TERMO DE CIÊNCIA DO MÉTODO KOVACSIK PARA CÂNCER

Eu, ______________________________ CPF ________________, declaro que procurei

espontaneamente o atendimento para terapia pelo Método Kovacsik por indicação de
___________________________________, pessoa de meu relacionamento e de minha
confiança que conhece a referida terapia e que a indicou por conhecer os resultados benéficos à
saúde decorrentes da mesma e não ter informação de qualquer efeito prejudicial temporário ou
permanente sofrido por alguma pessoa que a tenha utilizado.

Informo não ter sido objeto de qualquer tipo de propaganda objetiva ou subjetiva, formal ou
informal, não ter recebido qualquer tipo de diagnóstico ou promessa de cura e que não sofri
qualquer imposição, pressão ou influência quanto à condução de meu tratamento médico, em
conformidade com os avisos à seguir:

Avisos Importantes:

O Método Kovacsik:
 é uma terapia que abrange a avaliação de energias naturais baseada nas técnicas da radiestesia e
a energização do corpo dos seres vivos através do uso de peças metálicas desenvolvidas pelo Sr.
Estevam Kovacsik;
 apesar da eficácia observada no longo tempo de sua aplicação não tem reconhecimento público
oficial de sua existência ou eficácia;
 não é oferecido por médicos ou outros profissionais da área formal da saúde;
 é oferecido através de atendimento gratuito ou remunerado (conferir no site da AEMK);
 não dá diagnóstico de câncer, não indica ou ministra medicamentos e não impõe ou sugere de
forma direta ou indireta o abandono de tratamento médico; e
 não é alternativo à medicina mas complementar ao conjunto de conhecimentos e técnicas
benéficas à saúde do corpo dos seres vivos.

Por força de lei a única pessoa autorizada à fazer diagnóstico de doenças e indicar e ministrar
medicamentos e tratamentos de doenças é o médico.

Assumo o compromisso de: 1) seguir os cuidados necessários e o uso correto da placa metálica
Isolante descritos no Folder de Atendimento à mim entregue nesta data; 2) comparecer com
regularidade aos agendamentos à serem marcados para o período de 1 ano de acompanhamento; 3)
apresentar, para acompanhamento da evolução de minha doença e saúde, cópia dos exames médicos
que vier à fazer e dos anteriores para comparação; e 4) apresentar periodicamente relato pessoal de
minha evolução e experiência com o Método Kovacsik.

Local: ________________________ Data: ____ / ____ / ____

Assinatura: ____________________________________
pessoa doente ou responsável

Nome:

CPF:
O Método Kovacsik não oferece cura infalível
O Método Kovacsik não possui reconhecimento oficial de sua existência ou eficácia
Data: ____ / ___ / ___ Nome: ___________________________________________________________________

Data nascimento: ___ / ___ / ___ Idade: ___________

Endereço: ____________________________________________________________________________________

Tel.Fixo: (____) __________________ Celular: (____) _______________ Email: __________________________

Acompanhante: ______________________ parentesco: _________________ Tel.: ________________________

Como soube do MK? ___________________________________________________________________________

Por que procurou atendimento para fazer a terapia MK?

_____________________________________________________________________________________________

O assistido trouxe exames? (___) Sim (___) Não Qual?__________________________________________________

Orientado trazer cópia de exames/biópsia no(s) retorno(s): anteriores (__) Sim (__)Não próximos: (__) Sim (__)Não

Assinou o Termo para receber a Terapia MK? (___) Sim (___) Não (observação: anexar o termo à ficha)

Algum empréstimo ao assistido? (___) DVD (___) Outros _____________________________________________

PROFISSÃO: ________________________________________

Trabalha sentado em relação ao solo? (___) Tipo de cadeira: __________________________________________

Trabalha em pé parado em relação ao solo? _________________________________________________________

Quanto tempo trabalha neste local? _______________________________________________________________

RESIDÊNCIA

Quanto tempo mora nesta residência? _____________________________________________________________

