Doença de

Parkinson
SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................3

2. Fisiopatologia......................................................................................................3

3. Quadro clínico.....................................................................................................6

4. Diagnóstico.......................................................................................................11

5. Tratamento........................................................................................................18

REFERÊNCIAS...................................................................................................................23
1. INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum,
acometendo entre 2% e 3% da população acima dos 65 anos. Manifesta-se com ca-
ráter predominantemente motor, é progressiva e ligeiramente mais comum no sexo
masculino. Anormalidades não motoras como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e
autonômicos, hiposmia (baixa sensibilidade olfativa), fadiga e dor também podem
ocorrer, e algumas delas podem preceder as alterações motoras. A DP geralmente
surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se instala antes
dos 40 anos (cerca de 10% dos casos), e juvenil, antes dos 20 anos (extremamente
rara).

FLUXOGRAMA: INTRODUÇÃO À DOENÇA DE PARKINSON

2ª doença
Surge geralmente
neurodegenerativa
após os 50 anos
mais comum

Ligeiramente mais comum Caráter predominantemente

no sexo masculino motor e progressivo

Anormalidades não
motoras incluem distúrbios
cognitivos, psiquiátricos
e autonômicos, hiposmia,
fadiga e dor

Fonte: Elaborado pelo autor.

2. FISIOPATOLOGIA
Na etiologia da DP interagem de forma complexa fatores genéticos, ambientais
(exposição a pesticidas e metais pesados, desnutrição, obesidade) e o próprio en-
velhecimento. Em cerca de 10% a 15% dos casos, a moléstia é de natureza genética,
sendo que mais de 20 loci já foram identificados. As formas genéticas da doença,
geralmente, são de início mais precoce.

Doença de Parkinson 3
 Do ponto de vista fisiopatológico, a expressão motora da DP é decorrente de uma
deficiência na transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal, consequência do pro-
cesso degenerativo que acomete os neurônios mesencefálicos nigrais.

HORA DA REVISÃO: Os núcleos da base são os núcleos pro-

fundos do telencéfalo: núcleo caudado, putame e globo pálido. Além desses,
existem também os núcleos associados, incluindo os núcleos ventrais ante-
riores e laterais do tálamo, o núcleo subtalâmico do diencéfalo e a substância
negra do mesencéfalo.

A principal função dos núcleos da base é influenciar o córtex motor, através

das vias que passam pelo tálamo, auxiliando no planejamento e na execução
dos movimentos uniformes. Também contribuem para as funções afetivas e
cognitivas.

As vias aferentes e eferentes dos núcleos da base são complexas. Quase todas
as áreas do córtex cerebral se projetam, topograficamente, para o núcleo estria-
do (caudado e putame), incluindo os críticos impulsos vindos do córtex motor.
O estriado se comunica, então, com o tálamo e, daí, o impulso volta ao córtex
por meio de duas vias diferentes: via direta e via indireta.

As eferências das vias indireta e direta, dos núcleos da base para o córtex mo-
tor, são opostas e cuidadosamente balanceadas: a via indireta é inibitória, e a
via direta é excitatória. Distúrbio em uma dessas vias prejudica o balanceamen-
to do controle motor, aumentando ou diminuindo a atividade motora.

Além do circuito básico das vias direta e indireta, existe mais uma conexão,
de vai e vem, entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O neu-
rotransmissor que faz a conexão de volta para o estriado é a dopamina. Essa
outra conexão, entre a substância negra e o estriado, indica que a dopamina é
inibitória (por meio de receptores D2) na via indireta, e excitatória (via recepto-
res D1) na via direta.

Na doença de Parkinson, as células da parte compacta da substância negra de-

generam, reduzindo a inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação
pela via direta.

Doença de Parkinson 4
 Se liga! Parkinsonimso é o conjunto de sinais e sintomas, em que a
doença de Parkinson é a principal causa, mas não a única.

Parkinsonismo é representado por: bradcinesia, rigidez, instabilidade postural e

tremor em repouso.

