Doença

de
Parkinson

Lisiane Marques Cândido Pales

Medicina – Universidade Federal do Sul da Bahia
 Lisiane Marques Cândido Pales
Medicina – Universidade Federal do Sul da Bahia

Sumário
Tutoria – P7..................................................................................................................................................................... 3
Doença de Parkinson.......................................................................................................................................................4
DEFINIÇÃO................................................................................................................................................................... 4
EPIDEMIOLOGIA...........................................................................................................................................................4
FATORES DE RISCO.....................................................................................................................................................4
FISIOPATOLOGIA.........................................................................................................................................................4
CLASSIFICAÇÃO..........................................................................................................................................................5
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.........................................................................................................................................6
DIAGNÓSTICO..............................................................................................................................................................7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................................8
TRATAMENTO..............................................................................................................................................................8
INFORMAÇÕES ADICIONAIS......................................................................................................................................10
Referências.................................................................................................................................................................... 12

Lisiane Marques Cândido Pales

Módulo: Distúrbios sensoriais, motores e da consciência
Medicina – Universidade Federal do Sul da Bahia
 Tutoria – P7
MÓDULO: DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA
Problema 7: E essa tremedeira?

O senhor Antônio, de 55 anos, que até seis meses atrás tinha boa saúde, procura a unidade de saúde. Nessa
época, ele notou o desenvolvimento de um tremor. Antônio não apresentava outras queixas. Ao exame, existe
tremor no braço direito em repouso e, quando anda, apresenta tremor mantido em ambos os braços e, em algum
grau, durante as manobras dedo-nariz-dedo (bastante fino e sem ritmo evidente). Além disso, o paciente apresenta
rosto inexpressivo e marcha lenta, deliberada. O tônus é aumentado no braço direito e na perna direita. O restante
do exame físico é normal. O paciente Antônio e sua esposa Maria negam consumo de álcool, substâncias ilícitas ou
quaisquer medicamentos. E Maria indaga “E aí doutor que será isso?”

PERGUNTAS
1. Qual HD? Mal de Parkinson
2. Qual o curso evolutivo da HD? Porque os braços tremem em ocasiões alternadas?
3. Fatores de Risco para HD?
4. Qual relação do aumento do tônus do braço e perna direita em relação a HD?
5. Quais as manobras e testes deveriam ser realizados para diagnosticar?
6. Qual a relação de uso de drogas/ medicamentos com os tremores?
7. Quais os exames de imagens podem auxiliar no diagnóstico? Se sim, quais seriam as alterações
identificadas?
8. Os achados dos exames físicos são sugestivos de quais lesões do SN? 
9. Tremores involuntários são indicativos de quais doenças? Diagnóstico diferencial
10. Qual seria a conduta terapêutica indicada? 
11. A marcha lenta está associada com a idade ou com o quadro clínico da doença?**

OBJETIVOS
1. Estudar a Epidemiologia e Fatores de Risco da Doença de Parkinson (DP)
2. Compreender a etiologia e Fisiopatologia da DP
3. Identificar a classificação, manifestações clínicas e complicações DP
4. Erigir conduta médica da DP (Diagnóstico, tratamento terapêutico, cirúrgico e educacional)

OBJETIVOS DO TUTOR
1. Compreender o diagnóstico diferencial de parkinsonismo
2. Saber as características clínicas da doença de Parkinson
3. Descobrir a utilidade das diferentes modalidades de imagem para avaliação da medula espinhal assim
como da idade do paciente
4. Estar ciente das opções de tratamento da doença de Parkinson, seu papel e seus problemas como
conduta e prognóstico

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Módulo: Distúrbios sensoriais, motores e da consciência
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 Doença de Parkinson
DEFINIÇÃO
 Doença neurodegenerativa da substância negra mesencefálica com diminuição de produção da dopamina e aumento
de acetilcolina (inibe o córtex pré-motor)

EPIDEMIOLOGIA ç
 Acomete 1% da população idosa  Incidência global: 10 a 13 casos por 100.000
 A doença inicia com tremor em 68% dos casos pessoas-ano
 Sintomas iniciais em 20% das pessoas: motores,  2ª doença neurodegenerativa mais comum
incluindo fadiga, queixas musculoesqueléticas e depressão  Mais comum no sexo masculino

