Título:

Análise de Acidentes
(Procedimentos)

Tipo de Documento: PRONTUARIO DE INSTALAÇÃO

Elaborador:
SAFETY EXPERT
CNPJ: 25.095.904/0001-79
Responsável: HD PETROLEO LTDA
Data do Documento: 14/12/2018

Controle de Modificações
Data: Revisão: Descrição:
14/12/2018 Rev. 0 1ª Versão
Rev. 1
Rev. 3

Título Revisão Data Página

ANÁLISE DE ACIDENTES (Procedimentos) Rev. 0 14/12/2018 1
Análise de Acidentes (Procedimentos)
Prontuário NR-20

1. FINALIDADE

Estabelecer sistemática para Análise de Acidentes, comunicação e registro de incidentes e

doenças ocupacionais, inclusive acidentes ambientais.

2. APLICAÇÃO

Aplica-se a todas as áreas classificadas da empresa HD PETROLEO LTDA .

3. REFERÊNCIAS

– NBR 14.280: Cadastro de Acidentes do Trabalho.

– NR-20: Segurança e Saúde no Trabalho com Inflamáveis e Combustíveis.

4. DEFINIÇÕES

Ação corretiva: Ação tomada para eliminar as causas de uma não conformidade ou
incidente para evitar a sua reincidência.

Ação preventiva: Ação tomada para eliminar as causas de uma não conformidade potencial
ou outra situação indesejada, que tenha o potencial de levar a um acidente.

Acidente: Um acidente é um incidente que resultou em lesão, doença ou fatalidade ou dano

ao meio ambiente.

Acidente de Trajeto: Acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência para o local
de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo
de propriedade do colaborador, desde que não haja interrupção ou alteração de percurso por
motivo alheio ao trabalho.

Acidente Fatal: Aquele que acarreta a morte do colaborador.

Afastamento ou Perda de Tempo: Um caso com dias de afastamento do trabalho é aquele

em que o empregado perde um ou mais dias (ou turnos) completos de trabalho por causa de
lesões ou doenças relacionadas com o trabalho, excluindo o dia da lesão ou definição da
doença, ou que resulte em incapacidade permanente.

Causas Imediatas: São as circunstâncias que precedem imediatamente o contato,

geralmente elas podem ser vistas ou sentidas.

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− Ações inseguras: É aquela que, contrariando preceito de segurança, pode causar ou

favorecer a ocorrência de incidente. O ato inseguro é a maneira pela qual o trabalhador se
expõe, consciente ou inconsciente, por ação ou omissão, a riscos.

Exemplos de ações inseguras:

Operar equipamentos sem autorização;

Não sinalizar ou advertir;
Não seguir procedimento de segurança;
Tornar os dispositivos de segurança inoperantes;
Remover os dispositivos de segurança;
Usar equipamento defeituoso;
Usar equipamento de maneira incorreta;
Empregar de maneira inadequada ou não usar o EPI;
Armazenar de maneira inadequada;
Levantar objetos de forma incorreta;
Adotar uma posição inadequada para o trabalho;
Realizar manutenção, lubrificação ou limpeza de equipamentos em movimento;
Fazer brincadeiras durante o trabalho;
Falta de concentração, desatenção ou distração;
Trabalhar sob influência de álcool ou drogas;
Ordem e limpeza deficiente.

− Condições Inseguras: Circunstâncias que possibilitaram ou poderiam possibilitar a ocorrência

de um incidente.

Exemplos de condições inseguras:

Equipamentos de proteção inadequados ou insuficientes; Ferramentas,

equipamentos ou materiais defeituosos;
Espaço restrito ou condicionado;
Sistemas de advertência inadequados;
Perigos de explosão e incêndio;
Ordem e limpeza deficientes no lugar de trabalho;
Pisos derrapantes ou escorregadios;
Passagem obstruída;
Sobrecarga sobre o piso;
Condições ambientais perigosas (gases, poeira, fumos, neblinas e névoas); Exposições a
ruído;
Exposição a temperaturas extremas;
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Iluminação excessiva ou inadequada;

Ventilação inadequada;

− Causas Raízes: São as “patologias” ou causas reais por trás dos sintomas; as razões porque os
atos e condições fora do patrão ocorrem; os fatores que, quando identificados, evitam a
repetição do mesmo tipo de evento.