Atualmente, considera-se que a participação de depósitos anormais da alfassi-

nucleína (proteína de ação pré-sináptica) esteja envolvida na etiopatogenia da DP.
Admite-se que, sob a influência dos fatores etiológicos, ocorram alterações estru-
turais na molécula dessa proteína que favorecem a sua agregação e o acúmulo em
populações neuronais mais suscetíveis, tais como substância negra, locus ceruleus,
entre outras, levando à disfunção de organelas e sistemas celular que acarretam a
morte neuronal. Portanto, a DP é considerada uma proteinopatia da classe das sinu-
cleinopatias, juntamente com demência por corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos
sistemas.
Do ponto de vista anatomopatológico, há a ocorrência de perda neuronal em diver-
sas regiões do encéfalo com o aparecimento à microscopia de corpúsculos de Lewy,
corpos de inclusão eosinofílicos no corpo dos neurônios, expressando o acúmulo de
alfassinucleína.
As manifestações motoras da DP decorrem principalmente da perda progressiva
de neurônios da parte compacta da substância negra. A degeneração nesses neurô-
nios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina. Manifestações
não motoras da doença tais como hiposmia, constipação intestinal, depressão e
transtorno comportamental da fase REM (rapid eye movement) do sono, podem es-
tar presentes anos antes do surgimento das alterações motoras.
As principais manifestações motoras do Parkinson são: bradicinesia, rigidez e
tremor em repouso. E após 10 anos, instabilidade postural e bloqueio de marcha.
Dentro das manifestações não motoras temos: constipação intestinal, hiposmia, de-
pressão e com o desencadear da patologia pode apresentar hipotensão ortostática,
transtornos miccionais e demência.

Doença de Parkinson 5
 MAPA MENTAL: FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE Parkinson

• Fatores genéticos
Etiologia • Fatores ambientais
• Envelhecimento

• Deficiência na transmissão dopaminérgica na via

Fisiopatologia
nigroestriatal

• Depósitos anormais de alfassinucleína

Etiopatogenia
• Proteinopatia da classe das sinucleinopatias

• Perda neuronal
Anatomopatologia
• Corpúsculos de Lewy

Fonte: Elaborado pelo autor.

3. QUADRO CLÍNICO
Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome Parkinsoniana, decorrente
do comprometimento da via dopaminérgica nigroestriatal. Alterações não motoras
também estão presentes e decorrem em grande parte do envolvimento de estruturas
fora do circuito dos núcleos da base.
O Parkinsonismo ou síndrome Parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de
distúrbio do movimento e apresenta-se com 4 componentes básicos: rigidez, bradici-
nesia, tremor de repouso e instabilidade postural.
Na doença de Parkinson existe o clássico “tremor de repouso” caracterizando-se
por uma frequência de 4 a 6 ciclos por segundo, normalmente com uma aparência
de “rolar pílulas”, quando ele envolve a mão. Em geral, está presente quando o mem-
bro está em repouso completo e, frequentemente, reduz-se quando o membro se
move e ocupa uma nova posição. Uma vez que o tremor de repouso diminui ou se
abranda com a ação, ele pode não ser incapacitante, mas pode ser constrangedor e
estar associado à sensação de dor ou fadiga do membro afetado. Habitualmente é
acentuado pelo estresse (p. ex., pedir ao paciente para realizar cálculos mentais). Ele
também está presente, de forma característica, nos membros superiores durante a
marcha.

Doença de Parkinson 6
 A rigidez, também chamada de hipertonia plástica, é uma forma de aumento no
tônus muscular. Ela pode ser caracterizada como rigidez em “roda denteada”, quan-
do um tremor está sobreposto, ou como rigidez de “cano de chumbo”, quando da au-
sência do tremor. A rigidez é “ativada” ou acentuada na avaliação clínica quando se
pede ao paciente para mover o membro oposto àquele que está sendo examinado.
Os pacientes normalmente queixam-se de dureza, porém, a rigidez geralmente não é
incapacitante, apenas dificulta o movimento.
A acinesia ou bradicinesia correspondem à amplitude reduzida, ao cansaço, à
lentidão e à interrupções no movimento em curso. Esse aspecto incapacitante do
Parkinsonismo interfere em todas as atividades voluntárias e explica muitas das
características bem conhecidas do Parkinsonismo: falta de expressão facial com o
ato de piscar o olho reduzido, fala baixa e monótona (hipofonia), deglutição alterada
resultando em baba (sialorreia), caligrafia apresentando letra pequena (micrografia),
redução da movimentação do braço durante a marcha, passos curtos e o andar com
arrastar dos pés, dificuldade de se levantar de uma cadeira baixa e dificuldades de
rolar na cama. A interrupção no movimento em curso (“bloqueio motor”) pode inter-
ferir em diversas atividades.
A repercussão da bradicinesia sobre a marcha determina a redução da amplitude
dos passos e/ou arrastar os pés e a perda dos movimentos associados dos membros
superiores, caracterizando a marcha “em bloco”. Outras alterações da marcha eventu-
almente são a festinação, o bloqueio da marcha (freezing) e a cinesia paradoxal.
A festinação é caracterizada por uma aceleração involuntária da marcha, com in-
clinação para frente, como se o paciente estivesse buscando seu centro de gravida-
de, às vezes levando a quedas.
O bloqueio da marcha (freezing) é a perda abrupta da capacidade de iniciar ou
sustentar a marcha, pode ser uma hesitação no seu início ou uma frenação súbita
da marcha, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em
movimento. O bloqueio de marcha pode surgir quando o paciente se depara com um
obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como uma
faixa pintada no solo. Esse bloqueio pode acontecer por outras situações, como a
emocional, que pode desencadear o fenômeno. Esse tipo de alteração da marcha é
incomum nos primeiros anos de evolução da DP, mas tende a surgir com a progres-
são dela, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora. O bloqueio de
marcha não costuma responder bem à reposição dopaminérgica, o que sugere a par-
ticipação de outros circuitos e neurotransmissores na gênese desse fenômeno.
Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode ocorrer na DP, ou seja, melhora
abrupta e de curta duração do desempenho motor na marcha, quando sob forte
emoção. Esse fenômeno é conhecido como cinesia paradoxal. O bloqueio da marcha
e a cinesia paradoxal, diferentemente da bradicinesia, que é consequência do déficit
dopaminérgico, podem estar relacionadas com as oscilações de atividade noradre-
nérgica e/ou colinérgica.

