Dados Pessoais

Nome completo Data de Nasc. Sexo Idade

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Endereço Bairro CEP

Cidade E-mail Telefone Data da Avaliação

Objetivos com relação ao treinamento

Enrijecimento Hipertrofia Fortalecimento Defini o Muscular Sa de/ Bem estar Emagrecimento Prepara o F sica

Anamnese Clínica
Doenças na família nos últimos anos.
Doenças pessoais nos últimos anos.
Possui alguma restrição a prática de exercícios físicos?
Foi submetido(a) a algum tipo de cirurgia?
Possui algum tipo de alergia?
Sofreu algum acidente ou lesão osteo-muscular?
Utiliza algum tipo de medicamento?
Ultimamente sente dores no corpo?
Tem ou teve o hábito de fumar?
Está em dieta para perder ou ganhar peso?

Pratica atualmente algum tipo de exercício físico?

Qual atividade
Frequência
Praticou algum tipo de exercício físico no passado?
Qual atividade
Tempo de prática
Frequência

Par-Q

Algum médico já disse que você possui algum problema de coração e que só deveria SIM NO
realizar atividades físicas supervisionada por profissionais da saúde?

Você sente dores no peito quando pratica atividade física? SIM NO

No último mês, você sentiu dores no peito quando praticava atividade física? SIM NO
Você apresenta desequilíbrio devido a tontura e/ou perda de consciência? SIM NO
Você possui algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado pela atividade SIM NO
física?

Você toma atualmente algum medicamento para pressão arterial e/ou problema de SIM NO
coração?

Sabe de alguma outra razão pela qual você não deve realizar atividade física? SIM NO

Li, entendi e completei este questionário. Todas as dúvidas que tive foram respondidas satisfatoriamente.

Data____________________________ Assinatura:_______________________________________________________________