NOTA: As causas raízes básicas ajudam a explicar porque as coisas são, como são e porque as
pessoas fazem o que elas fazem (fatores de trabalho e fatores pessoais).

Exemplo de causas Raízes – Fatores Pessoais:

Fatores de conhecimento/habilidade: A pessoa não tem a habilidade ou conhecimento para

executar o trabalho com segurança;

Fatores de capacidade Física ou Metal: A pessoa não é capaz de fazer o trabalho com
segurança por faltar-lhe condições físicas/fisiológicas ou emocionais/psicológicas, tais como:
altura, força, peso, audição, visão inadequados, temores, fobias, etc.;

Fatores de Estresse Físico ou Metal: A pessoa está submetida a fatores geradores de

stress/tensão, distrações, falta de concentração/atenção, tais como: fadiga física ou
mental, exposição a agentes agressivos, rotina, monotonia, etc.;

Fatores Motivacionais: O procedimento ou instrução de trabalho existe, está correto,

mas não é cumprido. Em geral, é decorrente de: pressão indevida de companheiros, exemplo
impróprio da liderança, gratificação por comportamento impróprio, punição pelo
comportamento adequado, tolerância da liderança, etc.;

Exemplo de causas Raízes – Fatores de Trabalho

Fatores de Engenharia: O projeto ou modificação de um equipamento/máquina ou área

de trabalho não considerou itens de segurança (medidas de controle inadequadas ou
ausentes) ou fatores humanos (ergonômicos);

Fatores inadequados de trabalho: Os equipamentos, ferramentas e materiais necessários

para a realização do trabalho não foram fornecidos ou são inadequados para a realização do
trabalho;

Fatores de Manutenção e de Resgate: As máquinas/equipamentos bem como seus

dispositivos de segurança não são bem mantidos ou as inspeções são ineficazes;

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Fatores de Ferramentas e/ou equipamentos: Os equipamentos/ferramentas são

adequados e estão em boas condições de uso, mas são utilizados de maneira incorreta
e/ou foram realizados ajustes/reparos ou manutenção inadequada.

Procedimento inseguro: O procedimento ou instrução de trabalho adotado está

incorreto/incompleto;

Fatores de liderança e supervisão: responsabilidades pouco claras ou conflituosas,

delegação de autoridade inadequada ou insuficiente, fornecimento de diretrizes, metas ou
padrões inadequados/contraditórios, planejamento inadequado do trabalho, tolerância com
indisciplina, exemplo impróprio da liderança, retroalimentação inadequada ou incorreta do
comportamento.

Fatores de compra: Especificações e/ou transporte ou armazenamento inadequado de

materiais.

Dano Pessoal ou Lesão: Qualquer ofensa à saúde ou à integridade corporal sofrida pelo
organismo humano, decorrentes de acidentes. Exemplos: amputações, fratura, distensão,
torção, queimaduras, cortes, lacerações, abrasões, contusões, perturbações funcionais,
perturbações orgânicas, etc.

Doença Ocupacional: Inclui as doenças profissionais e doenças do trabalho.

Doença Profissional: Aquela produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a

determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério da
Previdência Social.

Doença do Trabalho: Aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais

em que o trabalho é realizado, e que com ele se relacione diretamente, constante da
relação elaborada pelo Ministério da Previdência Social.

Incidente: Evento relacionado ao trabalho no qual uma lesão ou doença

(independentemente da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido.

Quase acidente: Um incidente no qual não ocorre lesão, doença ou fatalidade pode também ser
denominado um “quase acidente”, “quase-perda”, “ocorrência anormal” ou “ocorrência
perigosa”.

Natureza da Lesão: É a expressão que identifica a lesão, segundo suas principais características.

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Primeiros Socorros: É o acidente cuja lesão não impede o trabalhador de retornar ao

trabalho imediatamente após o atendimento ou no máximo no dia seguinte a ocorrência,
tendo condições de retornar à suas atividades normais e sem restrição.

Siglas:

CAT: Comunicação de Acidente do Trabalho.