Doença de Parkinson 7
 A bradicinesia é bem observada no exame físico dos pacientes ao testar os movi-
mentos, como: movimentos repetidos e rápidos dos dedos da mão, abertura e fecha-
mento do punho, pronação e supinação do punho, movimentos repetidos e rápidos
dos dedos do pé e do calcanhar.
Os distúrbios posturais incluem postura flexionada nos membros e
no tronco (postura símia, abaixada), bem como instabilidade postural
resultando em desequilíbrio e quedas. Os pacientes podem queixar-se
da incapacidade de parar por si próprios, de ir para frente (propulsão)
ou para trás (retropulsão). A avaliação clínica da instabilidade postural
inclui o “teste do puxão”, em que o examinador abruptamente puxa o
paciente por trás enquanto está pronto para segurá-lo em caso de uma
queda.
Outros sintomas, não motores, são extremamente comuns e incluem
dor e outros distúrbios (sensitivos); problemas disautonômicos, tais
como urgência e frequência urinárias; tontura ortostática; obstipação
intestinal; disfunção erétil; anormalidades do sono, incluindo distúrbio
comportamental do sono REM; ansiedade; cansaço; depressão e trans-
tornos cognitivos, incluindo demência.
Além das manifestações da própria doença, as complicações da
terapêutica farmacológica incluem flutuações relacionadas com as
características motoras e não motoras, e transtornos psiquiátricos e
comportamentais. Assim, nos estágios tardios da doença, o estado
clínico frequentemente flutua de hora em hora e até mesmo de minuto
em minuto. Por conseguinte, os pacientes exibem uma mistura das
características clássicas do Parkinsonismo, as quais podem melhorar
bastante em resposta à medicação, sintomas que persistem a despei-
to do grande benefício da medicação e sintomas que ocorrem como
complicação da medicação dopaminérgica3. (GOLDMAN, SCHAFER,
2018,p. )

Doença de Parkinson 8
Problemas Sintomas

SINTOMAS TARDIOS RESISTENTES AO TRATAMENTO

Disautonomia, perda de peso

Sintomas sensitivos, incluindo dor (alguns podem ser responsivos à levodopa)

Alterações no humor ou comportamento (depressão, ansiedade), distúrbios do sono (sonolência

diurna excessiva frequentemente causada por ou agravada pelos fármacos dopaminérgicos)
Não motores
Distúrbio comportamental do sono REM (com movimento rápido dos olhos) (pode desen-
volver antes do Parkinsonismo)

Fadiga

Disfunção cognitiva e demência

Disartria

Disfagia
Motores
Bloqueio motor (congelamento do período de ativação)

Instabilidade postural com quedas

RELACIONADOS AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO E À DOENÇA

Discinesias de dose máxima: coreia, atetose e, menos frequente, distonia mais prolongada,
geralmente pior no lado inicialmente afetado
Discinesias
(movimentos Discinesia bifásica (discinesias de “início da dose” e “final da dose”): misturas de coreoate-
involuntários tose, balismo, distonia, movimentos alternados (especialmente nas pernas)
anormais)
Distonia em período de desativação: na maioria das vezes envolvendo as pernas e os pés
(incluindo distonia matutina nos pés)

Desgaste de efeito do fármaco (deterioração previsível do final da dose, acinesia matutina),

aumento da latência ao benefício (“retardo de ativação”), falhas de dose (“sem ativação”)
Flutuações
Fenômeno de “liga-desliga”, flutuações mais rápidas e imprevisíveis
motoras
Flutuações concomitantes de sintomas não motores relacionados (“flutuações não moto-
ras”) que podem ser tão incapacitantes (ou mais) quanto sintomas motores

Sonhos vívidos e pesadelos

Alucinações visuais com um sensório claro

Distúrbios Alucinações com confusão

psiquiátricos Mania, distúrbios de controle de impulsos (p. ex., hipersexualidade, vício em jogos de azar),
vício em utilizar compulsivamente os medicamentos dopaminérgicos

Psicose paranoica

Tabela 1. Problemas na doença de Parkinson em estágio avançado.

