INSERIR LOGOMARCA

DA EMPRESA REGISTRO PRELIMINAR DE INCIDENTE - REPI

1. DADOS DA OCORRÊNCIA
CLASSIFICAÇÃO DO
Nº do REPI 82 Impessoal DATA 11/24/2020
✘
INCIDENTE
✘

EMPRESA RESPONSÁVEL ÂNCORA MANUTENÇÃO E EMPRESA ENVOLVIDA NO ÂNCORA MANUTEÇÃO E

HORA 16:14
PELO INCIDENTE SERVIÇO INCIDENTE SERVIÇOS
OFICINA DE MANUTENÇÃO HORA
LOCAL DO EVENTO TIPO DE ATIVIDADE N/A 6º HORA
MECÂNICA TRABALHADA
2. DADOS ACIDENTADO (S) /ENVOLVIDO (S)
ÂNCORA MANUTENÇÃO E
MANOEL RODRIGUES PINHO FILHO
SERVIÇOS
NOME COMPLETO 2- EMPRESA 2-
3- 3-
BOMBEIRO HIDRÁULICO 5 - 10 anos
TEMPO NA
CARGO/FUNÇÃO 2-
FUNÇÃO
3-
Ensino Médio 41 anos 0 - 6 meses
TEMPO NA
NÍVEL DE INSTRUÇÃO IDADE (ANOS)
EMPRESA
✘
3. DESCRIÇÃO DO INCIDENTE

Veículo Hilux da Âncora colidiu contra o gelo baiano ao realizar movimentação de saída da oficina, sofrendo danos no para-choque dianteiro.

PARTE DO CORPO ATINGIDA IDENTIFICAÇÃO: Máquina, equipamento, instalação

para-choque dianteiro Hilux branca AWW 5B87
OBSERVAÇÃO: informações complementares

SERVIÇO MÉDICO QUE FOI ENCAMINHADO ( Hospital, pronto socorro, NA)

Hora:
5. REGISTRO FOTOGRÁFICO - 3 GERAÇÕES

6. AÇÕES IMEDIATAS APÓS O EVENTO

AÇÃO EXECUTANTE EMPRESA

ELABORADO POR CARGO/FUNÇÃO CONTATO

000000Código do Registro: EMAP-RSGSST-31 000000Versão 04 000000Data de revisão do template: 02/10/2019

 INSERIR LOGOMARCA DA EMPRESA RELATÓRIO DE ANÁLISE DE INCIDENTE – RAI

1. DADOS DA OCORRÊNCIA

Nº do REPI 82 TIPO DE ATIVIDADE Impessoal DATA 11/24/2020

✘
✘ ✘
EMPRESA RESPONSÁVEL ÂNCORA MANUTENÇÃO E EMPRESA ENVOLVIDA NO ÂNCORA MANUTEÇÃO E
HORA 16:14
PELO INCIDENTE SERVIÇO INCIDENTE SERVIÇOS
OFICINA DE MANUTENÇÃO HORA
LOCAL DO EVENTO TIPO DE ATIVIDADE N/A 6º HORA
MECÂNICA TRABALHADA
2. DADOS ACIDENTADO (S) /ENVOLVIDO (S)
ÂNCORA MANUTENÇÃO E
MANOEL RODRIGUES PINHO FILHO
SERVIÇOS
NOME COMPLETO EMPRESA
2- 2-
3- 3-
BOMBEIRO HIDRÁULICO 5 - 10 anos
TEMPO NA
CARGO/FUNÇÃO 2- 0
FUNÇÃO
3- 0
Ensino Médio 41 anos 0 - 6 meses
TEMPO NA
DATA DE NASCIMENTO 0 IDADE (ANOS) 0 0
EMPRESA
0 0 0
3. FOI ACIONADO CORRETAMENTO O FLUXO DE COMUNICAÇÃO DE INCIDENTE?
✘
SIM ✘ NÃO
O Funcionário envolvido no acidente comunicou a técnica de segurança e logo em seguida informou o CCCOM via ligação informando o evento.

4. LINHA DO TEMPO DO ENVOLVIDO NO ACIDENTE (PREENCHIMENTO

✘
5. DESCRIÇÃO DO INCIDENTE
OPCIONAL)

6. DEPOIMENTO - ACIDENTADO / TESTEMUNHA

REAL POTENCIAL
SEVERIDADE
LEVE MODERADO
7. TIPO DE INCIDENTE

PESSOAL IMPESSOAL Abalroamento contra material / objeto / estrutura / equipamento

GELO BAIANO
Outros / Especificar: Outros / Especificar:

DADOS DE VEÍCULO/EQUIPAMENTO/MÁQUINA/FERRAMENTA/ESTRUTURA ENVOLVIDOS NO

PARTE DO CORPO ATINGIDO INCIDENTE
Especificar: Especificar: HILUX BRANCA ( AWW 5B87)