NR: Norma Regulamentadora.
SESMT: Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho.
SRTE: Superintendência Regional do Trabalho e Emprego.
MTE: Ministério do Trabalho e Emprego

5. PROCEDIMENTOS

5.1 Responsabilidade

5.1.1 Responsáveis pelas Áreas

 Comunicar de imediato a ocorrência de acidentes, doenças ocupacionais e incidentes ao

setor de Gerência;
 Assegurar que todo acidente, doença ocupacional e quase-acidentes ocorridos nas áreas
sob sua responsabilidade sejam investigados e registrados segundo os requisitos dessa
instrução de trabalho;
 Fazer o seguimento das ações corretivas e preventivas propostas;
 Participar da análise de investigação, quando convocados.

5.1.2 Funcionários

 Comunicar de imediato a ocorrência de acidentes, doenças ocupacionais e incidentes à

liderança imediata ou ao setor de Gerência;
 Participar dos treinamentos aplicáveis, quando convocados;

 Cumprir com as orientações recebidas nos treinamentos durante a execução de suas

atividades;
 Participar da análise de investigação, quando convocados.

5.1.3 GERÊNCIA

 Participar das investigações de acidentes, doenças ocupacionais e quase-acidentes;

 Acompanhar as ações estabelecidas;
 Confeccionar e divulgar estatísticas dos acidentes, doenças ocupacionais e quase-acidentes
ocorridos;
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 Encaminhar as estatísticas de acidentes à SSMT, por meio do órgão regional do MTE

conforme NR-04;
 Prover treinamentos, quando necessário;
 Manter os registros aplicáveis.
 Emitir as CAT’s aos órgãos públicos competentes;

5.2 Investigação e Registro de Acidentes e Doenças Ocupacionais

Todo acidente do trabalho, doença ocupacional ou acidente ambiental deve ser investigado
de forma a poder identificar as causas raízes e propor ações corretivas e/ou preventivas de
forma a evitar sua recorrência. Para o caso de acidentes do trabalho com afastamento e
doenças ocupacionais, deve ser formado um comitê de investigação formado por, no mínimo:

– Um representante administrativo da área (Gerente, Supervisor ou pessoa designada), que

será o líder do comitê de investigação;
– Um representante da área operacional;
– O acidentado;
– Um representante da CIPA.

Deve ser de responsabilidade do líder do comitê de investigação a coordenação das

entrevistas, incluindo: agendar data e horário para as entrevistas, convocação dos envolvidos,
reservar sala, etc.
O líder do comitê de investigação também deve ser o responsável por providenciar toda a
documentação necessária para a condução do processo de investigação.
Os resultados da investigação devem ser adequadamente registrados conforme: Relatório de
Acidentes e Doenças Ocupacionais.

Nota: Em caso de acidentes ambientais deverão ser preenchidos os campos

pertinentes.

5.3 Comunicação de Acidentes e Doenças Ocupacionais

Em caso de acidentes e doenças ocupacionais, a área d a Gerência deverá emitir a CAT –

Comunicação de Acidente de Trabalho, assegurando o cumprimento dos prazos legais
estabelecidos para a emissão do referido documento aos órgãos públicos competentes.

Nota: Quando o acidente necessitar de encaminhamento a Hospitais e

consequentemente gerar afastamento, o funcionário deverá retornar ao Médico
Coordenador/Examinador do PCMSO para avalie a possibilidade de trabalho
compatível.

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5.4 Preenchimento do Relatório de Acidentes e Doenças Ocupacionais

Os dados deverão ser preenchidos por completo levando em consideração cada campo
específico do formulário.

Seção A – Dados Gerais

• 1 - Tipo do Evento: Classificar o evento conforme definições de acidentes e quase-acidentes

deste procedimento.

• 2 - Escopo do Evento: Classificar a abrangência do evento de acordo o fato ocorrido,

relacionando se o acidente refere-se a questão de segurança, saúde, meio ambiente ou a
propriedade. Deverá ser apontado o aspecto de maior gravidade.

Obs.: Indicar também o número de pessoas envolvidas com o fato.

Seção B – Descrição do Evento

• 1 - Quandoocorreuoevento: Inserir a data e hora em que ocorreu o evento.