Fonte: Adaptado de Goldman-Cecil Medicina, 2018.

Doença de Parkinson 9
 MAPA MENTAL: QUADRO CLÍNICO DA DOENÇA DE Parkinson

Instabilidade postural Tremor de repouso

Motor

Bradicinesia Rigidez

QUADRO
CLÍNICO

Transtornos cognitivos Depressão

Problemas
Disfunção erétil
disautonômicos

Distúrbios sensitivos Não motor Ansiedade

Tontura ortostática Cansaço

Obstipação intestinal Anormalidades do sono

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doença de Parkinson 10
4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DP é fundamentalmente clínico, tendo os exames complementa-
res como auxiliares para descartar diagnósticos diferenciais.
Ainda não é possível ser estabelecido com segurança o diagnóstico da DP na fa-
se pré-motora ou prodrômica, mas a Movement Disorders Society tem pesquisado
critérios diagnósticos para essa fase da moléstia. Esses critérios permitem delinear
a probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença com base nos fatores de ris-
co para DP, na presença de manifestações não motoras e em alguns biomarcado-
res (tais como cintilografia cerebral para estudo da via dopaminérgica e sonografia
transcraniana).
O diagnóstico da DP envolve três passos, conforme proposto por Gibb e Lees:

• A caracterização da síndrome Parkinsoniana;

• A identificação da causa do Parkinsonismo e, portanto, exclusão de formas
secundárias decorrentes de causas específicas e de formas atípicas de
Parkinsonismo, relacionadas com afecções neurodegenerativas da meia-idade
e as relacionadas com doenças degenerativas ou dismetabólicas de causa ge-
nética de início nas primeiras décadas de vida;
• A confirmação do diagnóstico clínico com base na resposta terapêutica à levo-
dopa e na evolução da doença.

O diagnóstico da forma da DP de início precoce apresenta peculiaridades e é mais

complexo, pois envolve um maior número de afecções quando comparado com a
forma clássica da moléstia.

Excluir
Excluir tremor
parkinsonismo
essencial
secundário

Passo 1 Passo 3
Passo 2
Caracterização Boa e persistente Doença de
Definição
da síndrome resposta à Parkinson
etiológica
Parkinsoniana levedopa

Excluir afecções com Em pacientes com formas de início precoce:

parkinsonismo atípico de a) Excluir doenças heredodegenerativas
início na meia-idade b) Identificar formas genéticas de DP

Figura 3. Diagnóstico da doença de Parkinson.

Fonte: Adaptado do Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Doença de Parkinson 11
 Passo 1: Caracterização da síndrome
Parkinsoniana
A síndrome Parkinsoniana tem 4 componentes básicos: bradicinesia, rigidez,
tremor de repouso e instabilidade postural. Nos critérios diagnósticos para DP, pro-
postos recentemente pela Movement Disorders Society, pelo menos 2 desses com-
ponentes, excluída a instabilidade postural (que não está presente em fase inicial da
doença), são necessários para a caracterização da síndrome.
A principal diferenciação do tremor da DP deve ser feita em relação ao tremor
essencial (TE), condição muito mais frequente que a DP e de evolução benigna. O
TE manifesta-se como um tremor cineticopostural simétrico (ou com discreta assi-
metria), geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer o segmento
cefálico (tremor em afirmação ou negação) e a voz. É uma doença bimodal na sua
distribuição quanto à faixa etária (adulto jovem ou, mais comumente, acima de 50
anos), com história familiar positiva em 30%-40% dos casos e, classicamente, com
melhora sob o efeito de bebidas alcoólicas. Responde bem ao tratamento com beta-
bloqueadores e primidona.

Tremor Parkinsoniano Tremor essencial

Responde a betabloqueadores e à primidona

Responde a drogas dopaminérgicas e
anticolinérgicas
Melhora com álcool

Pode acometer áreas localizadas do segmento

Pode acometer segmento cefálico
cefálico

Unilateral/Assimétrico Simétrico/Discreta assimetria

História familiar positiva em 5-10% dos casos História familiar positiva em 30-40% dos casos

Repouso Postural

Tabela 2. Diagnóstico diferencial entre tremor Parkinsoniano e tremor essencial.