8. CONSEQUÊNCIAS DO EVENTO
DESCREVER / DETALHAR DANO OU PERDA (consequência do evento TÍPICO ou IMPESSOAL)

Pequena avaria no para - choque dianteiro

SERVIÇO MÉDICO QUE FOI ENCAMINHADO ( Hospital, pronto socorro, NA)

N/A Hora:
9. INFORMAÇÕES DA CAT
FOI EMITIDO CAT? N/A A CAT FOI APRESENTADA NA REUNIÃO DE INVESTIGAÇÃO?
OBSERVAÇÃO: informações complementares a respeito da emissão da CAT

10. DESCRIÇÃO DO QUE ESTAVA SENDO EXECUTADO NO MOMENTO DO ACIDENTE (A ETAPA DA ATIVIDADE)

Movimentação de saÍda do véiculo da oficina para o estacionamento da EMAP

11. EVIDÊNCIAS APRESENTADAS NA REUNIÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

Código do Registro: EMAP-RSGSST-32 Versão 04 Data de revisão do template: 02/10/2019

 12. INFORMAÇÕES SOBRE PROCEDIMENTOS
1. O encarregado/parceiro estava presente durante a 2. O encarregado/parceiro estava atento à sua equipe durante a
realização da atividade? realização da atividade?
3. A APR - Análise Preliminar de Riscos contempla o risco que 4. Todos os membros da equipe participaram da elaboração e
gerou o incidente? assinaram a APR?

5. Existe procedimento para realização da atividade? 6. O procedimento está adequado?

7. Se existe procedimento e é adequado, estava sendo

8. Houve instruções específicas para a atividade?
cumprido?
9. Recebeu treinamentos de Segurança necessários para
10. Os treinamentos de Segurança estão dentro do prazo de validade?
realizar a atividade?

11. Recebeu treinamentos adequados para a função? 12. O colaborador estava trabalhando sozinho?

13. Faltou equipamento de Segurança? 14. Se não faltou equipamento de Segurança, era adequado?

15. As ferramentas eram adequadas e/ou estavam em

16. A máquina/equipamento possui check list?
perfeitas condições de uso?

17. Havia tempo ou produção estabelecido para a atividade? 18. Outras situações encontratadas?

COMENTÁRIO DOS ITENS RESPONDIDOS ACIMA

1- 2-
3- 4-
5- 6-
7- 8-
9- 10 -
11 - 12 -
13 - 14 -
15 - 16 -
17 - 18 -
13. LEVANTAMENTO DAS CAUSAS (MÉTODO 6M)
MÃO-DE-OBRA (Ex: marque as opções relacionadas a pessoas)
FATOR DE RISCO Registro fotográfico
Outro fator:
Item Especificar / descrever Por que da não conformidade?

MÁQUINA (Ex: marque as opções relacionadas a máquinas/equipamentos/ferramentas)

FATOR DE RISCO Registro fotográfico
Outro fator:
Item Especificar / descrever Por que da não conformidade?

MATERIAL (marque as opções relacionadas a insumo/matéria prima/material de apoio)

FATOR DE RISCO Registro fotográfico
Outro fator:
Item Especificar / descrever Por que da não conformidade?

MEIO AMBIENTE (marque as opções relacionadas ao local/atmosfera/clima)

FATOR DE RISCO Registro fotográfico
Outro fator:
Item Especificar / descrever Por que da não conformidade?

MÉTODO (marque as opções relacionadas ao procedimento/registros/ações administrativas)

FATOR DE RISCO Registro fotográfico
Outro fator:
Item Especificar / descrever Por que da não conformidade?

MEDIDA (Ex: marque as opções relacionadas a opções mensuráveis / quantificáveis)

FATOR DE RISCO Registro fotográfico
Outro fator:
Item Especificar / descrever Por que da não conformidade?

Código do Registro: EMAP-RSGSST-32 Versão 04 Data de revisão do template: 02/10/2019

 14. CONCLUSÃO DA EQUIPE DE ANÁLISE

15. PLANO DE AÇÃO

ORDEM CAUSA MEDIDA PROPOSTA RESPONSÁVEL EMPRESA PRAZO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Código do Registro: EMAP-RSGSST-32 Versão 04 Data de revisão do template: 02/10/2019

 INSERIR LOGOMARCA
DA EMPRESA LISTA DE PRESENÇA DO RAI

Número do REPI LOCAL DATA HORÁRIO

82

EQUIPE DE ANÁLISE

NOME EMPRESA CARGO ASSINATURA

Envolvido (s) no incidente

Liderança do (s) envolvido (s)

Representante (s) da CIPA do Prestador de Serviço (Ou CPATP)

Representante (s) da CIPA EMAP

Representante (s) do SESMT do Prestador de Serviço (ou SESSTP)

Representante (s) do SESMT EMAP

Outros

OBS.:

Código do Registro: EMAP- RSGSST-35 Versão 04

Data de revisão do template: 02/10/2019