promover a transmissão de um
impulso neural ao longo de um axônio.
De forma simplificada, a bainha de mielina é uma
substância rica em gordura que envolve os axônios de
alguns neurônios e aumenta sua velocidade de
condução (saltos das correntes elétricas nos nódulos de
ranvier).
Muitos distúrbios metabólicos congênitos (por exemplo,
fenilcetonúria e outras aminoacidúrias; Tay-Sachs,
Niemann-Pick e doenças de Gaucher; síndrome de
Hurler e doença de Krabbe e outras leucodistrofias),
afetam o desenvolvimento da bainha de mielina,
principalmente do SNC.
A menos que um defeito bioquímico inato possa ser
corrigido ou compensado, resultam deficiências
neurológicas, disseminadas, geralmente permanentes.
Pertence a Lara Vieira, Victória Costa e Danielle Costa
A desmielinização na idade adulta é um quadro de
muitos distúrbios neurológicos; pode resultar de dano aos
nervos ou à mielina devido a lesão local, isquemia,
agentes tóxicos ou distúrbios metabólicos.
Doenças Desmielinizantes:
Configuram-se em doenças que acometem a região da
bainha de mielina axonal, a lhe causar destruição ou
alterações suficientes para comprometer sua capacidade
de isolamento elétrico. Isso repercute com um conjunto
de manifestações motoras e sensitivas características.
A degeneração da mielina pode ocorrer sem ter uma
lesão axonal, porém a propagação ocorre em velocidade
extremamente lentificada.
Existem casos em que há a perda extensa de mielina
acompanhada por degeneração axonal e
frequentemente por degeneração de corpos celulares, as
quais podem ser irreversíveis.
Entretanto, em muitas circunstâncias ocorre
remielinização, e o reparo, regeneração e recuperação
completa da função neural podem ser rápidos. A
recuperação, em geral, ocorre após desmielinização
segmentar que caracteriza muitas neuropatias
periféricas e pode explicar exacerbações e remissões da
esclerose múltipla.
A desmielinização central (ou seja, da medula espinhal,
cérebro, nervos ópticos) é o achado predominante em
vários distúrbios de etiologia desconhecida que são
conhecidos como doenças desmielinizantes primárias. A
mais conhecida é a esclerose múltipla.
Alguns fatores que podem desencadear as Doenças
Fatores de Risco
Desmielinizantes são:
Hereditários: Fenilcetonúria (ocasiona o acúmulo de
muito aminoácido no SNC, gerando processo de
lentificação/ degeneração axonal); Doença de Tay-Sachs
(lisossomos perdem a capacidade de sintetizar algumas
proteínas que degradam lipídios, causando acúmulo);
Síndrome de Hurler (deficiência de enzimas lisossômicas
responsáveis pela hidrólise de mucopolissacarídeos,
acarretando o acúmulo dessa macromolécula);
Leucodistrofias (o corpo não tem as enzimas necessárias
para decompor um determinado lipídio).
Isquemia: Síndrome Desmielinizante Osmótica
(relacionado com o padrão da concentração de sódio-a
hiponatremia gera balanços iônicos nas cél. Nervosas,
levando à perda de ATP); Deficiência de Vita B12 (vit.
Fundamental para a estabilização da bainha de mielina
no axônio).
Invasão Direta ao SNC: Panencefalite Esclerosante
Subaguda (processo de complicação do sarampo-o vírus
tem um processo de latência, consegue entrar no SN e
iniciar inflamações recorrentes); Leucoencefalopatia
Multifocal Progressiva (ma doença desmielinizante do
SNC que decorre da infecção dos oligodendrócitos pelo