Fonte: Adaptado de Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Doença de Parkinson 12
 Passo 2: Identificação da causa da síndrome
Parkinsoniana
A identificação da causa da síndrome Parkinsoniana implica no reconhecimen-
to de causas específicas (Parkinsonismo secundário) ou de formas atípicas de
Parkinsonismo degenerativo, como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS), paralisia
supranuclear progressiva (PSP), degeneração corticobasal (DCB) e demência com
corpos de Lewy (DCL). Excluídas essas possibilidades, estaremos diante de uma for-
ma primária de Parkinsonismo, ou seja, a DP.
Nas formas da DP de início precoce, que representam cerca de 10% a 15% dos
casos, o quadro de diagnósticos diferenciais é bastante distinto da DP que se instala
na meia-idade e é representado pelas afecções degenerativas ou dismetabólicas, ge-
ralmente de causa genética.

Diagnóstico diferencial do Parkinsonismo de instalação precoce

Pré-mutação do gene do X frágil

Neuroacantocitose

Forma rígida da doença de Huntington (variante de Westphal)

Degeneração palidal (pura ou dentado-rubral-pálido-Luysiana)

Demência fronto-temporal com Parkinsonismo

Calcificação estriato-pálido-denteada (síndrome de Fahr)

Atrofias espino-cerebelares (tipos 2, 3 e 17)

Neurodegenerações com acúmulo cerebral de ferro

Doença de Wilson

Formas genéticas de distonia associadas ao Parkinsonismo

Tabela 3. Diagnóstico diferencial do Parkinsonismo de instalação precoce.

Fonte: Adaptado de Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Doença de Parkinson 13
 Passo 3: Confirmação do diagnóstico de DP
com base na resposta terapêutica e na evolução
A boa resposta às drogas de ação dopaminérgica, especialmente a levodopa, é
um critério obrigatório para a confirmação do diagnóstico da DP.
Entretanto, pacientes com outras doenças que se manifestam com Parkinsonismo
podem apresentar resposta positiva a essas drogas, ainda que inferior à observada
na DP. Entre essas doenças destacam-se aquelas que são mais difíceis de serem di-
ferenciadas da DP, como a PSP e a AMS.
A evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os pacientes mantêm-se independen-
tes pelo menos nos primeiros 5 anos após a instalação das manifestações motoras
da moléstia. Portanto, diante de uma evolução desfavorável, com limitações motoras
graves após poucos anos do início da doença, o diagnóstico de DP deve ser coloca-
do em dúvida.
Outro aspecto a ser valorizado como confirmatório do diagnóstico de DP é o apa-
recimento, em longo prazo, de discinesias induzidas por levodopa.

Exames complementares
O diagnóstico da DP apoia-se amplamente na anamnese, no exame neurológico
e no acompanhamento do paciente. Exames de imagem estruturais como a resso-
nância magnética e a tomografia computadorizada do encéfalo são utilizadas como
auxílio para a exclusão dos diagnósticos diferenciais.
Outros exames complementares que podem ser utilizados como meio auxiliar no
diagnóstico da DP são os exames de neuroimagem funcional, PET (positron emis-
sion tomography) e o SPECT (single photon emission computed tomography), a ul-
trassonografia transcraniana, a cintilografia cardíaca com 123I-MIBG e o exame do
olfato.
Outra técnica que poderá trazer contribuição futura para o diagnóstico da DP é a
aferição em fluídos biológicos de marcadores (proteínas) envolvidos na etiopatoge-
nia da DP, como a alfassinucleína, com o objetivo de distinguir indivíduos normais de
portadores da doença.

Critérios diagnósticos para doença de

Parkinson
Nas tabelas a seguir constam os critérios diagnósticos propostos pela United
Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (Gibb e Lees), que têm sido os mais
utilizados nas últimas décadas, e os critérios diagnósticos propostos mais recente-
mente pela Movement Disorders Society.

Doença de Parkinson 14
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO LONDON BRAIN BANK

Primeira etapa (caracterização da síndrome Parkinsoniana): Critérios necessários para o diagnóstico da

doença de Parkinson

Bradicinesia E pelo menos 1 dos seguintes sintomas:

1. Rigidez muscular
2. Tremor de repouso 4-6Hz avaliado clinicamente
3. Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares, nem proprioceptivos

Segunda etapa (exclusão de outras formas de Parkinsonismo): Critérios negativos (excludentes) para doença
de Parkinson

