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PILATES – EVOLUÇÃO

DATA DA CONSULTA:___________________ DATA NASCIMENTO:____________IDADE:_________________


NOME COMPLETO:___________________________________________________________________________
NATURALIDADE:____________________________________NACIONALIDADE:__________________________
ESTADO CIVIL:__________________PROFISSÃO:_______________________ SEXO: F( ) M( )
END. RESIDENCIAL:__________________________________________________________________________
END. COMERCIAL:___________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO:______________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:____________________________________________________________
OBJETIVO DO TTO FISIOTERAPÊUTICO:
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ESTIMATIVA DE UM PROGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
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PLANO TERAPÊUTICO:

__/__/__ PACIENTE COM QUEIXAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________________


CONDUTA:_____________________________________________________________________________

__/__/__ PACIENTE COM QUEIXAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?____________________________________


CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________
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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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CONDUTA:_____________________________________________________________________________

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