AVALIAO FISIOTERPICA

Fisioterapeuta: Data da
Avaliao:
IDENTIFICAO
Nome Idade
Endere CNS
o
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Fone
Profiss
o
ANAMNESE
Diagnstico CID
Clnico

Queixa Principal:

HMA/ HPP/HF:

Pratica alguma atividade ( ) NO ( )

fsica? SIM
Fuma? ( ) NO ( ) ______ cigarros/dia
SIM
Bebidas Alcolicas? ( ) NO ( ) ______ vezes por semana
SIM
Impede tarefa ou ( ) NO ( )
movimento? SIM
PA: ______ X ______mmHg Peso: Altura: EAV:
DADOS COMPLEMENTARES
Medicamentos:

Patologias Associadas:

Exames Complementares:

EXAME FSICO
ADM
Palpao
Teste de Fora D E
Testes
Especficos
Atrofias
Encurtamentos
Desvios
Assimetria
Pontos De Dor
Diagnstico Cintico-Funcional:

CONDUTA
Objetivos:

Tratamento:

EVOLUES / SESSES
DATA
____________________________________________________
Assinatura e carimbo do Fisioterapeuta