vírus JC (JCV) – um poliomavírus de material genético
constituído por DNA – e acomete, predominantemente,
indivíduos imunodeprimidos).
Toxinas: Álcool (o uso crônico pode causar invasão do
SNC , ocasionando intoxicação alcoólica e processos de
desmielinização); Etambutol (utilizado em alguns
pcts com TB, seu uso crônico pode ocasionar
sequelas neurológicas).
Doenças Desmielinizantes Esclerose
Primárias:
Multipla; Esclerose Lateral Amiotrófica; Neurite
Óptica; Encefalomielite Aguda Disseminada.
Tipos de Doenças Desmielinizantes
➔ Encefalomielite disseminada aguda (encefalite
pós-infecciosa):
Caracteriza-se por desmielinização perivascular do SNC
que pode ocorrer espontaneamente, mas em geral
acompanha uma infecção ou vacinação viral (ou, muito
raramente, uma vacina bacteriana), sugerindo uma
causa imunológica.
As neuropatias periféricas inflamatórias agudas que
podem ocorrer após vacinação viral ou síndrome de
Guillain-Barré são distúrbios desmielinizantes similares
presumivelmente com a mesma imunopatogênese, mas
afetam apenas estruturas periféricas.
➔ Adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia:
Distúrbios metabólicos recessivos raros, ligados ao X,
caracterizados por atrofia adrenal e desmielinização,
disseminada do sistema nervoso.
A adrenoleucodistrofia ocorre em homens jovens; a
adrenomieloneuropatia, em adolescentes. Podem
ocorrer deterioração mental e cegueira.
A adrenoleucodistrofia é invariavelmente fatal.
➔ A atrofia óptica hereditária de Leber e os
distúrbios mitocondriais relacionados:
Caracterizados primariamente por perda bilateral da
visão central, que geralmente afeta homens jovens no
final da adolescência e próximo aos 20 anos.
A atrofia óptica hereditária de Leber pode assemelhar-
se à neurite óptica na esclerose múltipla.
Foram identificadas mutações no DNA mitocondrial
materno.
➔ A mielopatia associada ao HTLV:
Doença da medula espinhal lentamente progressiva,
associada à infecção pelo vírus linfotrópico T humano
caracteriza-se por fraqueza espástica de ambas as
pernas.
➔ Esclerose Múltipla (Esclerose Disseminada):
Doença do SNC, lentamente progressiva, caracterizada
por placas disseminadas de desmielinização no crânio e
medula espinhal, resultando em sintomas neurológicos
variados e múltiplos e sinais, usualmente com remissões
e exacerbações.
➔ Transtorno do espectro de neuromielite óptica:
O transtorno do espectro de neuromielite óptica é
uma doença desmielinizante. Causa sintomas
semelhantes àqueles da esclerose múltipla (EM) e
costumava ser considerada uma variante da mesma.
Entretanto, o transtorno do espectro de neuromielite
óptica normalmente afeta principalmente os olhos e a
medula espinhal, e a esclerose múltipla também afeta
o cérebro.
Causas das Doenças
Desmielinizantes
Quando os bebês nascem, muitos dos seus nervos
necessitam de bainhas de mielina maduras. Como
resultado, os seus movimentos são espasmódicos,
descoordenados e lentos. À medida que as bainhas de
mielina vão se desenvolvendo, os movimentos tornam-
se mais suaves, mais determinados e mais coordenados.
As bainhas de mielina não se desenvolvem com
normalidade em crianças que sofrem de determinadas
doenças hereditárias raras, tais como a doença de Tay-
Sachs, a doença de Niemann-Pick, a doença de
Gaucher e a síndrome de Hurler.