1. História de acidentes vascular cerebral de repetição com sintomas em degraus

2. História de traumatismo craniano grave ou repetitivo
3. História definida de encefalite
4. Crises oculógiras
5. Tratamento prévio com neurolépticos
6. Remissão espontânea dos sintomas
7. Quadro clínico estritamente unilateral após três anos
8. Paralisia supranuclear do olhar
9. Sinais cerebelares
10. Sinais autonômicos precoces
11. Demência precoce com alterações de memória, linguagem ou praxias
12. Liberação piramidal com sinal de Babinski
13. Presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante
14. Resposta negativa a altas doses de levodopa
15. Exposição a MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina)

Terceira etapa (confirmação do diagnóstico): Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de doença de
Parkinson (3 ou mais são necessários ao diagnóstico)

1. Início unilateral
2. Presença de tremor de repouso
3. Doença progressiva
4. Persistência da assimetria dos sintomas
5. Boa resposta à levodopa
6. Presença de discinesias induzidas por levodopa
7. Resposta à levodopa por 5 ou mais anos
8. Evolução clínica de dez anos ou mais

Tabela 4. Critérios diagnósticos do London Brain Bank.

Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Doença de Parkinson 15
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MOVEMENT DISORDERS SOCIETY

Critério essencial

Parkinsonismo definido pela presença de bradicinesia associada à rigidez e/ou a tremor de repouso

Critérios de suporte

1. Resposta clara e dramática a terapia dopaminérgica. Durante o tratamento inicial, o paciente deve retor-
nar a níveis normais ou quase normais de função. Na ausência de documentação clara da resposta ini-
cial, a resposta dramática pode ser classificada como:
a. Melhora marcada com incremento de dose ou piora marcada com redução da dose. Mudanças leves não
são suficientes. Deve-se documentar objetiva (alteração da UPDRS III maior que 30% com a mudança do
tratamento) ou subjetivamente (relato documentado de paciente ou cuidador do histórico de mudança)
b. Flutuações on/off inequívocas e importantes, incluindo, em algum momento, a necessidade de presença
do fenômeno de deterioração de fim de dose (wearing-off)
2. Presença de discinesias induzidas por levodopa
3. Tremor de repouso de membro documentado em exame clínico (atual ou passado)
4. Presença de perda de olfato ou denervação simpática com cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina
(MIBG)

Critérios absolutos de exclusão (a presença de qualquer um destes exclui a doença de Parkinson)

1. Anormalidades cerebelares inequívocas como marcha cerebelar, ataxia apendicular ou anormalidades

oculomotoras cerebelares (como sacadas hipermétricas, macro square wave jerk, entre outros)
2. Paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo ou lentificação seletiva da sacada vertical para baixo
3. Diagnóstico provável, nos primeiros 5 anos de doença, da variante comportamental da demência fronto-
-temporal ou da afasia progressiva primária definidas de acordo com critérios de consenso
4. Características Parkinsonianas restritas aos membros inferiores por mais de 3 anos
5. Tratamento com bloqueador de receptor de dopamina ou um agente depletor de dopamina em dose e
tempo consistente com Parkinsonismo induzido por fármacos
6. Ausência de resposta a altas doses de levodopa, apesar da gravidade pelo menos moderada de doença
7. Perda sensorial cortical inequívoca (alterações na grafestesia, estereognosia, com modalidades senso-
riais primárias normais), apraxia ideomotora de membro ou afasia progressiva
8. Neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico
9. Documentação de uma doença alternativa conhecida que produz Parkinsonismo e que seja plausivel-
mente ligada aos sintomas do paciente ou à avaliação de especialista, que baseada na avaliação diag-
nóstica completa, sugere que um diagnóstico alternativo seja mais provável que a DP

Sinais de alerta ou red flags

Doença de Parkinson 16
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MOVEMENT DISORDERS SOCIETY