FATORES DE RISCO ç
 Genética
 Idade
 Sexo masculino
 Exposição à pesticida, metais (magnésio) e
solventes (tricoroetileno, benilpoliclorado)
 Drogas e medicamentos

FISIOPATOLOGIA
 Mecanismos:
1. Degeneração progressiva da substância negra
mesencefálica
A substância negra participa do sistema extrapiramidal,
composto também pelos núcleos da base e pelo córtex
pré-motor frontal. Este sistema é responsável pelo
automatismo e modulação dos movimentos. Os neurônios
da substância negra são dopaminérgicos e inibem os
neurônios colinérgicos do corpo estriado, através do
feixe nigroestriatal
2. O corpo estriado (putâmen e núcleo caudado) e o
globo pálido encontram-se ativados
3. O globo pálido ativa núcleos talâmicos que mandam
fibras inibitórias para o córtex pré-motor
 Decorrente de uma deficiência na transmissão
dopaminérgica na via nigroestriatral decorrente do processo degenerativo
acometendo os neurônios mesencefálico nigrais
 Participação de depósitos anormais de alfassinucleína (proteína de ação
pré-sináptica)
 Alterações estruturais na molécula desta proteína que favorece a
agregação e o acúmulo em populações neuronais mais suscetíveis
(substância negra, locus ceruleus)  disfunção de organelas e sistemas
celulares que acarretam na morte neuronal

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 A DP é considerada uma proteinopatia da classe das sinucleinopatias,
juntamente com demência com corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos
sistemas
 Manifestações pré-motoras  acometimento de estruturas do bulbo, da
ponte do tronco cerebral e do sistema olfatório
 Processo degenerativo possui uma progressão caudocranial: tronco
cerebral baixo (fase pré-motora)  evolui de forma ascendente  passa pelo
mesencéfalo (fase motora)  atinge estruturas corticais que integram funções
cognitivas (fase avançada)

CLASSIFICAÇÃO
 Tremores:
 De repouso:
- Ocorre quando o membro está relaxado ou completamente apoiado
- É exacerbado quando de movimenta outra parte do corpo (ex: durante a caminhada) ou em situações de esforço
mental (ex: contar de 10 a 0)
- Alivia com o movimento voluntário do membro acometido
- Associa-se com a síndrome parkinsoniana
 De ação:
- É o tipo mais comum de tremor
- Ocorre com a contração voluntária do músculo
- Associa-se com: tremor fisiológico exacerbado, tremor essencial, tremor cerebelar, tremor distônico (espasmos) e
induzido por medicamentos
- Postural: ocorre quando o membro é mantido voluntariamente contra a gravidade
- Isométrico: ocorre com contração muscular contra um objeto rígido, para, como apoiar os punhos
- Cinético: ocorre em qualquer movimento voluntário
Quando desencadeado por um movimento direcionado a um alvo, é denominado tremor de intenção (está presente em
disfunções cerebelares)
 Parkinsonismo primário: doença de Parkinson idiopática (DP) e as formas hereditárias
 Parkinsonismo secundário: disfunção cerebral caracterizada pelo bloqueio dopaminérgico dos gânglios da base

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 Parkinsonismo-plus ou atípico: quadros neurológicos em que uma síndrome parkinsoniana (geralmente apenas com
acinesia e rigidez sem tremor) associa-se a distúrbios autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior, ou de
motricidade ocular extrínseca
 Doenças, geralmente esporádicas, que se instalam na meia idade (após os 40 anos)
- Paralisia supranuclear progressiva (PSP)
- Atrofia de múltiplos sistemas (MAS)
- Degeneração corticobasal (DCB)
- Demência com corpos de Lewy (DCR)
 Doenças frequentemente com história familiar positiva, instalada antes dos 40 anos
- Doença de Wilson