ROTINAS

Tipo de cama que usa: __________________________________________________________________________

Trocou a cama após iniciar o MK: _______ para tipo: _______________________________ data: ___ / ___ / ____

Tipo de colchão que usa (espuma, mola, etc): _______________________________ Cor do tecido: ______________

Quanto tempo de uso tem o colchão: _________________________ Aspecto do colchão (p.ex.: amarelado, partido
etc): __________________________________________________________________________________

Trocou o colchão após iniciar o MK: ____ para tipo: __________________ cor do tecido: _________ data: __/__ /__

Assiste TV: (___) Sala (___) Quarto (___) Outros ______________________________________________________

Qual tipo de cadeira que usa: _________________________________________________________________________

Refeições (café, almoço, lanche da tarde, jantar)

Em que local são feitas? (___)Cozinha (___)Sala jantar (___)Quarto (___)Outro _____________________________

Qual tipo de cadeira que usa: _________________________________________________________________________

MK Ficha paciente versão Revisada 6 páginas 290119.doc
OUTRAS ROTINAS/LAZER:(obs.: assinale um x nas rotinas do assistido:

(___) Celular (___) Computador (___) Tablet _____________________

Leitura de: (__) Revistas (__) Jornais (__) Livros (__) Palavras Cruzadas

(___)Costura (___)Bordado (___)Croche (___)Pintura (___)Yoga (___)Meditação (___)Oração

(___)Jogos (___)Bingo (___)Bar (___)Trabalho Beneficiente (___)Outros___________________________

Qual tipo de cadeira que usa: _________________________________________________________________________

Senta na(o): varanda (__)Sim (__)Não quintal (__)Sim (__)Não calçada (__)Sim (__)Não

Qual tipo de cadeira que usa: _________________________________________________________________________

Faz uso de rede: (__)Sim (__)Não

Fica muito tempo em pé na cozinha? (__)Sim (__)Não Quanto tempo?:_______________ Por que?: _____________
__________________________________________________________________________________________________

SANITÁRIO

Seu intestino é: (___) Nornal (___) Preso (___) Solto

No sanitário você faz uso de: (___) Celular (___) Computador (___) Tablet (___) Revistas (___) Jornais

(___) Livros (___) Palavras Cruzadas (___) Outros _________________________________________________

ISOLANTE

Quem recebeu a explicação do uso do isolante? (___) Assistido (___) Acompanhante

Quem deu a explicação do uso do isolante? Terapeuta ________________________________________________

O assistido levou Isolantes para uso? (___) Cama (___) Cadeiras (___) Trabalho

DOENÇAS PRÉ EXISTENTES (colocar o nome da medicação, na frente do item assinalado, que o assistido faz uso):

(___) Diabetes _______________________________________________________________________________

(___) Hipertensão ____________________________________________________________________________

(___) Cardíaca _______________________________________________________________________________

(___) Artrose ________________________________________________________________________________

(___) Colesterol______________________________________________________________________________

(___) Insônia________________________________________________________________________________

(___) Outros ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO DA DOENÇA e TRATAMENTO

Data do 1º diagnóstico de câncer: ___ / ___ / ___ órgão: ____________________________ Biópsia: ___ / ___ / ___

O que o médico disse sobre o teu caso? _________________________________________________________________

Qual foi o tratamento indicado? (por ordem, com data, órgão, tipo de tratamento)

Cirurgia: ___ / ___ / ___ qual: ___________________________________________________________________

Quimioterapia sistêmica: Nome Medicamento: ___________________data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: ___________________________________________________________________________________

Quimioterapia oral: Nome Medicamento: ________________________data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Imunoterapia/Vacina: Nome Medicamento: ______________________ data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Radioterapia: data início__ / __ / __ data término __ / __ / __ Qtd.: ___________ Qual órgão: ______________

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Zometa: data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Outros: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Metástase:

Data do diagnóstico de câncer: ___ / ___ / ___ órgão: ____________________________ Biópsia: ___ / ___ / ___

