INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

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CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

INSIRA O NÚMERO DA COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE ACIDENTE

998

DATA OCORRÊNCIA
13/02/2024

DATA RELATÓRIO
13/02/2024

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Segundo o operador estava fazendo teste para verificar vazamentos da retro, feito o teste levantou as patolas,
com a rotação do motor a mais ou menos 1500rpm, a máquina se locomoveu para frente, arrastando a caçamba
frontal quase batendo na vassoura da mine carregadeira.

Obs: alavanca do freio solta

Alavanca de frente engatada

Alavanca de cambio em terceira marcha

TIPO DE ACIDENTE
TF5 - INCIDENTE COM DANOS MATERIAIS

INCIDENTE PROVOCADO POR COLABORADOR PRÓPRIO OU TERCEIRO?

COLABORADOR PRÓPRIO

INDIQUE O ATIVO ENVOLVIDO NO INCIDENTE

RE409

CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
20.95.00.000 - TIPO INEXISTENTE

INSTALAÇÃO
INSTALAÇÕES PRÓPRIA

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SELECIONE A OFICINA
OFICINA VARGEM GRANDE

LOCAL EXATO DA OCORRÊNCIA

Pátio de Rodas

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA

IDENTIFICAÇÃO DOS ENVOLVIDOS NO INCIDENTE/ACIDENTE

FUNCIONÁRIO
1366: RENE ESCANUELA

TURNO
ADMINISTRATIVO

COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

DIA DA SEMANA
TERÇA-FEIRA

FERIADO?
NÃO

FOI RESPEITADO O INTERVALO DE DESCANSO ENTRE AS JORNADAS?

SIM

HORA DA OCORRÊNCIA
10:20

APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?

3

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REGISTRO FOTOGRÁFICO

TESTEMUNHA - NOME
Não houve

TESTEMUNHA - CARGO
N/A

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TESTEMUNHA - EMPRESA
N/A

COLABORADOR JÁ SOFREU ACIDENTE DO TRABALHO NA ARMAC?

SIM

O SUPERIOR IMEDIATO TINHA CONHECIMENTO DA TAREFA E AUTORIZOU?

SIM

AGENTE DA LESÃO
NÃO SE APLICA

DESEJA INSERIR UM NOVO FUNCIONÁRIO?

NÃO

O CLIENTE FOI INFORMADO?

NÃO

POR QUÊ?
N/A

CRONOLOGIA DOS FATOS

INSIRA DATA, HORA E O QUE ACONTECEU (EXEMPLO: 20/12/2023, 14:15. O COLABORADOR DEU INÍCIO
NOS TRABALHOS).
No dia 13/02/2024 o Sr Rene chegou e fez suas atividades normais, pegou máquina em questão e desceu para
o pátio de Rodas onde foi realizar os testes por volta das 10:10 após os testes ao subir as patolas as 10:20
ocorreu o incidente.

ANÁLISE DE CAUSAS - DIAGRAMA DE ISHIKAWA

1) MÉTODO

1.1 É UMA ATIVIDADE ROTINEIRA?

SIM

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1.2 O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?

SIM

1.3 EXISTE PROCEDIMENTO PARA A ATIVIDADE?

NÃO SE APLICA

1.4 O PROCEDIMENTO EXISTENTE ESTÁ ADEQUADO, CONTEMPLANDO TODOS OS RISCOS DA ATIVIDADE

E MEDIDAS DE CONTROLE?
NÃO SE APLICA

1.5 O PROCEDIMENTO FOI REPASSADO PARA O FUNCIONÁRIO CORRETAMENTE?

NÃO SE APLICA

1.6 HÁ MÉTODO FORMAL DE DIVULGAÇÃO DO PROCEDIMENTO?

NÃO SE APLICA

1.7 HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA?

SIM

1.8 A ATIVIDADE POSSUI APR (ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO)?

NÃO

Não tem pois há procedimento de

operação

1.9 HOUVE PLANEJAMENTO ADEQUADO PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE?

SIM

2) MÁQUINA

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2.1 É CORRETO AFIRMAR QUE A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO NÃO INTERFERIU NA

OCORRÊNCIA?
SIM

2.2 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO ESTAVA EM PERFEITAS CONDIÇÕES DE USO?

