RELATÓRIO DE INCIDENTES E ACIDENTES

DADOS DO TRABALHADOR

Nome______________________________________________________________________Idade__________________

Data de Admissão________________ Função_____________________ Setor/ Posto ________________________

Turno de Trabalho do Funcionário:_____________ Horário da Escala: _______________

O Trabalhador foi informado dos riscos profissionais associados ao seu posto de trabalho?________________________

Existe evidência dessa informação?________________________________________________ Data: ________________

O Trabalhador já esteve anteriormente envolvido em incidentes/acidentes?____________________________________

Quais?_______________________________________________________________________________

CIRCUNSTÂNCIAS DA OCORRÊNCIA

Data da ocorrência: Ano_______ Mês______ Dia______ Dia da semana________________ Hora____________________

Data de informação do Acidente: Ano______ Mês_____ Dia_____ Dia da Semana ____________Hora______________,

Informante: ________________________________ Informado: _____________________________________________

Nº de horas de trabalho antes da ocorrência__________

Existiram lesões corporais?_______ Quais?________________________________________________________________

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Existiram danos materiais diretos?_______ Quais?__________________________________________________________

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AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE / ACIDENTE

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Informação do responsável ou envolvido no acidentado_____________________________________________________
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Testemunhas:
Nome_________________________________________________ Contatos_____________________
Nome_________________________________________________ Contatos_____________________
Nome_________________________________________________ Contatos_____________________
Nome_________________________________________________ Contatos_____________________

PRIMEIROS SOCORROS PRESTADOS

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Quem prestou?_______________________________________________________________________________________

Quanto tempo depois do acidente?_____________________ Houve contato coa a empresa Exemplar Service? ________

Tempo de resposta do Contato?_________________________________________________________________________

 AGENTE DA LESÃO FALHAS TÉCNICAS ENCONTRADAS
Pisos, escadas, andaimes, etc. Proteção deficiente ou inadequada nas máquinas
Instalações elétricas Proteção deficiente ou inadequada nos equipamentos
Ferramentas manuais Defeito na máquina ou no equipamento
Ferramentas portáteis motorizadas Espaço físico deficiente
Pensamento de Membros Localização inadequada
Veículos de carga ou passageiros Iluminação inadequada
Equipamentos sob pressão Armazenagem inadequada
Exaustor, ventilador, etc. Máquina ou equipamento sem proteção
Máquinas Falta de EPI
Corte, Perfuração Falta de sinalização
Poeiras, vapor, Gases etc. Falta de atenção na realização da atividade
Produtos químicos Outros.- Qual?
Radiações
Temperaturas extremas Outros.- Qual?
Outros.- Qual?

ATOS INSEGUROS ENCONTRADOS ACIDENTE‐TIPO

Não utilização do EPI. Batida por
Neutralização ou retirada do dispositivo de segurança Batida contra
Utilização de ferramenta inadequada ou defeituosa Prensagem entre
Utilização inadequada de equipamento ou máquina Quedas de mesmo nível
Manipulação de carga incorreta Quedas de nível elevado
Manipulação incorreta de resíduos Quedas de objetos
Armazenamento contrário às normas de segurança Contato com produtos químicos
Manipulação incorreta de produtos químicos Contato com eletricidade
Desobediência à sinalização Contato com produtos Biológicos
Operação em veículos e afins sem CNH ou autorização Contato com temperaturas extremas
Esforço excessivo ou de mau jeito
Outros.- Qual? Contato com produto infectocontagioso

Outros.- Qual?

CAUSAS DO INCIDENTE / ACIDENTE

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Informação
complementar______________________________________________________________________________
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MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO

Medidas recomendadas_______________________________________________________________________________
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Responsáveis Pela Avaliação: ___________________________________Função__________________________________

Responsáveis Pela Avaliação: ___________________________________Função__________________________________

DATA ____ / ____ / ________