NOME: ____________________________________________________________________________________________________

CPF:___________________________________________________________________ DATA NASCIMENTO: ___ / ___ / _________

ENDEREÇO: _________________________________________________________________________________________________
BAIRRO:______________________ CIDADE:_______________ UF____________TELEFONE: _______________________________

Questionário de Prontidão para atividade Física (PAR-Q) / Avaliação Inicial

Este questionário tem objetivo de identificar a necessidade de avaliação por um medico antes do inicio da atividade física. Caso
você responda `sim’ a uma ou mais perguntas, converse com seu médico ANTES de aumentar seu nível atual de atividade física.
Mencione este questionário e as perguntas ás quais você respondeu `sim’. Por favor, assinale `sim’ ou `não’ ás seguintes perguntas:

Sim Não Alguma vez um médico lhe disse que você possui um problema do coração e lhe recomendou que só
fizesse atividade física sob supervisão médica?
Sim Não Você sente dor no peito, causada pela prática de atividade física?

Sim Não Você sentiu dor no peito no ultimo mês?

Sim Não Você tende a perder a consciência ou cair, como resultado de tonteira o desmaio?

Você possui tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de
Sim Não
atividade física?

Algum medico já lhe recomendou o uso de medicamentos para sua pressão arterial, para circulação
Sim Não
ou coração?

Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento medico, de alguma
Sim Não
outra razão física que impeça sua pratica de atividade física sem supervisão médica?

Estou ciente de que é recomendável conversar com um médico antes de aumentar meu nível atual de atividade física, por ter respondido
`sim’ a uma ou mais perguntas do Questionário de Prontidão para Atividade Física (PAR-Q) / Avaliação Inicial acima. Assumo plena
responsabilidade por qualquer atividade física praticada sem o atendimento a essa recomendação.

Aracati, ______ de __________________ de 2018

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Assinatura do aluno ou assinatura do Responsável no caso de menor de 18 anos.