SIM

2.3 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO SÃO SUSCETÍVEIS DE HOMOLOGAÇÃO (INMETRO,

CREA OU OUTROS ÓRGÃOS COMPETENTES)?
SIM

2.4 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO SÃO HOMOLOGADOS?

SIM

3) MATERIAL

3.1 É CORRETO AFIRMAR QUE O MATERIAL NÃO INTERFERIU NA OCORRÊNCIA?

NÃO SE APLICA

4) MEDIDA

4.1 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO ESTÁ CALIBRADO?

NÃO SE APLICA

4.2 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO ESTÁ NA TEMPERATURA CORRETA?

SIM

5) MEIO AMBIENTE

5.1 AS PESSOAS ESTAVAM AUTORIZADAS A ACESSAR OU PERMANECER NO LOCAL?

NÃO SE APLICA

5.2 O EVENTO OCORREU SEM INTERFERÊNCIA DE INTEMPÉRIE?

SIM

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Sincronizado em: 13/02/2024 15:04:23 por: Roberto Noronha Página 6 Número: 229
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5.3 O ESPAÇO DO LOCAL DA ATIVIDADE É SUFICIENTE?

SIM

5.4 O LOCAL DE TRABALHO ESTÁ ORGANIZADO?

SIM

5.5 O LOCAL DE TRABALHO ESTÁ LIMPO?

SIM

5.7 É CORRETO AFIRMAR QUE O LAYOUT NÃO INFLUENCIOU OU INTERFERIU NA OCORRÊNCIA?

SIM

5.8 A ILUMINAÇÃO ESTÁ ADEQUADA E SUFICIENTE NO AMBIENTE?

SIM

5.9 O PISO ENCONTRAVA-SE SECO E ISENTO DE ÓLEO OU GRAXA?

SIM

5.10 O PISO ENCONTRAVA-SE EM PERFEITAS CONDIÇÕES? (SEM ESTAR IRREGULAR OU DANIFICADO)

NÃO SE APLICA

5.11 A SINALIZAÇÃO ESTÁ ADEQUADA E SUFICIENTE?

NÃO SE APLICA

6) MÃO DE OBRA

6.1 O COLABORADOR REALIZOU A TAREFA CONFORME DEFINIDO EM PROCEDIMENTO?

NÃO SE APLICA

6.2 HÁ EVIDÊNCIA DE TREINAMENTO DO COLABORADOR PARA REALIZAR A TAREFA / PROCEDIMENTO?

SIM

6.3 O COLABORADOR TEM PRÁTICA NA ATIVIDADE?

SIM

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Sincronizado em: 13/02/2024 15:04:23 por: Roberto Noronha Página 7 Número: 229
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6.4 O COLABORADOR FOI DIRECIONADO PARA REALIZAR A TAREFA?

SIM

6.5 O COLABORADOR SEGUROU OU PEGOU O OBJETO DE MANEIRA ADEQUADA?

NÃO SE APLICA

6.6 O COLABORADOR TEVE COMPORTAMENTO ADEQUADO (SEM BRINCADEIRAS)?

SIM

6.7 OUTROS COLABORADORES TIVERAM COMPORTAMENTO ADEQUADO NO MOMENTO DO ACIDENTE

(SEM BRINCADEIRAS)?
NÃO SE APLICA

6.8 O ACIDENTE ACONTECEU SEM INTERFERÊNCIA DE OUTRA(S) PESSOA(S)?

SIM

6.9 O COLABORADOR CONHECIA OS RISCOS DA ATIVIDADE?

SIM

6.10 HAVIA EPI DISPONÍVEL PARA UTILIZAÇÃO NA REALIZAÇÃO DA TAREFA?

SIM

6.11 O COLABORADOR FAZIA USO DE EPIS ADEQUADOS PARA A ATIVIDADE?

SIM

6.12 O EPI UTILIZADO ESTAVA EM BOAS CONDIÇÕES?

SIM

6.13 O EPI ESTAVA SENDO UTILIZADO CORRETAMENTE?

SIM

6.14 O COLABORADOR MANIPULOU CORRETAMENTE O MATERIAL E NÃO TEVE REAÇÃO ADVERSA?

NÃO SE APLICA

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6.15 O PROCEDIMENTO DE BLOQUEIO E ETIQUETAGEM (LOCKOUT/TAGOUT) DE ENERGIA FOI

REALIZADO?
NÃO SE APLICA

6.16 HOUVE IMPROVISO DE MÁQUINA, FERRAMENTA, MATERIAL OU EQUIPAMENTO?

NÃO

Não houve nenhum tipo de improviso

CAUSA RAIZ

EM CONSENSO, QUAIS FORAM AS 5 CAUSAS COM MAIOR ADERÊNCIA À CAUSA REAL DO

PROBLEMA?

