CERG - COLÉGIO ESTADUAL RÔMULO GALVÃO/CALDEIRÃO GRANDE – BA

DISCIPLINA: EDUCAÇÃO FÍSICA PROFESSORA: ANA PAULA NASCIMENTO

FICHA DE ANAMNESE
Nome completo:________________________________________________Data Nasc.: __/__/__
Nome do pai:___________________________________________________________________
Nome da mãe:____________________________________________________________
Endereço residencial:_________________________________________Celular:_____________

1.Você faz alguma atividade física fora do colégio? ( ) não ( ) sim.

Qual? ___________________________________________________
2. Você tem problemas respiratórios? ( ) não ( ) sim
3. Você tem problemas cardíacos? ( ) não ( ) sim.
Qual?______________________________________________________________________
4. Há um histórico familiar de problemas cardíacos? ( ) não ( ) sim.
Em caso afirmativo, cite os membros da família que o possuem:
______________________________________________________________________________
5. Você sente dor no peito? ( ) não ( ) sim
6. Você tem algum incomodo ou aceleração no batimento cardíaco? ( ) não ( ) sim
7. Você já fez um eletrocardiograma? ( ) não ( ) sim. Há quanto tempo?_____________
8. Você tem pressão alta (hipertensão)? ( ) não ( ) sim
9. Você tem pressão baixa (hipotensão)? ( ) não ( ) sim
10. Você tem Diabetes Mellitus (“açúcar no sangue”)? ( ) não ( ) sim
11. Você tem convulsões e/ou desmaios? ( ) não ( ) sim
12. Seu filho(a) tem dores, enfraquecimentos, machucados ou lesões nas estruturas
musculoesqueléticas?
a) Tornozelo ( ) não ( ) sim
b) Joelho ( ) não ( ) sim
c) Coluna ( ) não ( ) sim
d) Ombro ( ) não ( ) sim
e) Cotovelo ( ) não ( ) sim
f) Punhos (pulsos) ( ) não ( ) sim
g) Cervical (pescoço) ( ) não ( ) sim
13. Você fez alguma cirurgia? ( ) não ( ) sim. Qual?______________________________
Há quanto tempo? _____________________________________________________________
14. Você tem alguma doença? ( ) não ( ) sim. Qual?_______________________________
15. Você está realizando algum tratamento médico? ( ) não ( ) sim.
Qual?_________________________________________________________________________
16. Você está tomando algum medicamento? ( ) não ( ) sim.
Qual? _________________________________________________________________________
17. Seu filho tem alguma alergia? ( ) não ( ) sim.
Qual?_________________________________________________________________________
18. Consome bebida álcoolica? ( ) não ( ) sim
Com qual frequência:__________________________________________
19. Você fuma? ( ) não ( ) sim
Com qual frequência:________________________________________
20. Em caso de emergência, quem devo avisar?
Cite nomes e telefones para contato:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21. Este espaço está reservado para você informar algo mais que considere importante mencionar
e que não está no questionário.
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Estas informações têm como objetivo a dispensa ou não das aulas de Educação Física. Os alunos
maiores de idade ou os pais no caso dos menores, são responsáveis pelas informações prestadas.

_____________________________________________________
Assinatura dos pais e/ou responsáveis

Senhor do Bonfim, ______ de _________________ de 20_____.

 Questionário de Prontidão para Atividade Física (PAR-Q)

Este questionário tem o objetivo de identificar a necessidade de avaliação por um médico antes do início da atividade
física. Caso você responda “SIM” a uma ou mais perguntas, converse com seu médico ANTES de aumentar seu nível
atual de atividade física. Mencione este questionário e as perguntas às quais você respondeu “SIM”.

Por favor, assinale “SIM” ou “NÃO” às seguintes perguntas:

1. Algum médico já disse que você possui algum problema de coração e que só deveria realizar atividade física
supervisionado por profissionais de saúde?
Sim Não
2. Você sente dores no peito quando pratica atividade física?
Sim Não
3. No último mês, você sentiu dores no peito quando praticou atividade física?
Sim Não
4. Você apresenta desequilíbrio devido à tontura e/ ou perda de consciência?
Sim Não
5. Você possui algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado pela atividade física?
Sim Não
6. Você toma atualmente algum medicamento para pressão arterial e/ou problema de coração?
Sim Não
7. Sabe de alguma outra razão pela qual você não deve praticar atividade física?
Sim Não

Nome completo _______________________________________________________ Idade: ________

Data ___________________ Assinatura: ___________________________________________________

Se você respondeu “SIM” a uma ou mais perguntas, leia e assine o “Termo de Responsabilidade para Prática de
Atividade Física”

Termo de Responsabilidade para Prática de Atividade Física

Estou ciente de que é recomendável conversar com um médico antes de aumentar meu nível atual de
atividade física, por ter respondido “SIM” a uma ou mais perguntas do “Questionário de Prontidão para Atividade
Física” (PAR-Q). Assumo plena responsabilidade por qualquer atividade física praticada sem o atendimento a essa
recomendação.

Nome completo _______________________________________________ Data ___________________ Assinatura:

________________________________________________________________