Essas crianças podem ter problemas neurológicos
permanentes, muitas vezes consideráveis.
Em adultos, a bainha de mielina pode ser danificada ou
destruída por:
• Acidente vascular cerebral
• Infecções
• Distúrbios imunológicos
• Transtornos metabólicos
• Deficiências nutricionais (como falta de vitamina
B12)
• Venenos (como monóxido de carbono)
• Medicamentos (como o antibiótico etambutol)
• Uso excessivo de álcool
Essa destruição denomina-se desmielinização.
Algumas doenças que causam a desmielinização
apresentam causas desconhecidas. Essas doenças são
chamadas doenças desmielinizantes primárias. A mais
comum dessas doenças é:
• Esclerose múltipla
Outras doenças desmielinizantes primárias incluem:
• Encefalomielite disseminada aguda
• Adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia
• Neuropatia óptica hereditária de Leber
• Transtorno do espectro de neuromielite
óptica (neuromielite óptica)
Algumas vezes, as doenças desmielinizantes primárias
se desenvolvem após uma infecção viral ou vacinação
contra uma infecção viral.
Uma provável explicação é que o vírus ou outra
substância de alguma forma aciona o sistema
imunológico para atacar os próprios tecidos do corpo
(reação autoimune).
A reação autoimune causa inflamação, que provoca
lesão na bainha de mielina e nas fibras nervosas sob ela.
Esclerose Múltipla
DEFINIÇÃO
A Esclerose Múltipla (EM) é uma das doenças
neurológicas mais comuns em adultos jovens. A
população mais acometida são as mulheres de 20 a 40
anos.
• Doença inflamatória crônica SNC mais comum
• Desmielinização multifocal do encéfalo e medula
espinhal
• Perda axonal progressiva e inexorável
A EM é uma doença desmielinizante do SNC de natureza
inflamatória, crônica e progressiva. A destruição da
bainha de mielina e a degeneração axonal resultam em
lesões dispersas no SNC, com predileção para os nervos
ópticos, tronco cerebral, medula espinhal e substância
branca periventricular. Tais lesões disseminam-se no
tempo e no espaço, resultando em déficits neurológicos
de curso variável.
OBS.: A causa da EM é desconhecida. Postula-se que
mecanismos genéticos e ambientais interajam gerando
um processo autoimune e inflamatório que resulta nas
lesões do SNC.
PATOLOGIA
Placas de desmielinização, com destruição da
oligodendróglia e inflamação perivascular disseminam-
se através do SNC, primariamente na substância
cinzenta, com preferência pelas colunas posterior e
lateral (especialmente nas regiões dorsal e cervical),
nervos ópticos e áreas periventriculares.
Os tratos no mesencéfalo, ponte e cerebelo também são
afetados, e a substância cinzenta no cérebro e medula
também podem ser afetados. Os axônios e corpos
celulares usualmente são preservados, especialmente nas
lesões iniciais. Posteriormente, os axônios podem ser
destruídos, especialmente nos tratos longos e uma gliose
fibrosa dá ao trato uma aparência “esclerótica”. Podem
coexistir lesões recentes e tardias. As alterações químicas
em lipídeos e constituintes protéicos de mielina ocorrem
nas placas e em torno delas.
FISIOPATOLOGIA
Estudos indicam a existência de uma predisposição
genética para o desenvolvimento da EM, sendo o risco de
desenvolver a doença maior quando há histórico da
doença na família.
Hipótese gatilho: Predisposição Genética + Fator
Externo = Encontro de Linfo T auto-reativos com
Membrana Epitelial da BHE.
Pesquisas têm sido realizadas para identificar os alelos
com risco potencial para predispor a EM. A expressão de
genes do complexo 20 maior de histocompatibilidade
(MHC) parece ter um papel na cascata patológica
imunomediada da EM.
Estudos de associação têm sido realizados visando
detectar, por meio de material genético de pais e filhos,
alelos de risco com base em polimorfismos de nucleotídeo
único (SNPs). Com este tipo de estudo, vários alelos,
incluindo variantes polimórficos dos genes IL2Rα, IL7R e
CD58, foram identificados como de risco para EM.
Fatores ambientais também desempenham um
significativo papel na etiologia da EM. O tabagismo, a
alimentação e deficiência de vitamina D são apontados
como possíveis fatores que desencadeiam a doença.