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Apresenta-se após os 55 anos
 Tétrade:
 Tremor de repouso do tipo “contar dinheiro” ou do tipo pronação-supinação
 Bradicinesia (lentidão anormal de movimentos voluntários)
 Rigidez em “roda denteada”
 Instabilidade postural
O tremor a rigidez frequentemente são unilaterais ou assimétricos
 Marcha parkinsoniana:
 Passos curtos
 Ausência de movimentos dos braços
 Tronco para frente (“buscando o centro de gravidade)
Em muitos pacientes há evidência de uma fase prodrômica, de 4 a 8 anos antes do início dos sinais motores óbvios, e
muitas vezes caracterizada por depressão, ansiedade e desconforto musculoesquelético
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 Acinesia (ausência ou perda dos movimentos involuntários)
 Fácies de múmia (perda de expressão facial)
 Sinal de Myerson: não esgotamento do reflexo de piscar após sucessivos toques na glabela
 Dificuldade de parar a marcha para frente (propulsão), para trás (retropulsão) ou virar para o lado (lateropulsão)
A força muscular e os reflexos tendinosos e cutâneo-plantar estão normais
 Depressão, transtornos do humor, ansiedade, apatia e fadiga
 Disfunção cognitiva e
demência
 Psicose
 Comportamentos compulsivos
e transtornos de controle de
impulso
 Disfunção autonômica:
 Hipotensão ortostática
 Disfunção sexual
 Disfunção gastrintestinal
 Sialorreia
 Sudorese
 Distúrbios do sono: sonolência diurna e início repentino do sono
DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Deve-se excluir outras hipóteses que cursam com parkinsonismo
 Avaliar:
- Tipo de tremor: repouso ou ação
- Localização e distribuição do tremor: simétrico ou assimétrico
- Existência de critérios para síndrome parkinsoniana (bradicinesia associada a tremor de repouso ou rigidez, ou
ambos)
- Fatores associados à exacerbação, incluindo medicamentos ou substâncias indutoras de tremor ou síndrome
parkinsoniana
- Presença de sintomas não motores associados e comorbidades
 Exame físico neurológico:
- Paresia
- Hiperreflexia
- Sinal de Babinski positivo
- Espaticidade que aumenta o tônus muscular proporcionalmente à velocidade e ao grau de estiramento do músculo
até que a resistência desapareça subitamente (sinal do canivete)
O diagnóstico parkinsoniano é clinico, não há uma recomendação específica para solicitar exames complementares.
Deve-se avaliar apenas em casos de identificação de diagnósticos diferenciais

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Uso de drogas e medicamentos:
 Neurolépticos  haloperidol  Cinarizina
 Metoclopramida (Plasil)  Flunarizina
 Doença de Wilson  Síndrome de Shy-Drager
 Tremor essencial  Hidrocefalia comunicante normobárica
 Paralisia supranuclear progressiva  Demência vascular multi-infarto