1. Progressão rápida da alteração de marcha, necessitando do uso regular de cadeira de rodas em até 5
anos do início dos sintomas
2. Ausência completa de progressão dos sintomas ou sinais motores no decorrer de 5 ou mais anos de
doença, a menos que a estabilidade se deva ao tratamento
3. Disfunção bulbar precoce: disartria ou disfonia grave (fala ininteligível a maior parte do tempo) ou disfa-
gia grave (exigindo sonda nasoenteral, gastrostomia ou a utilização de alimentos menos consistentes)
4. Disfunção inspiratória: estridor inspiratório diurno ou noturno ou suspiros inspiratórios frequentes
5. Falência autonômica grave nos primeiros 5 anos de doença, incluindo:
a. Hipotensão ortostática (diminuição da pressão arterial sistólica em pelo menos 30 mmHg ou da dias-
tólica em pelo menos 15 mmHg, dentro de 3 minutos de ortostase, na ausência de desidratação, uso de
medicamentos ou outras doenças que expliquem a disfunção autonômica
b. Retenção urinária ou incontinência urinária grave nos primeiros 5 anos de doença (excluindo incontinên-
cia de longa data ou de pequena quantidade em mulheres) que não seja simplesmente incontinência fun-
cional. Em homens, a retenção urinária não deve ser atribuída a doença de próstata e deve ser associada
à disfunção erétil
6. Quedas recorrentes (mais de uma por ano) por alterações de equilíbrio dentro dos 3 primeiros anos de
doença
7. Anterocolo desproporcional (distonia) ou contraturas de mãos ou pés dentro dos primeiros 10 anos de
doença
8. Ausência de qualquer um dos sintomas não motores nos primeiros 5 anos de doença. Esses incluem al-
terações do sono (insônia, sonolência excessiva diurna, sintomas do transtorno comportamental do sono
REM), disfunção autonômica (obstipação, urgência urinária diurna, hipotensão ortostática sintomática),
hiposmia, manifestações psiquiátricas (depressão, ansiedade ou alucinações)
9. Sinais de trato piramidal inexplicáveis (fraqueza piramidal ou hiperreflexia claramente patológicas), ex-
cluindo assimetria leve de reflexos e resposta plantar extensora isolada
10. Parkinsonismo bilateral simétrico. O paciente ou o cuidador relatam simetria dos sintomas no início da
doença e nenhuma predominância dos sinais é observada no exame objetivo

Doença de Parkinson clinicamente estabelecida

1. Ausência de critérios de exclusão absolutos

2. Pelo menos 2 critérios de suporte
3. Ausência de sinais de alerta/red flags

Doença de Parkinson clinicamente provável

1. Ausência de critérios de exclusão absolutos

2. Presença de sinais de alarme contrabalançados por critérios de apoio
3. Não mais do que 2 sinais de alerta são permitidos

Tabela 5. Critérios diagnósticos da Movement Disorders Society.

Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Doença de Parkinson 17
 MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE Parkinson

Passo 3: Confirmação
Passo 2: Identificação
Passo 1: Caracterização da do diagnóstico de DP
da causa da síndrome
síndrome Parkinsoniana com base na resposta
Parkinsoniana
terapêutica e na evolução

Fonte: Elaborado pelo autor.

5. TRATAMENTO
A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da DP desde o seu lan-
çamento comercial, no final dos anos 1960. É considerada uma “pró-droga”, pois seu
efeito é decorrente da conversão para dopamina. Atua diretamente sobre a deficiên-
cia dopaminérgica, que é a base fisiopatológica dos sinais e dos sintomas motores
associados à doença. É a droga mais eficaz para o controle dos sintomas motores,
mas seu uso pode estar associado a problemas (especialmente no longo prazo), po-
dendo ocorrer redução do tempo de efeito (wearing-off) e movimentos involuntários
(discinesias).
Um dos principais problemas da levodopa é sua meia-vida curta, que é de 90
minutos. Os preparados comerciais de levodopa vêm com drogas que bloqueiam a
conversão da levodopa no sangue periférico, permitindo uma maior entrada do fár-
maco no SNC e minimizando os efeitos adversos da ação direta da dopamina sobre
os receptores periféricos (hipotensão postural, náuseas e vômitos). Há 2 inibidores
periféricos da dopa descaboxilase (DDC) disponíveis comercialmente: a carbidopa e
a benserazida.
O endotélio capilar é perfurado por milhares de pequenos orifícios chamados de
fenestrações e por isso possui uma alta intensidade de filtração.
As fenestrações são grandes, porém as proteínas das células endoteliais são ri-
camente dotadas de cargas fixas negativas que impedem a passagem de proteínas
plasmáticas.

Doença de Parkinson 18
 Manejo da fase inicial
Nas fases iniciais da DP, a utilização de preparados comerciais de levodopa com
inibidores da DDC é muito bem-sucedida na maioria das vezes. O uso de 2 a 4 doses
diárias de 50 ou 100 mg de levodopa permite um efeito homogêneo e estável duran-
te as 24 horas do dia. Nas fases iniciais, ainda existem neurônios dopaminérgicos
sobreviventes e, com a entrada da levodopa no cérebro, parte dela é convertida em
dopamina dentro do neurônio e é estocada em vesículas para ser utilizada poste-
riormente. Outra parte da levodopa é convertida em dopamina e é utilizada ime-
diatamente no terminal sináptico. Com o passar do tempo, a reserva de neurônios
dopaminérgicos vai escasseando, e a maior parte da levodopa passa a ser conver-
tida em dopamina fora do neurônio dopaminérgico, e o tempo de efeito passa a ser
quase o mesmo que o de sua meia-vida (90 minutos). Essa é uma das razões para a
ocorrência de uma das complicações mais frequentes do tratamento da DP: o encur-
tamento do tempo de efeito (wearing-off).
Todas as outras opções terapêuticas para o tratamento da DP são menos eficazes
que a levodopa, mas têm meia-vida plasmática maior e, portanto, um perfil de efeitos
adversos diferente, não estando associados a wearing-off e a discinesias. Temos
como drogas com ação no sistema dopaminérgico, além da levodopa, os agonistas
dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol), os inibidores da MAO (selegilina e rasagili-
na) e os inibidores da COMT (entacapona e tolcapona). As drogas com ação fora do
sistema dopaminérgico são os anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila – cada vez
menos usados) e os antiglutamatérgicos (amantadina). Os anticolinérgicos, a selegi-
lina e a amantadina são as drogas com menor capacidade para reverter a sintomato-
logia Parkinsoniana, mas que podem ter um papel útil no tratamento.

