Consórcio Juiz de Fora I

Endeal Engenharia e Oros Engenharia

RELATÓRIO DE ACIDENTES DE TRABALHO - RA

RELATÓRIO DE ACIDENTE Nº: MÊS: DATA:

CANTEIRO DE OBRA: LOCAL:
RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO:
FUNCIONÁRIO:

CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO OCORRIDO E RECONHECIDO

ACIDENTE CO LESÃO FORÇA DE TRABALHO CLASSE 0

ACIDENTE CO DANOS AO PATRIMÔNIO CLASSE 1
ACIDENTE COM PESSOA DA COMUNIDADE CLASSE 2
ACIENTE CO IMPACTO MEIO AMBIENTE CLASSE 3
INCÊNDIO CLASSE 4
COM AFASTAMENTO CLASSE 5

DADOS DO ACIDENTADO

FUNCIONÁRIO: MÊS:
CARGO: TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO DE EMPRESA:
IDADE: Nº DA CAT: DATA DE ABERTURA DA CAT:

DADOS DA CONTRATADA:

EMPRESA: CNPJ:
RESPONSÁVEL: CONTRATO Nº:
TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO:

DESCRIÇÃO DO EVENTO OU FATO OCORRIDO

IDENTIFICAÇÃO DE FALHAS, NÃO CONFORMIDADES, ATOS E CONDIÇÕES INSEGUROS

USO INADEQUADO OU NÃO USO DE EPI FALHA NO CUMPRIMENTO DA PT

ELIMINAÇÃO/NEUTRALIZAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA FALHA NA ELABORAÇÃO DE APR
PROTEÇÃO COLETIVA INADEQUADA OU INESISTENTE FALHA NO CUMPRIMENTO DA APR
USO INADEQUADO DE FERRAMENTAS OU EQUIPAMENTOS POSTURA INCORRETA NA EXECUÇÃO
PROCEDIMENTOS INADEQUADO POSICIONAMENTO INCORRETO
PROCEDIMENTOS NÃO SEGUIDO FALHA OU FALTA DE TREINAMENTO
FALHA NA PERMISSÃO DE TRABALHO - PT ACIDENTE OU INCIDENTE

RELATOS DOS ENVOLVIDOS PRESENTES

PROVIDENCIAS ADOTADOS E OU MEDIDAS CORRETIVAS E PREVENTIVAS APLICADAS

DATA DESCRIÇÃO DAS AÇÕES, MEDIDAS OU PROVIDENCIAS

VALIDAÇÃO DO RELATÓRIO ATÉ O PRÓXIMO DIA ÚTIL

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

CONSÓRCIO JUIZ DE FORA I SAÚDE SEGURANÇA DO TRABALHO