Alguns patógenos, como Chlamydia pneumoniae, vírus
Herpes tipo 6 (HHV-6) e o Epstein-Barr (EBV), têm sido
pesquisados como potencias agentes participantes na
etiopatogenia da doença.
Na patogênese da doença, linfócitos T ativados estão
envolvidos, causando alterações endoteliais da barreira
hemato-encefálica (BHE), secretando mediadores
inflamatórios e estimulando a cascata inflamatória.
Um dos mediadores com papel significativo é o
interferon gama (IFN-γ). Ele é produzido nos linfócitos T
ativados (classe TH1) e ativa os macrófagos para
produção de protease e fator de necrose tumoral (TNF),
que por sua vez contribuem para destruição dos
oligodendrócitos. As lesões consistem tanto de episódios
de desmielinização no SNC, causados por um processo
inflamatório perivascular auto-imune, quanto de
alterações axonais progressivas de causa genético-
degenerativa e/ou agravados pelos episódios prévios de
inflamação e desmielinização.
Na EM as lesões surgem na substância periventricular, no
corpo caloso, no trato óptico, cerebelo, tronco e medula
espinhal. As chamadas “placas” são áreas de
desmielinização e infiltrado mononuclear nos espaços
perivasculares, seguidos por gliose, lesão axonal e
destruição fibrilar dos oligodendrócitos.
Os mecanismos envolvidos na lesão axonal são diversos.
Estudos apontam que as mitocôndrias possuem um
papel-chave na degeneração axonal, sugerindo um
importante papel do metabolismo energético e da
homeostase celular. As mitocôndrias são cruciais para a
sobrevivência da célula, não apenas pela produção de
(ATP), mas também para manter a homeostase de íons
e para regular a apoptose.
A ativação dos macrófagos pelo IFN-γ também acarreta
na produção de elevados níveis de óxido nítrico (NO). O
aumento de NO inibe a respiração mitocondrial e reduz
a síntese de ATP.
Além do NO, a excitotoxicidade devido à liberação
elevada de glutamato também pode interromper a
função mitocondrial. O glutamato é um
neurotransmissor excitatório essencial que atua sobre
receptores AMPA e NMDA localizados na membrana
pós-sináptica dos neurônios.
Após a ligação e ativação desses receptores, os canais
iônicos são abertos e permitem que diversos cátions, tais
como sódio (Na+ ), potássio (K+ ) e cálcio (Ca2+), entrem
para célula, gerando uma desregulação dos gradientes
iônicos (GROOM, 2003). Apesar dos mecanismos de lesão
axonal do NO e glutamato serem distintos, ambos
convergem para a disfunção mitocondrial, afetando a
cadeia de transporte de elétrons, a síntese de ATP, a
homeostase iônica e a liberação de fatores pró-
apoptóticos.
FORMAS CLÍNICAS
A EM é uma doença muito heterogênea e três são as
principais formas clínicas:
a) Forma Remitente-Recorrente (RR): É a forma mais
comum de EM e é caracterizada por períodos de surtos
de sintomas seguidos de remissão total ou parcial dos
mesmos. Estes sintomas indicam o desenvolvimento de
uma lesão nova ou extensão de uma antiga.
b) Forma Primária Progressiva (PP): Caracterizada
por déficit neurológico progressivo e cumulativo desde o
início da doença, sem períodos delineados de
exacerbações ou remissões.
c) Forma Secundária Progressiva (SP): Consiste em
uma combinação entre as duas primeiras manifestações.
Após um período surto-remissão, a doença entra em
uma fase em que há deterioração progressiva, com ou
sem recidivas sobrepostas identificáveis.
SINTOMAS
- Sintomas Motores: Espasticidade, espasmos reflexos,
contraturas, distúrbio da marcha, fadiga, sintomas
cerebelares e bulbares como déficit de equilíbrio,
nistagmo, tremor intencional, dificuldade de deglutir e
respirar.
- Sintomas Sensoriais: Hipoestesia, parestesia, disestesia,
distorção da sensibilidade superficial e dor músculo-
esquelética.
- Sintomas Visuais: Diminuição da acuidade, diplopia,
escotoma e dor ocular. O aparecimento súbito de uma
neurite óptica, sem qualquer outro sinal ou sintoma do
SNC, é frequentemente o primeiro sintoma da EM.
- Sintomas vésico-intestinais: Retenção urinária,
incontinência de urgência e/ou aumento da frequência
urinária e constipação.
- Alterações neuropsiquiátricas: A ansiedade e o
