Ficha de Avaliao

Dados Pessoais:
Nome: _______________________________________Idade: _________
Endereo: ___________________________________________________
Profisso: _____________________________ Tel: (

) _______________

Data da 1 aula: _________________

J conhece ou j praticou Pilates?_________________________________
Como conheceu o Espao vida & Sade?
( ) Indicao (

) Panfletos ( ) Internet ( ) Outros _________________

Teve alguma indicao mdica? _______ Nome do Mdico: _____________

Pratica outra atividade fsica? _________ Qual? ______________________
( ) Hipertenso

( ) Diabtico ( ) Sedentarismo ( ) Fuma

( ) ETL

QP.____________________________________________________________
_______________________________________________________________

Alteraes Posturais:
Cabea: ( ) Protusa

( ) Inclinada

Ombros: ( ) Anteriorizao

( ) Hiperextenso

Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S

( ) Hipercifose

( ) Hiperlordose

Quadril: ( ) Anteverso

( ) Retroverso

Joelhos: ( ) Genovalgo

( ) Genovaro

( ) Hiperextenso

Outros: ________________________________________________________