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 TRATAMENTO

 Farmacológico:
💊 Selegilina (ou L-deprenil)
 Inibidor da MAO-B (monoaminoxidase): atua inibindo a degradação da dopamina na fenda sináptica
 Única droga que tem efeito neuroprotetor, mas é um fraco antiparkinsoniano
 Uso limitado a pacientes com a doença em fase inicial
💊 Rasagilina
 Inibidor da MAO-B: tem demonstrado bom benefício, inclusive em monoterapia
💊 Biperideno
 Anticolinérgico: deve ser reservado para pacientes jovens nos quais o tremor seja sintoma predominante
 Não deve ser utilizado em paciente > 65 anos  confusão mental, retenção urinária, borramento visual e
constipação intestinal
💊 Triexifenedil
 Anticolinérgico: deve ser reservado para pacientes jovens nos quais o
tremor seja sintoma predominante
 Não deve ser utilizado em paciente > 65 anos  confusão mental,
retenção urinária, borramento visual e constipação intestinal
💊 Amantadina
 Bloqueia a recaptação de serotonina na fenda sináptica
 Fraco antiparkinsoniano com baixa toxidade
 Útil no paciente com sintomas iniciais ou em estágios avançados da
doença, quando a discinesia (movimentos involuntários e descontrolados) se
torna um problema incapacitante
💊 Pramipexol
 Agonistas dopaminérgicos: grupo de drogas que podem ser usadas como
monoterapia desde cedo ou em combinação com outros antiparkinsonianos
em fases mais avançadas da doença
 Retardam o início do uso de levodopa e consequentemente a discinesia
induzida por ela
Pergolida e cabergolina não devem ser utilizados na doença de Parkinson
pelo risco de doença valvular cardíaca
💊 L-Dopa
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  É a mais eficaz utilizada como precursor da dopamina, repondo os estoques da substância negra
 Penetra no SNC e é metabolizado em dopamina nos neurônios
 Efeito maior na bradicinesia, rigidez e instabilidade postural
 Menos eficaz para o tremor
 O seu efeito torna-se cada vez menor após os primeiros 3 anos de tratamento  doses mais altas
Efeitos colaterais como alucinações, agitação, discinesias e o fenômeno liga-desliga - melhora do estado motor na 1ª
hora após a tomada do comprimido – “liga” – e piora importante no período restante – “desliga” -, até a próxima dose)
 para evitar, deve-se associar a amantadina e/ou anticolinégicos (se idade < 65 anos)
 Uma parte do fármaco sofre a ação da descarboxilase presente na mucosa intestinal e no plasma, convertendo-o em
dopamina na periferia e acarretando problemas:
- Menos L-Dopa passa para o SNC  redução do efeito
- Aumento da dopamina plasmática  efeitos adversos do tipo náuseas, intolerância gástrica, taquicardia,
hipotensão arterial
 Para evitar os problemas, a formulação é preparada associada a um inibidor da descarboxilase periférica
(carbidopa ou benserazida), na proporção 4:1 (ex: 250mg de L-Dopa e 50mg de carbidopa – Sinemet ® ou de
benserazida – Prolopa ®)
💊 Tolcapona
 Inibidor da COMT (catecol-O-metiltransferase)
 Útil para prolongar os efeitos da levodopa
 Ineficaz quando em monoterapia
 Usado principalmente para tratar pacientes com flutuações motoras como o fenômeno liga-desliga
💊 Entacapona
 Inibidor da COMT
 Útil para prolongar os efeitos da levodopa
 Ineficaz quando em monoterapia
 Usado principalmente para tratar pacientes com flutuações motoras como o fenômeno liga-desliga

 Cirúrgico:
 Para casos de parkinsonismo refratrário  Estereotáxico: palidotomia ou talamotomia

 Educacional: informações
 Terapias: reabilitação, fonoaudiológica, terapia ocupacional

