FICHA DE CLIENTE .

ESTÉTICA

Data Inicial___________________

Nome
_______________________________
_____________________________
Fone:
_______________________________
_

Data Nasc._____________CPF
_______________________________
_________Estado Civil
___________________________
Religião __________________ email
___________________________Profis
são:
_______________________________
______

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

SEÇÃO Nº DATA VALOR PAGO

Responda as perguntas abaixo

Diabetes Colesterol
Hepatite Sífilis
HIV Outras
Grávida Cardíaco
Pressão alta Usa M passo
Toma anti depressivo Fuma
Analgésicos Usa bebida alcoolica

Qual freq. Tem dores de cabeça

Outras dores

Faz exerc físico Qual

Toma água diar. Qto
Sua vida esta estressada Motivo princ.

Usando remédio por ind mécia Esta em tratamento estético

Rete3nçao de liquido Fez cirurgia

Qual Qto tempo
Tem alguma alaergia qual
Deseja relatar algo

Usa prótese onde

Peso

Abx busto

Cintura

Acm umbigo

Quadril

Coxa D

Joelho D

Coxa E

Joelho E

Braço E

Braço D

Atendimentos
Data
Ultrasom

Drenagens

Cremes

Outros

Qual Qto tempo

Tem alguma alaergia qual
Deseja relatar algo

Usa prótese onde

Peso

Abx busto

Cintura

Acm umbigo

Quadril

Coxa D

Joelho D

Coxa E

Joelho E

Braço E

Braço D
Data

estou de acordo com os métodos apresentados

ASSINATURA . CLIENTE __________________________________________