CAUSA 1
Falta atenção ao deixar as alavancas na posição neutro.

CAUSA 2
Alavanca de frente e ré engatada para frente

CAUSA 3
Alavanca de marcha engatada em terceira marcha

CAUSA 4
Alavanca de freio de mão não estava aplicada

DAS 5 PRINCIPAIS CAUSAS, DETERMINE A CAUSA RAIZ

Falta de atenção ao deixar as alavancas na posição de operação.

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Sincronizado em: 13/02/2024 15:04:23 por: Roberto Noronha Página 9 Número: 229
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CONSEQUENCIA/DANOS
Falta atenção/ potencial de danos materiais e pessoais.

FATORES DETERMINANTES

CAUSA BÁSICA

GRUPO (CAUSA BÁSICA)

FATORES PESSOAIS

FATORES PESSOAIS
06. MOTIVAÇÃO NÃO CONDIZENTE

06. MOTIVAÇÃO NÃO CONDIZENTE

06.17 - MAU USO (SEM INTENÇÃO)

CAUSA IMEDIATA

GRUPO (CAUSA IMEDIATA)

COMPORTAMENTO

FATOR CONTRIBUINTE - COMPORTAMENTO

FALHA NA PERCEPÇÃO DA SITUAÇÃO DE RISCO

SAFESTART - ESTADOS
COMPLACÊNCIA

SAFESTART - ERROS CRÍTICOS

MENTE LONGE DA TAREFA; EXPOSIÇÃO A LINHA DE FOGO

ANÁLISE REGRAS DE OURO

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Sincronizado em: 13/02/2024 15:04:23 por: Roberto Noronha Página 10 Número: 229
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HOUVE QUEBRA DE ALGUMA REGRA DE OURO?

NÃO

PARECER DA SEGURANÇA
Ao realizar a tarefa de teste na máquina retroescavadeira o colaborador não observou que as alavancas estavam
engatadas e com isso ao levantar a patola a máquina veio a se movimentar sem controle, tendo como fator
principal a falta de atenção antes de patolar a retroescavadeira.

PLANO DE AÇÃO

AÇÃO COM FOCO EM :

APRENDIZADO

DESCREVA
Seguir o procedimento descrito no manual de operação.

CLIQUE EM SIM E EM SEGUIDA NOS TRÊS PONTINHOS PARA ABRIR O PLANO DE AÇÃO.
SIM

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Sincronizado em: 13/02/2024 15:04:23 por: Roberto Noronha Página 11 Número: 229
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Plano Ação #853

Aberto por Responsável Formulário de Abertura
Roberto Noronha Rene Escanuela INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
Formulário de Resolução Data Prevista Conclusão Objeto Vinculado
RESOLUÇÃO DE PLANO DE AÇÃO 19/02/2024
O que será feito ? Por que será feito ? Onde será feito ?
DDS Geral sobre operação segura em teste de incidente ocorrido no dia referido neste PA Pátio da oficina
máquinas.
Quando será feito ? Por quem será feito ? Como será feito ?
incidente ocorrido no dia referido neste PA Rene Escaunela DDS Geral
Quanto custará fazer ? GUT
- 36 - Risco Alto

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Sincronizado em: 13/02/2024 15:04:23 por: Roberto Noronha Página 12 Número: 229
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DESEJA ABRIR NOVO PLANO DE AÇÃO?

NÂO

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
11428: ROBERTO NORONHA

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
2795: LUCIANO REIS GOMES

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
1366: RENE ESCANUELA

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
5943: ROMULLO DE AGUIAR HUBNER

LIDERANÇA

ENCARREGADO
1366: RENE ESCANUELA

COORDENADOR
5943: ROMULLO DE AGUIAR HUBNER

GERENTE
1743: IGOR APARECIDO DE ALBUQUERQUE CREM

HEAD
1124: GILSON OSEAS DA SILVA

FIM DO FORMULÁRIO

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