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
 Etiologia: é provável que haja predisposição genética, pelo menos em alguns casos da doença de Parkinson. Cerca
de 10% dos pacientes têm história familiar de doença de Parkinson. Vários genes anormais foram identificados. A herança
é autossômica dominante para alguns genes e autossômica recessiva para outros. Uma mutação na quinase 2 rica em
leucina (LRRK2; também conhecido como PARK8) é um gene que codifica a proteína dardarina. Em todo o mundo, é a
mutação mais predominante nos casos esporádicos da doença de Parkinson em pacientes ≥ 50 anos (em cerca de 2%),
e é a mutação autossômica dominante mais preponderante das formas hereditárias da doença. Nas formas genéticas, a
idade no início tende a ser mais jovem, mas o curso é tipicamente mais benigno do que doença de Parkinson de início
tardio presumivelmente não genética.
 Do ponto de vista patológico, a DP é uma doença degenerativa cujas alterações motoras decorrem principalmente da
morte de neurônios dopaminérgicos da substância nigra que apresentam inclusões intracitoplasmáticas conhecidas como
corpúsculos de Lewy. Suas principais manifestações motoras incluem tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda
denteada e anormalidades posturais (2). No entanto, as alterações não são restritas à substância nigra e podem estar
presentes em outros núcleos do tronco cerebral (por exemplo, núcleo motor dorsal do vago), no córtex cerebral e mesmo
em neurônios periféricos, como os do plexo mioentérico (3). A presença de processo degenerativo além do sistema
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nigroestriatal pode explicar uma série de sintomas e sinais não motores, tais como alterações do olfato, distúrbios do sono,
hipotensão postural, constipação, mudanças emocionais, depressão, ansiedade, sintomas psicóticos, prejuízos cognitivos,
demência, entre outros (4)
 Exames complementares (de neuroimagem funcional):
 PET (positron emission tomography) e o SPECT (single photon emission computed tomography) utilizam métodos
cintilográficos com marcadores da levodopa (L3,4 dihidroxifenilalanina) molécula precursora da dopamina (18FDOPA e
11CDOPA) ou do transportador de dopamina (99mTcTRODAT, 123 IFPCIT, 123 IBetaCIT e 123 IAltropane). Na DP há
uma deficiência dopaminérgica com redução da captação do radioisótopo no estriado, principalmente no putâmen. Isso
ajuda a diferenciar a DP do tremor essencial e dos quadros psicogênicos e medicamentosos, em que a captação do
radioisótopo é normal. Entretanto, estes exames cintilográficos não permitem diferenciar a DP de outros tipos de
parkinsonismo degenerativo ou mesmo de certas formas de parkinsonismo secundário
 Outro exame complementar que pode ser utilizado como meio auxiliar no diagnóstico da DP é a ultrassonografia
transcraniana, um médodo não invasivo, de custo mais baixo que as cintilografias e já introduzido em nosso meio há
alguns anos. A ultrassonografia transcraniana permite avaliar a ecogenicidade do tecido cerebral, através do osso
temporal, em que pese, em alguns pacientes, a espessura excessiva da janela óssea não permitir a obtenção de imagens
adequadas. A substância negra é identificada no plano mesencefálico como uma estrutura com o formato de uma
borboleta de baixa ecogenicidade envolta pelas cisternas da base que são hiperecogênicas. Mais de 90% dos
portadores da DP apresentam hiperecogenicidade da substância negra, mas este tipo de alteração pode também estar
presente em cerca de 10% de gruposcontrole
 Pacientes com DP têm redução da captação de metaiodobenzilguanidina (MIBG) na cintilografia cardíaca com 123
IMIBG. MIBG é um análogo da guanetidina, um agente bloqueador adrenérgico cujo mecanismo de captação e
armazenamento é semelhante ao da noradrenalina. Ele é ativamente captado pelas terminações nervosas présinápticas
dos neurônicos pósganglionares. Assim, a cintilografia com MIBG marcado com o radioisótopo 123 I pode avaliar as
terminações présinápticas pósganglionares simpáticas cardíacas. Esse método diagnóstico pode auxiliar na
diferenciação da DP com tremor essencial, parkinsonismo vascular além de algumas formas de parkinsonismo atípico, como
a AMS, a PSP e a DCB, mas não da DCL
 Ressonância magnética do encéfalo em 3 tesla é capaz de distinguir com uma razoável nitidez o nigrossomo 1, área da
substância negra com grande densidade de neurônios dopaminérgicos. Pacientes com parkinsonismo degenerativo
costumam ter uma alteração da imagem nesta região. A neuromelanina também costuma estar alterada na DP neste
exame. Tem, ao menos em tese, a mesma utilidade da cintilografia da via dopaminérgica
 O exame do olfato através de testes padronizados é outro meio auxiliar no diagnóstico da DP. Está definitivamente
comprovado que na maioria dos pacientes com DP, por ocasião do início das manifestações motoras, já há grave déficit
olfatório, o que não ocorre em pacientes com parkinsonismo atípico ou TE
 Outra técnica que poderá trazer contribuição futura para o diagnóstico da DP é a aferição em fluídos biológicos de
marcadores (proteínas) envolvidos na etiopatogenia da DP, como a alfassinucleína, com o objetivo de distinguir
indivíduos normais de portadores da doença

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 Referências
Clínica Médica (USP) – Livro de Neurologia
MedCurso – Módulo de Neurologia
MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONITEC. 291. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Doença de Parkinson, 2017. Disponível em:
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Relatorio_PCDT_Doenca_de_Parkinson_Final_291_2
017.pdf. Acesso em: 29 maio 2022.

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TRATADO DE NEUROLOGIA DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA - 2ªED. (2019) -
Osvaldo M. Takayanagui; Rubens J. Gagliardi

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