O que o médico disse sobre o teu caso? _________________________________________________________________

Qual foi o tratamento indicado? (por ordem, com data, órgão, tipo de tratamento)

Cirurgia: ___ / ___ / ___ qual: ___________________________________________________________________

Quimioterapia sistêmica: Nome Medicamento: ___________________data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: ___________________________________________________________________________________

Quimioterapia oral: Nome Medicamento: ________________________data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Imunoterapia/Vacina: Nome Medicamento: ______________________ data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Radioterapia: data início__ / __ / __ data término __ / __ / __ Qtd.: ___________ Qual órgão: ______________

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Zometa: data início__ / __ / __ data término __ / __ / __

Efeitos colaterais: __________________________________________________________________________________

Outros: ______________________________________________________________________________________
TERAPIAS COMPLEMENTARES que o assistido faz:

( ) Ozônio – quanto tempo? _________________________________________________________________________

( ) Acumpuntura – quanto tempo? ____________________________________________________________________

( ) Hemoterapia – quanto tempo? ____________________________________________________________________

( ) Outras – quais / quanto tempo? ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

EXAME: (é necessário entregar: 1º) Biópsia ou anatomopatológico; e 2º) o último exame de imagem para
acompanhamento)

1º atendimento – trouxe os seguintes exames (preferência aos exames feitos em datas próximas ao início do MK):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Nos atendimentos seguintes após o início do MK fazer anotações referentes a exames médicos feitos pelo assistido; e
anexar cópia do exame à ficha MK:

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

___ / ___ / ___ tipo de exame: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Nome:________________________________________________________________
Qualidade de Vida / Retornos:
Dor: 1- Nenhuma dor / 2- Dor leve / 3- Dor moderada / 4- Dor forte / 5- Dor insuportável / 6- Pior dor possível
Disposição física: 1- Nenhuma / 2- Leve / 3- moderada / 4- Boa / 5- Muito boa
Sono: Acorda qts vezes? Demora qto tempo para dormir? Dorme qto tempo? Acorda Descansado? 1-5
Alim: Não se alimenta / Pastoso ou liquido / sólido - Qts refeições dia? - Qtd: nada / ¼ / ½ / Normal / Acima
Data: __ / __ / __ Peso =
Dor Obs:

Disp Fís. Obs:

Sono Acorda: Demora: Qto tempo: Descansado:

Obs:

Alim ( )Ñ alimenta ( )Pastoso / liq ( ) solido Qts: Qtd: ( ) Nada ( ) ¼ ( ) ½ ( ) Normal ( )

: Acima
Obs:
________________________________________________________________________________________________
__
Consulta Médica: teve? ________________________________ qual a próxima consulta prevista? ________________
Exames: fez algum? qual? __________________________________________________________________________
Algum exame previsto? ____________________________________________________________________________
Tratamento no momento: __________________________________________________________________________
Quem está lavando o teu isolante? ___________________________________________________________________
De quanto em quanto tempo? _______________________________________________________________________
Como você lava?__________________________________________________________________________________
Deixa o paninho de molho?___________ Por quanto
tempo?_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Data: __ / __ / __ Peso =
Dor Obs:

Disp Fís. Obs:

Sono Acorda: Demora: Qto tempo: Descansado:

Obs:

Alim: ( )Ñ alimenta ( )Pastoso / liq ( ) solido Qts: Qtd: ( ) Nada ( ) ¼ ( ) ½ ( ) Normal ( )

Acima
Obs:
________________________________________________________________________________________________
Consulta Médica: teve? ________________________________ qual a próxima consulta prevista? ________________
Exames: fez algum? qual? __________________________________________________________________________
Algum exame previsto? ____________________________________________________________________________
Tratamento no momento: __________________________________________________________________________
Quem está lavando o teu isolante? ___________________________________________________________________
De quanto em quanto tempo? _______________________________________________________________________
Como você lava?__________________________________________________________________________________
Deixa o paninho de molho?___________ Por quanto tempo?______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________