estresse, relacionados com o curso imprevisível da
doença, e a depressão estão entre os mais comuns.
- Fadiga: Um dos sintomas mais frequentes e
incapacitantes. Trata-se de uma dificuldade em manter
a contração muscular. É um sintoma subjetivo e
inespecífico, sendo definida pelos pacientes como “uma
sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de
energia ou mesmo exaustão, com características
diferentes daquelas observadas na depressão ou
fraqueza muscular”, podendo-se se manifestar a
qualquer hora do dia, inclusive ao repouso, e estar
presente em todas as formas evolutivas da doença, sendo
mais grave nas formas progressivas.
- Mental: Podem ocorrer apatia, falta de julgamento ou
desatenção. É comum a labilidade emocional podendo
sugerir uma impressão inicial incorreta de histeria. Em
muitos pacientes ocorre euforia, mas em outros há
depressão reativa. O choro súbito ou o riso forçado
(concomitante à paralisia pseudobulbar) indica que a
via corticobulbar do controle emocional está envolvida.
Podem ocorrer crises convulsivas. Alterações graves (por
exemplo, mania, demência) são incomuns e ocorrem no
final da doença. A fala escandida (enunciação lenta com
tendência à hesitação no início da palavra ou sílaba), é
comum na doença avançada. É rara a afasia.
- Nervos cranianos: Além da neurite óptica inicial um
ou mais dos seguintes sinais oculares geralmente ocorrem
ao mesmo tempo: atrofia parcial do nervo óptico com
palidez temporal; alterações dos campos visuais
(escotoma central ou estreitamento geral dos campos);
oftalmoplegia transitória com diplopia (devido a
envolvimento dos tratos do tronco cerebral ligando o
terceiro, quarto e sexto núcleos nervosos). Na neurite
óptica, pode ocorrer visão deficiente e a pupila afetada
não se contrai tão completamente em resposta à luz
aplicada com na pupila normal; no entanto, são raras
outras alterações pupilares, pupilas de Argyll Robertson
ou cegueira total. Um achado comum é o nistagmo, que
pode ser devido à lesão do núcleo vestibular ou
cerebelar. É incomum outra evidência de envolvimento
de nervo craniano e quando presente, usualmente é
devido a lesão de tronco cerebral na área do núcleo dos
nervos cranianos. É rara a surdez, mas não a vertigem. O
adormecimento facial unilateral ou dor (assemelhando-
se a neuralgia trigêmea) ocorrem ocasionalmente, como
na paralisia hemifacial ou espasmo.
As lesões da EM predominam na substância branca
hemisférica, especialmente nas zonas periventriculares e
subcorticais. O uso de exames de RM com contraste de
gadolínio possibilita a detecção de novas lesões,
indicando haver quebra da BHE durante a inflamação
aguda.
O Diagnóstico dar-se por observação clínica associada
com exames de neuroimagem sugestivos. Análise de
Líquor é importante para a Diagnóstico Diferencial. O
critério Diagnóstico envolve o Espaço (Mais de uma
região acometida no SNC) e Tempo (Mais de um surto
em momentos diferentes).
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Caracteriza-se pelo processo de degeneração dos
neurônios motores com gliose cicatricial como
substituição dos neurônio destruídos. Lesão Irreversível
com manifestações que oscilam entre sinais de 1º e 2º
Neurônio Motor.
- Configuram-se na Doença do neurônio motor mais
comum;
- Acomete o 1º e 2º Neurônios Motores;
- Gera uma fraqueza muscular progressiva.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da EM baseia-se na história do paciente e

em critérios diagnósticos. Os critérios diagnósticos são
importantes tanto para ensaios como para avaliação de
pacientes.

Critérios diagnósticos para a EM incluem:

Avaliação clínica e exames complementares, em especial

a Ressonância Magnética (RM) do encéfalo, enfatizando
a necessidade de demonstrar a disseminação de lesões no
tempo (DIT) e espaço (DIS) e para excluir diagnósticos
diferenciais.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICO

Referências:

Bertolucci PHF, Ferraz HB, Barsottini OG, Pedroso,

JL. Neurologia: Diagnóstico e Tratamento. Editora
Manole, 2016. Rodrigues MM, Bertolucci PHF.

Neurologia para o clínico geral. 1 Edição. Editora

Manole, 2014.