COMO INICIAR O TRATAMENTO DA DOENÇA DE Parkinson

PRIMEIRO CONSIDERE O GRAU DE INCAPACITAÇÃO DO PACIENTE

• Sintomas presentes, mas com pouco incômodo e nenhuma incapacitação: rasagilina, selegilina ou antico-
linérgicos ou amantadina
• Sintomas incomodam, mas não incapacitam ou incapacitam pouco: agonista dopaminérgico ou levodopa
• Sintomas incomodam e há uma considerável incapacitação: levodopa

DEPOIS CONSIDERE A IDADE DO PACIENTE

• Paciente com mais de 70-75 anos podem não tolerar bem a selegilina, a rasagilina, os anticolinérgicos e
os agonistas dopaminérgicos: opte por levodopa de saída

Tabela 6. Como iniciar o tratamento da doença de Parkinson.

Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Doença de Parkinson 19
 Manejo da fase avançada
Na fase avançada, individualizamos a estratégia de acordo com o tipo de compli-
cação. No encurtamento do efeito (wearing-off) ou com discinesias tendemos, numa
primeira etapa, a fracionar o número de tomadas da levodopa e, em etapas seguin-
tes, adicionar outros medicamentos.
Pacientes com demora em iniciar o efeito (retardo no on) podem beneficiar-se de
levodopa na forma dispersível, diluída em água. Pacientes com acinesia noturna, in-
terferindo na qualidade do sono, podem beneficiar-se de apresentações de liberação
gradual da levodopa.

Tratamento dos sintomas não motores

Os sintomas não motores, como depressão, demência, sintomas psicóticos, cons-
tipação intestinal e hipotensão postural, também devem ser tratados.

Tratamento cirúrgico
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para os casos em que ocorrem
as complicações motoras de longo prazo, apesar da melhor combinação de drogas
antiParkinsonianas. Pode ser feito com cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia
e subtalamotomia) ou com estimulação cerebral profunda, através da implantação
de eletrodos nos núcleos sublatâmicos ou pálidos (DBS – Deep Brain Stimulation).

Manejo não farmacológico

A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas em qualquer fase da doença,
sempre em combinação com o tratamento medicamentoso.

Doença de Parkinson 20
 MAPA MENTAL: TRATAMENTO DA DOENÇA DE Parkinson

Sintomas presentes, pouco

incômodo e nenhuma
1º: Considere o grau de
incapacitação: rasagilina,
incapacitação do paciente
selegilina ou anticolinérgicos ou
amantadina

Sintomas incomodam, mas não

Sintomas incomodam
incapacitam ou
e há uma considerável
incapacitam pouco: agonista
incapacitação: levodopa
dopaminérgico ou levodopa

Paciente >70-75 anos

2º: Considere a idade do podem não tolerar bem
paciente outras medicações: opte por
levodopa de saída

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doença de Parkinson 21
 MAPA MENTAL GERAL: DOENÇA DE Parkinson

2ª doença
Mais comum em >
neurodegenerativa
50 anos e homens
mais comum

Caracterizar síndrome EPIDEMIOLOGIA

Parkinsoniana

Identificar causa

Deficiência na transmissão
Avaliar resposta
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLOGIA dopaminérgica na via
terapêutica e evolução
nigroestriatal

Principal: Levodopa, 50 a
Instabilidade postural QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO
100 mg, 2 a 4 vezes/dia

Bradicinesia

Rigidez
Alterações psiquiátricas

Tontura ortostática
Tremor de repouso

Distúrbios sensitivos

Sintomas não motores Problemas disautonômicos

Fonte: Elaborado pelo autor.

Hematúria 22
REFERÊNCIAS
Gagliardi RJT, , Osvaldo M. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de
Neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
Constanzo LS. Fisiologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
Goldman L, Schafer, AI. Goldman-Cecil Medicina, volume 2. 25. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2018.

Doença de Parkinson 23
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