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E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
Parte 1
Obra: Empresa:
Data da Ocorrência: Horário:
Local:
Endereço: Cidade: UF:
Classificação: INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP)
Consequencia Potencial
Comissão de Investigação
Outros custos
Total
6 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº
Testemunhas
NOME RG Telefone
Comissão Investigadora
NOME Função Assinatura
Assinaturas
Resp. de SMS Ger. de Contrato
Registro Fotográfico
Foto do Evento: Foto do Evento
9 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº
Obra: Empresa:
Data da Ocorrência: Horário:
Local:
Endereço: Cidade: UF:
Classificação: ACIDENTE AMBIENTAL ALTO POTENCIAL (AAA)
Impacto Ambiental
Vazamento ou derramamento Dano à comunidade
Erosão Danos à fauna
Assoreamento/ contaminação de recurso hídrico Dano à flora
Incêndio/ Explosão Outros
Sim Não
Disposição de Resíduos
Outros custos
Total
12 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.
Testemunhas
NOME RG Telefone
13 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.
Comissão Investigadora
NOME Função Assinatura
Assinaturas
Ger. de Contrato Resp. de SMS
Registro Fotográfico
Foto do Evento Foto do Evento
Obra: Empresa:
Data da Ocorrência: Horário:
Local:
Endereço: Cidade: UF:
Classificação: ACIDENTE COM AFASTAMENTO (ACA)
Dados do Acidentado
Nome do Acidentado Data de nascimento
Não Sim / / à / /
Testemunhas
NOME RG Telefone
Comissão Investigadora
NOME Função Assinatura
Assinaturas
Ger. de Contrato Resp. de SMS
Registro Fotográfico
Foto do Evento Foto do Evento
Dados do Acidentado
Nome do Acidentado: DAMIÃO INACIO DO NASCIMENTO Data de nascimento
10/23/1975
Função CARPINTEIRO Tempo Na Função Matrícula Data de Admissão
5 MESES E 29 DIAS 5244 1/26/2018
Superior imediato do acidentado Horário de entrada do funcionário : 07:00 AS 17:00
Testemunhas
NOME RG Telefone
Comissão Investigadora
NOME Função Assinatura
Registro Fotográfico
Foto do Evento
27Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº
MENU INICIAL
29 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .
Obra: Empresa:
Data da Ocorrência: Horário:
Local:
Endereço: Cidade: UF:
Classificação: ACIDENTE FATAL (AF)
Dados do Acidentado
Nome do Acidentado Data de nascimento
Testemunhas
NOME RG Telefone
Comissão Investigadora
NOME Função Assinatura
Assinaturas
Ger. de Contrato Resp. de SMS
Registro Fotográfico
Foto do Evento Foto do Evento