AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Em:

DADOS PESSOAIS
Nome:
Idade: Sexo: M F Estado civil: Profissão:
Endereço: Telefone:

Diagnóstico clínico:
Diagnóstico fisioterapêutico:

ANAMENESE
Queixa Principal:

Histórico da Doença Atual:

Histórico de Doença Pregressa:

Músculo-esquelética:
Cardio-respiratória:
Cardio-vascular:
Uro-ginecológica:
Outros:

História Familiar:

EXAME FÍSICO
Sinais Vitais: PA: mmHg FC: bpm FR: rpm AP:
Inspeção:

Palpação

Amplitude de Movimento:

Força Muscular: Testes

Talita Dias Fisioterapeuta CREFITO 227521-F

Observações específicas postura
Olhos
Limitações AVDs
Vícios posturais

EXAMES COMPLEMENTARES

Observações

OBJETIVOS

PRESCRIÇÃO

Ass.:

Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii

Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii Iii
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Talita Dias Fisioterapeuta CREFITO 227521-F