RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE

ACIDENTES /INCIDENTES COM POTENCIAL

CRÍTICO N.º 01

TIPO DE OCORRÊNCIA
ACIDENTE CPT DANOS MATERIAIS

ACIDENTE SPT
INCIDENTE COM POTENCIAL CRÍTICO
ACIDENTE 1º SOCORROS

SEÇÃO 1 – DETALHES DO RELATÓRIO

RESPONSÁVEL PELO RELATÓRIO – PAULO HENRIQUE
HORA DATA ASSINATUA

SEÇÃO 2 – DETALHES DA LESÃO

ALGUÉM SE MACHUCOU? SIM NÃO

É AGRAVAMENTO DE ALGUMA LESÃO? SIM NÃO

ACIDENTADO:
EMPRESA:
NATUREZA DA LESÃO:
LOCAL DA LESÃO:

SEÇÃO 3 – DETALHES SOBRE OS DANOS

DESCRIÇÃO DOS DANOS:
ESTIMATIVA DE CUSTO:
ESTIMADO POR:

SEÇÃO 4 – DETALHES DA OCORRÊNCIA

LOCAL: DATA:
HORA:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:

SE JULGAR NECESSÁRIO, ADICIONAR FOTOS, DESENHOS, PROJETOS, ETC.

 COLETA DE DADOS

 PESSOAS

1. Quantas pessoas estavam envolvidas na atividade?

2. As pessoas envolvidas eram habilitadas para realizarem a tarefa?

3. Eles tinham conhecimento dos riscos ?

 MEIO AMBIENTE

1. O local de estocagem é de fácil acesso ?

2. A iluminação do local era adequada ?

 PROCEDIMENTOS

3. A atividade foi precedida de uma análise preliminar de riscos consistente ?

4. Foi feito um planejamento da atividade ?

SEÇÃO 5 – DETALHES DAS TESTEMUNHAS

NOME:
EMPRESA: BOM GOSTO TELEFONE:
NOME:
EMPRESA: TELEFONE:

SEÇÃO 6 – EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

NOME: PAULO HENRIQUE DE ALMEIDA SILVA
DEPARTAMENTO: TÉC. SEGURANÇA TRABALHO
NOME:
DEPARTAMENTO:
NOME:
DEPARTAMENTO:

FATORES QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE

HUMANOS FALTA DE CONHECIMENTO, FADIGA, NÃO OBSERVÂNCIA A NORMAS,
IMPACIÊNCIA, IMPROVISAÇÃO, STRESS, EXPERIÊNCIA, INDUÇÃO,
PLANEJAMENTO, ETC.
AMBIENTE ILUMINAÇÃO, RUÍDO, POEIRA, LIMPEZA DA ÁREA, TEMPO, HORA DO DIA,
ESPAÇO CONFINADO, AGENTES QUÍMICOS, ETC.
PROJETO MAQUINÁRIO, FERRAMENTAS, MANUTENÇÃO, IDADE DAS INSTALAÇÕES,
LAY-OUT, ETC.
SISTEMA PROCEDIMENTOS, SISTEMAS DE SEGURANÇA, TREINAMENTO, INSPEÇÃO,
CHECKLISTS, ETC.

SEÇÃO 7 – ANÁLISE
BASEADO NA DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA E NOS CONTROLES DO RISCO (SE HOUVER),
QUAIS FORAM OS FATORES QUE CONTRIBUÍRAM? VEJA A LISTA ACIMA.

 HUMANOS –
 AMBIENTE –
 PROJETO –
 SISTEMA –

SEÇÃO 8 – DETALHE DO RISCO

OUTROS RISCOS ENVOLVIDOS NA OCORRÊNCIA:

NÃO HÁ

HIERARQUIA DE CONTROLE
ELIMINAÇÃO COMPLETA ELIMINAÇÃO DO RISCO
SUBSTITUIÇÃO TROCA DE MATERIAL OU PROCESSO POR UM MENOS ARRISCADO
REDESENHO REDESENHAR OS EQUIPAMENTOS OU PROCESSOS
SEPARAÇÃO ISOLAR O RISCO ATRAVÉS DE ISOLAMENTO OU ENCLAUSURAMENTO
ADMINISTRAÇÃO PROVIDENCIAR TREINAMENTOS, PROCEDIMENTOS, ETC.
EPI USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

SEÇÃO 9 – SUGESTÕES TÉCNICAS

SEÇÃO 10 – CIRCULAÇÃO / COMENTÁRIOS

SE NÃO FOR POSSÍVEL FAZER OS COMENTÁRIOS EM, NO MÁXIMO, 24 HORAS, PASSE O
 RELATÓRIO PARA O PRÓXIMO DA LISTA. APÓS O ÚLTIMO COMENTÁRIO, DEVOLVER À
ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO.
CHEFE DE EQUIPE
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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

CHEFE DE DEPARTAMENTO
COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

GERENTE ÁREA
COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

GERENTE GERAL
COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

MEDICINA DO TRABALHO
COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

PRESIDENTE DA CIPA
COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................

GERENTE DE SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE INDUSTRIAIS

COMENTÁRIOS: .........................................................................................................................................................................

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DATA .............................. ASSINATURA ..................................................................................................................