Ficha de Avaliação Data:

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Nome: __________________________________________ CPF:______________________ Nasc:____/_____/_________
Endereço: ________________________________________ Bairro:______________________ Cidade: _____________
Est. Civil: ______________ Escolaridade: _______________ Profissão: _______________________ Sexo: F( ) M( )
Email: _____________________________________ Fone:_____________ Cel:______________ Cep:________________

DADOS CLÍNICOS
Queixa: _________________________________________________________________________________________
Já realizou tratamento estético? Quais?_________________________________________________________________
Alergias: _________________________________________________________
Menstruação: Regular( ) Irregular( ) Anticoncepcional Contínuo( ) Anticoncepcional com pausa( ) Menopausa( )
Funcionamento Intestinal: 1x p/semana( ) 2 a 3x p/semana( ) 4 a 5x p/semana( ) 1x por dia( ) 2 a 3x por dia( )
Gestante: S( ) N( ) Gestações: _______ Filhos: _______ Abortos: _______ Última gestação: __________________
Atividade Física: S( ) N( ) Quais: _________________________________________ vezes por semana: __________
Consumo de bebida alcoólica: S( ) N( ) 1x p/semana ( ) 2 a 3x p/semana ( ) 4 a 5x p/semana( ) 2x por mês( )
Fumante: S( ) N( ) Quantos cigarros por dia: ______ Fica muito tempo sentada: S( ) N( ) Quantas horas?_____
Você teve ou tem CÂNCER?( )sim ( )não Quando?______ Hepatite( )sim ( )não HIV( )sim ( )não

Se você tem ou já teve algum dos problemas citados abaixo, marque um (X) no correspondente:
Ortopédicos( ) Cardíacos( ) Circulatórios( ) Renal( ) Hepático( ) Respiratório( ) Hormonal( )
Imunológico( ) Problemas Gástricos( ) Alterações de Pele( ) Queda de cabelo( ) Unhas Quebradiças( )
Facilidade para hematoma( ) Deficiência de coagulação( ) Varizes( ) Trombose( ) Inchaço nas pernas( )
Peso nas pernas ou dor ( ) Insônia:( ) Stress: ( ) Ansiedade:( ) Baixa autoestima( ) Depressão( )
Diabetes:( )tipo___ Marcapasso/Stent:( ) Implante metálico:( ) Onde:_____
Especifique suas alterações de saúde: ____________________________________________________________________
Faz algum tratamento médico:_________________________________________________________________________
Cirurgias: S( ) N( ) Quais: ________________________________________________________________________
Usa Medicamentos? Quais?___________________________________________________________________________
Idade: ____ Peso:______ Altura:_____ IMC:______ Pressão Arterial:______mmHG

TERMO DE RESPONSABILIDADE
É de suma importância que o paciente não esteja realizando nenhum tratamento à base de antibióticos, antivirais ou coquetéis.
Informe o uso de qualquer medicamento, doença ou tratamento de saúde e estético para não haver sobrecarga no seu corpo e não
comprometer a sua SAÚDE.
Declaro que as informações referentes ao meu estado de saúde, hábitos alimentares e físicos são verdadeiros, isentando o
profissional Biomédico da responsabilidade por fatos omitidos ou falsos, e que compreendo que a omissão de qualquer informação
pode ocasionar sérios riscos a minha saúde. Entendo também que os resultados obtidos são variáveis de acordo com cada organismo
e conduta do paciente fora da clínica, por isso concordo em seguir as orientações para acompanhamento em casa, consciente que
isso garantirá o sucesso do tratamento, visto que o resultado depende do paciente em seguir as orientações. Expresso também a
concordância de ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionados aos procedimentos que serei submetido (a), e que os termos técnicos
foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo responsável pela avaliação.
O paciente terá 24 horas de antecedência à sessão para desmarcar caso não possa comparecer, do contrário a sessão é contada
como falta e debitada no tratamento/pacote. A validade do tratamento/pacote é de 90 dias. Após esse período se não forem
realizadas as sessões pelo não comparecimento do paciente, o mesmo perderá otratamento/ pacote, e o valor investido não será
devolvido, com exceção de casos de doença comprovada por atestado que impossibilite o tratamento e em caso de gestação (a
gestante poderá realizá-lo ao findar a amamentação). Em procedimentos com retorno incluído ele deverá ser realizado na data
informada.
Autorizo a retirada de fotos para o tratamento, para obter uma melhor visualização dos resultados obtidos sejam positivos ou
negativos. ( )Sim ( )Não.
O (a) paciente entende que a fotografia é o método que melhor visualiza os resultados com clareza e honestidade, porém
compreende que o resultados obtidos no procedimento são variáveis de cada indivíduo, não havendo a garantia de resultados
positivos, estes sendo esclarecidos na avaliação inicial do paciente. ( )Sim ( )Não.
Autorizo a utilização de minha imagem em materiais diversos e os referidos dados obtidos para publicação, todavia excluídos de
quaisquer identificação como nome, rosto, ou algo que possa me identificar. ( )Sim ( )Não.

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 Ficha de Avaliação Data:
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Assinatura do paciente e CPF Dra. Paula A. Albertão – Biomédica Esteta – CRBM 14939