Prof Cleiton Conde

Treinamento Personalizado
& Avaliao Fsica
Ficha de Coleta de Dados

Aluno: ______________________________________________________________________________

Sexo: _______ Idade: _____

Avaliador: _____________________________________________________ Data: ____ / ____ / _____

Anamnese Histrico de Sade

Pratica atividade fsica? Alterao da presso

Nvel de aptido fsica: Anemia
Sedentrio Ansiedade

Moderadamente sedentrio Crise respiratria

Moderadamente ativo Colesterol elevado

Depresso
Ativo
Sono irregular
Dorme ( Horas/Dia)?
Essas horas so suficientes? ____ Diabetes
Qual a atividade profissional?
Gastrite
______________________________________
Trabalha ( Horas/Dia )? Insnia
Hbitos alimentares: _____________________
Tenso ombro/pescoo
Observaes:
Tireide

Tonturas constantes

Varizes

Taquicardia

Outros
Fuma?

Faz uso de medicamentos

Nunca fumou
Quanto tempo? ___________
Fumou h ___ Anos
Qual medicamento? _______
Deixou de fumar h ___ Anos
Fez alguma cirurgia
Fuma ___ cigarros/dia
Fumou durante ____ Anos Quanto tempo? ____________
Qual cirurgia? ______________

Ingere bebidas alcolicas

Histrico de Sade Familiar
No bebe
Diabetes
Raramente
Doenas cardacas
Ocasionalmente
Doena degenerativa
Diariamente
Classificam-se como doenas degenerativas
o diabetes, a arteriosclerose, a hipertenso,
as doenas cardacas e da coluna vertebral, alm
de cncer (cancro), Mal de Alzheimer,
reumatismo, esclerose mltipla, artrite
deformante, artrose, glaucoma, coluna, cabea, e
membros.

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Unidade Planalto Av. Alvares Guimaraes,260
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PAR-Q
1 - Alguma vez um mdico disse que voc possui um problema no corao e lhe recomendou que s
fizesse atividade fsica sob superviso mdica?

No Sim
2 - Voc sente dor no peito, causada pela prtica de atividade fsica?

No Sim
3 - Voc sentiu dor no peito no ltimo ms?

No Sim
4 - Voc tende a perder a conscincia ou cair, como resultado de tonteira ou desmaio?

No Sim
5 - Voc tem algum problema sseo ou muscular que poderia ser agravado com a prtica de atividade
fsica?

No Sim
6 - Algum mdico j lhe recomendou o uso de medicamentos para a sua presso arterial, para
circulao ou corao?

No Sim
7 - Voc tem conscincia, atravs da sua prpria experincia ou aconselhamento mdico, de alguma
outra razo fsica que impea sua prtica de atividade fsica sem superviso mdica?

No Sim

Dores Crnicas: Cirurgia:

Pescoo Pescoo
Ombro Direito Ombro Direito
Ombro Esquerdo Ombro Esquerdo
Cotovelo Direito Cotovelo Direito
Cotovelo Esquerdo Cotovelo Esquerdo
Costas Costas
Coluna Coluna
Quadris Quadris
Joelho Direito Joelho Direito
Joelho Esquerdo Joelho Esquerdo

Outros: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Altura: __________

Peso: __________

% de Gordura: _________

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Circunferncias

Trax __________ Brao direito contrado ___ Brao esquerdo contrado ___
Quadril _________ Brao direito relaxado ___ Brao esquerdo relaxado ____
Cintura _________ Antebrao direito _______ Antebrao esquerdo ________
Abdmen _______ Coxa direita ___________ Coxa esquerda ____________
Escapular _______ Panturrilha direita _______ Panturrilha esquerda _______

Presso arterial __________ ___________ mmHg

Frequncia cardaca Repouso ____________ bpm

Banco de Wells
Extenso no Banco ______ cm

Resistncia Muscular
Flexes - RML de Braos ________
Abdominais - RML de Abdmen________

Metas
Objetivos
Hipertrofia
Resistncia muscular localizada
Enrijecimento
Compensao postural
Condicionamento
Diminuio de % de gordura

Frequncia semanal? _______________

Tempo disponvel por sesso de treino? ___________
Perodo de treinamento? __________

Observaes:

% de Gordura ________

Peso __________ Peso massa magra ___________

Balana de Bioimpedncia - Controle Corporal

Nome: Estatura:
Data Idade Atual Peso(kg) IMC % Gordura % Msculos Calorias Idade do Corpo Gordura Visceral

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