• 2 - Onde ocorreu o evento: Indicar o local de ocorrência do evento.
• 3 - O que aconteceu: Escrever uma narrativa cronológica, com níveis de detalhes
necessários a um entendimento claro dos acontecimentos que levam ao evento
principal e aos eventos subsequentes. Deve-se descrever o evento da maneira mais
precisa possível, indicando QUEM, O QUE, COMO, QUANDO e ONDE. Deve-se indicar, os
procedimentos de emergência e/ou resgate utilizado. Deve-se indicar também, os
procedimentos adotados para limpeza e retorno as atividades normais. Indicar também
nesse campo o nome das testemunhas.

Obs.: Inserir fotos com a sequência do acidente (pode ser feito uma simulação do ocorrido).

• 4 - Notificação a terceiros: Informar se houve a notificação de terceiros (autoridades). Caso

positivo informar os detalhes solicitados no relatório.

Seção C – Pessoas Envolvidas

Indicar os dados solicitados no formulário da pessoa envolvida no evento como: Nome, Nome
do superior direto, telefone, sexo, etc.
 1 – Parte do corpo atingida: Indicar a parte do corpo lesionada, em casos de acidentes, bem
como os detalhes do evento como: dias perdidos, data do primeiro dia de afastamento,
número de horas perdidas, etc.

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Seção D – Análise do Evento

• 1 – Estimar a severidade do evento e probabilidade de recorrência conforme o formulário.

• 2 – Natureza dos danos (classificação do acidente): indicar a natureza dos danos como:
atingido por veículo em movimento, acidente de trânsito, queda de local elevado, etc.

• 3 – Análise das causas

A – Causas Imediatas: Em conjunto com a equipe de investigação, avaliar e determinar as

causas imediatas do evento seja ela uma ação insegura e/ou condição insegura.

B – Causas Raízes: Fatores Pessoais: Em conjunto com a equipe de investigação, avaliar e

determinar a(s) causa(s) raiz(es) que levaram a pessoa envolvida no evento a cometer a ação
insegura.

Nota: Este indicador está totalmente ligado às ações inseguras da letra “A” (vide
Formulário) causas imediatas, ou seja, caso haja a identificação de alguma ação
insegura que levou ou contribuiu para a ocorrência do evento. Deverá ser identificado
neste campo (fatores pessoais), o que levou a pessoa envolvida no evento a
cometer a ação insegura.

C – Causas Raízes: Fatores de Trabalho: Em conjunto com a equipe de investigação, avaliar e

determinar a(s) causa(s) raiz(es) relacionadas ao trabalho que levaram a ocorrência do evento.

Nota: Este indicador está totalmente ligado às condições inseguras que levou ou
contribui para a ocorrência do evento. Deverá ser identificado neste campo (fatores de
trabalho), o que havia de errado nos meios de trabalho, (instalações, procedimentos,
processos de trabalho, etc.).

D – Causas Raízes: Básica: Explicar o resultado da análise que foi feita (vide campo “Fatores
Pessoais” e “Fatores de Trabalho”).

E – Avaliação de Riscos: Verificar e avaliar se a atividade necessitava ou se já existia a análise de

risco. Caso positivo colocar “X” nos campos.

F – Lição Aprendida com a Ocorrência do Incidente: Em conjunto com a equipe de

investigação, descrever o que se aprendeu com a ocorrência do evento.

G e H – Ação Corretiva e Preventiva: Em conjunto com equipe de investigação, determina as

ações corretivas e preventivas para o evento ocorrido.

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Nota: No contexto desta instrução, entende-se como ação corretiva todas as ações
tomadas de imediato para mitigar a ocorrência de novos eventos.
Entende-se como a ação preventiva todas as ações que serão implementadas para
eliminar uma nova ocorrência do mesmo evento.

I – Situação Melhorada: Inserir foto da situação já melhorada do local ou fotos das evidências
das ações implementadas.

Seção E – Comitê de Investigação: Inserir o nome, departamento e assinatura das pessoas

envolvidas na investigação do evento.

6. REGISTROS

- Relatório de Acidentes e Doenças Ocupacionais;

- Os mapas anuais encaminhados à S R T E seguindo os requisitos da NR-04 devem ser
guardados por um período mínimo de cinco anos.

7. ANEXOS

"Relatório de Acidentes”

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