BWHS_EHS-FO.

011 REV 00 20/01/2023

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E

INCIDENTES HSE

I. CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO

NÃO DESABILITANDO DESABILITANDO X ACIDENTE DE TRÂNSITO: FRASCO PRINCIPAL JORNADA OUTRO

TIPO DE INVESTIGAÇÃO SE CAUSAR LESÕES ÀS PESSOAS:

ACIDENTE LEVE X ACIDENTE MODERADO ACIDENTE GRAVE ACIDENTE MORTAL

II. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA:

NOME OU NOME DA EMPRE 3PL Brasil Logistica SA/Unidade Central EU IRIA: 3PL Brasil Logistica SA/Unidade Central

CENTRO DE TRABALHO: MORADA: Condomio Golgi Dutra

TELEFONE: 0 CIDADE: ARUJA REGIÃO: Central

III. INFORMAÇÕES DA PESSOA ENVOLVIDA

ESQUEMA CONTRATUAL:

COLABORADOR DE PLANTA X EMPREITEIRA OUTSOURCING TAXA ESTÁGIO / ESTÁGIO

NOME COMPLETO: Sabrina Ignes Ferreira de Souza GÊNERO SEXUAL: M F

NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO: 3048 DATA DE NASCIMENTO: 13 1 1998 IDADE: 25

MORADA: NÚMERO DE CONTATO:

POSIÇÃO DO TÍTULO: Analista I -Operacional ENTRADA NA EMPRESA: 7 12 2020

ÁREA / OPERAÇÃO Administrativo É UMA REPETIÇÃO NÂO DIA DE TRABALHO DIA NOITE MISTURADO

4. INFORMAÇÕES DO ACIDENTE

LOCAL ONDE ACONTECEU O EVENTO: Via Pública DATA DO EVENTO: 6 2 2023

HORÁRIO DE INÍCIO DO TRABALHO: 6:00 HORA DO ACIDENTE: 5:40 DATA DA INVESTIGAÇÃO: 9 2 2023

A ORIGEM DO EVENTO FOI DEVIDO A:

VIOLÊNCIA JORNADA ESPORTES/RECREACIONAIS FRASCO INDUSTRIAL

Partes
DIAS DE INCAPACIDADE: 7 TIPO DE LESÃO: Luxação PARTE DO CORPO AFETADA: múltiplas. Braço e Perna

AGENTE DO ACIDENTE: Veículo deslizante MECANISMO DO ACIDENTE: Equipamento de Força Motriz

V. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
Onde foi encontrado o problema? (geografia, processo, físico):

Via publica
Quem estava envolvido?

Colaborador e pessoa terceira

O que está acontecendo? (Gap: ressalte que há uma diferença entre o que é esperado e o que é real):

NA
Qual é o impacto? (Dimensão da lacuna):

Lesão corporal
Como o problema acontece?

Imprudencia no transito
Quando ou desde quando o problema foi observado?
NA
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA:

HÁ PESSOAS QUE TESTEMUNHAM O ACIDENTE? Não

Em caso afirmativo, preencha as seguintes informações:
NOME DA TESTEMUNHA 1 NA NOME DA TESTEMUNHA 2 NA
POSIÇÃO DO TÍTULO: NA POSIÇÃO DO TÍTULO: NA
DEMONSTRAÇÃO: NA DEMONSTRAÇÃO: NA
 OBSERVACIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

NA
VI. RESUMO DAS CAUSAS
CAUSAS IMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
FALHAS NOS CONTROLES
CONDIÇÃO SUBSTANDARD: ATOS SUBSTÂNCIAS: FATORES DE TRABALHO: FATORES PESSOAIS:

Condição da pista Imprudencia no transito NA Desatenção no transito NA

VII. ANÁLISE CAUSAL (metodologia dos 5 porquês)

Por qué 1 Por qué 2 Por qué 3 Por qué 4 Por qué 5

Acima da velocidade Atrasada para entrada no

Imprudencia no transito auto confiança falta de sinalização na via
permitida trabalho

Por qué 1 Por qué 2 Por qué 3 Por qué 4 Por qué 5
VII. CAUSA PRINCIPAL

Imprudencia no transito
IX. PLANO DE AÇÃO
TIPO DE CONTROLO DATA DE DATA DE
CONTROLE PARA IMPLEMENTAR RESPONSÁVEL
FONTE MEIO PESSOA EXECUÇÃO VERIFICAÇÃO

NA NA NA NA NA 0 0
NA NA NA NA NA NA 0 0
NA NA NA NA NA NA 0 0
NA NA NA NA NA NA 0 0
NA NA NA NA NA NA 0 0

X. PARTICIPANTES DA INVESTIGAÇÃO
FUNÇÃO: NOME COMPLETO: EU IRIA: ASSINATURA:
Tecnico em Segurança do Trabalho Wanderley Divino Pinto