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REQUERIMENTO DE REGISTRO DE PESSOA FSICA

(Preencher sem rasuras ou abreviaes)

Nmero de Registro: _____________________ (reservado ao CREF2/RS) INFORMAES PESSOAIS Nome: Wilian Andr Fantin Sexo: (X)M ()F Estado Civil: Solteiro Pai: Isael Antonio Fantin Me: Teresinha Bujak Fantin Naturalidade: Erechim Tipo Sangneo: O Data Nasc.: 30/11/1984 Fator RH: Negativo Doador de rgos: (X) Sim () No

UF: RS Nacionalidade: Brasileiro ENDEREO RESIDENCIAL

Endereo: RUA ERNESTO PEDROTTI, 94 Bairro: Esperana Fone Res.: (54)35194885 Celular: (54)81271870 Cidade: Erechim UF: RS CEP: 99700-000 Endereo eletrnico: WILIANAF@GMAIL.COM ENDEREO COMERCIAL Endereo: Bairro: Fone Res.: () Celular: () Cidade: UF: CEP: Endereo eletrnico: ENDEREO RESIDENCIAL Identidade: 8084680118 rgo Expedidor: SSP/RS Data de Emisso: 11/01/2007 CPF: 003.830.810-09 Ttulo de Eleitor: 083330230426 INFORMAES ACADMICAS Formado pela Instituio: Universidade Reegional Integrada - URI - Campus de Erechim Tipo de Ttulo: ()Bacharelado (X)Licenciatura ()Graduao Outros: Incio: 08/2007 Concluso: 12/2010 rea de Atuao: DOCNCIA PS GRADUAO Curso: ()Especializao ()Mestrado ()Doutorado ()Ps-doutorado rea: Incio: Concluso: Instituio: Curso: ()Especializao ()Mestrado ()Doutorado ()Ps-doutorado rea: Incio: Concluso: Instituio: Declaro, para todos os efeitos, a veracidade das informaes contidas neste requerimento, bem como, me comprometo a comunicar imediatamente qualquer alterao e autorizo a divulgao de meu cadastro. Assim, valho-me do presente para requerer inscrio perante o CREF2/RS, nos termos do Art. 2 da Lei 9.696/98, declarando estar ciente e de acordo com o Cdigo de tica Profissional do CONFEF, com as Resolues e com os demais atos emanados pelo CONFEF/CREF2/RS. Por fim, declaro estar ciente que: a inadimplncia de anuidades a contar do terceiro ano consecutivo, poder importar no cancelamento do registro, nos termos do Art. 1 da Resoluo CONFEF 120/2006. Nestes termos, peo deferimento.
______________________________________ Local e Data ______________________________________ Assinatura

ANEXAR A ESTE REQUERIMENTO - 2 (duas) fotos 3x4 iguais, recentes e de frente, para documento oficial; - Cpia da Identidade Civil e CPF, devidamente autenticados em cartrios ou pelo CREF2/RS; - Cpia de Comprovante de residncia; - Cpia frente e verso autenticada do diploma do Curso de Educao Fsica ou Certificado de Concluso de Curso (autenticado). - Histrico Escolar com carga horria (autenticado). - Comprovante de pagamento de boleto bancrio prprio, disponvel na pgina eletrnica do Sistema CONFEF/CREFs (www.crefrs.org.br). - Documento da Instituio de Ensino Superior indicando a data de autorizao e reconhecimento do curso, data de ingresso e concluso do referido curso, bem como a base legal do respectivo curso de Educao Fsica, qual seja: * Licenciatura Plena e/ou Bacharelado institudo pela Res. CFE n 3/1987; * Licenciatura de Graduao Plena institudo pelas Res. CNE/CP n 1 e 2, de 2002 (para Professores da Educao Bsica) * Bacharelado (Graduao) - institudo pela Res. CNE/CES 7/2004.

Rua Cel. Genuno, 421 conj. 401 Porto Alegre/RS - CEP 90010-350 Fone/Fax: (51) 3224.8774 http://www.crefrs.org.br

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