PROTOCOLO DE ESTERILIZAÇÃO

CIRÚRGICA VOLUNTÁRIA E ELETIVA

FEMININA: LAQUEADURA

FORTALEZA –CE

2022
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Ana Estela Fernandes Leite

SECRETARIA ADJUNTA
Aline Gouveia Martins

SECRETARIA EXECUTIVA
Júlio Ramon Soares Oliveira

COORDENADORIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA E PSICOSSOCIAL (CORAPP)

Erlemus Pontes Soares

GERÊNCIA DA CÉLULA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (CEAPS)

Luciana Passos Aragão

COORDENADORIA GERAL DAS REGIONAIS DE SAÚDE

Fabiana Sales Vitoriano Uchoa

COORDENADORIA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE, ENSINO, PESQUISA E PROGRAMAS ESPECIAIS

Anamaria Cavalcante e Silva

COORDENADORIA DE REDES HOSPITALAR PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR

Luziete Furtado da Cruz

ARTICULADORA DA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER E GÊNERO

Léa Dias Pimentel Gomes Vasconcelos

COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE 5

Shirley Cristianne Ramalho Bueno de Faria

ELABORAÇÃO
Adriana Lopes Lima Melo – Assistente Social - Assessora Técnica de Saúde da Mulher da
SMS/CEAPS/CORAPP
João Joadson Duarte Teixeira – Enfermeiro Obstetra – Assessor Técnico da Atenção à Saúde da Mu-
lher e Regulação da CORES V/SMS

COLABORAÇÃO
FLUXO DE ENCAMINHAMENTO PARA LAQUEADURA TUBÁRIA PARA GESTANTE

LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996.

Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar,

estabelece penalidades e dá outras providências

Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:

I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos
de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de
sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será
propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização
precoce;

II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em

relatório escrito e assinado por dois médicos.

§ 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa

manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito
dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções
de contracepção reversíveis existentes.

§ 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou

aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores.

§ 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento

expresso de ambos os cônjuges.

Pela referida lei não é permitido cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização!
APÊNDICES
 APÊNDICE A - FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA

Nome: _________________________________________________________________________ DN: ______/______/_____________

Idade: ________ anos - Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Estado Civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) União Estável ( )
CPF:_____________________________ RG:________________________________ CNS: _____________________________________
Grau de Instrução: Analfabeto ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior ( )
Ocupação: ______________________________________ Renda Familiar: _____________________ Salários Mínimos
Orientou:
Métodos Naturais. Quais?_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Se outros, quais? ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Ofereceu:
Métodos de Barreira : Métodos Hormonais: DIU Tipo:
( ) Preservativo Masculino ( ) Hormonal Oral Combinado _______________________________
( ) Preservativo Feminino ( ) Minipílula
( ) Diafragma ( ) Hormonal Injetável OUTROS:
( ) Hormonal Injetável Trimestral _______________________________
( ) Anticoncepção de Emergência
Motivo da opção pela Laqueadura Tubária :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Parecer da Equipe: ___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Assinatura e Carimbo da Equipe: ______________________________________________________

DATA: ____/____/_______ Assistente Social

______________________________________________________
Enfermeiro (a)

______________________________________________________
Médico (a)

______________________________________________________
Psicólogo (a)
 APÊNDICE B - TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ________________________________________________________________________________, Registro nº ______________,

voluntariamente desejo submeter-me à contracepção cirúrgica, sobre a qual fui devidamente esclare-
cida. Minha decisão foi tomada após ter recebido orientações sobre todos os métodos e esclareço que:
1 – Tenho conhecimento sobre outros métodos contraceptivos, os quais me foram oferecidos.
2 – Estou consciente que a contracepção cirúrgica (Laqueadura Tubária ou Vasectomia) é um método
definitivo e que as tentativas de reversão não têm sucesso garantido e nem são oferecidos de modo
rotineiro.
3 – Estou consciente que toda e qualquer cirurgia tem os seus riscos operatórios.
4 – Estou consciente que ocasionalmente este método pode falhar.
5 – Estou consciente que com a cirurgia estarei interrompendo minha fertilidade, que caso contrário
poderia se prolongar por vários anos.
Idade do casal:
Homem: __________ Nº de filhos vivos: _____________
Mulher: _________ Nº de filhos vivos: __________ - G______ P _______(N: ________ C: ________ ) A: ________
Métodos utilizados e seus efeitos : _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Patologias associadas: __________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Declaramos que as informações acima são verdadeiras:

______________________________________ ___________________________________________
Assinatura do (a) Cliente Assinatura do (a) companheiro (a)
Documento: _________________________ Documento: ________________________
Data: ____/ ______/ _______ Data: ____/ ______/ _______

A equipe multiprofissional de aconselhamento da Unidade de Saúde ________________________________ é fa-

vorável à realização desta cirurgia de contracepção.

______________________________________ ____________________________________
Assistente Social Médico (a)
Assinatura e Carimbo Assinatura e Carimbo

______________________________________ ____________________________________
Enfermeiro (a) Psicólogo (a)
Assinatura e Carimbo Assinatura e Carimbo
 APÊNDICE C – DECLARAÇÃO DO REQUERENTE SEM SOCIEDADE CONJUGAL

Eu, ______________________________________________________________________________ , ______ anos, RG

____________________________ , Órgão Emissor _____________ , CPF ________________________________,Cartão

Nacional do SUS _______________________________ , declaro para fins de LAQUEADURA TUBÁRIA, que

não me encontro em sociedade conjugal: casamento ou união estável na presente data.

________________________________________________________
Assinatura do Requerente
 APÊNDICE D – RELAÇÃO DE EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS A SEREM SOLICITADOS PELO
MÉDICO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA APÓS O AGENDAMENTO DA LAQUEADURA
ELETIVA

 Hemograma Completo

 Glicemia em Jejum

 Uréia

 Creatinina

 Coagulograma

 Sumário de Urina

 Citologia Oncótica do Colo de Útero (Prevenção Ginecológica)

 Eletrocardiograma (ECG) – apenas para as pacientes maiores de 35 anos

ANEXOS
 ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DE ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA VOLUNTÁRIA E
ELETIVA LAQUEADURA TUBÁRIA E VASECTOMIA

1. IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE
Nome / Razão Social:
Endereço:
CGC / CNPJ: Data:
2. DADOS DO PACIENTE
Nome do (a) paciente:
Data de nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M Nº de filhos:
Logradouro: Nº:
Complemento: Bairro: CEP:
Município (Código IBGE): Nome do município: Fortaleza UF: CE
3. GRAU DE INSTRUÇÃO
( ) Analfabeto ( ) Ensino médio completo
( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino superior incompleto
( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino superior completo
( ) Ensino médio incompleto ( ) Pós-graduação
Documentação completa presente no prontuário: ( ) SIM ( ) NÂO
4. INDICAÇÃO
CID 10: ________ (Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou futuro concepto)
5. MÉTODOS CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS UTILIZADOS ANTERIORMENTE
ORIENTA:
Métodos Naturais: ___________________________________________________________________________
Outros: _______________________________________________________________________________________
OFERECE:
Métodos de Barreira Métodos Hormonais Dispositivo Intrauterino
(DIU)
( ) Preservativo Masculino ( ) Hormonal Oral Combinado ( ) Hormonal
( ) Preservativo Feminino ( ) Minipílula ( ) De Cobre
( ) Diafragma ( ) Hormonal Injetável Mensal
( ) Hormonal Injetável Trimestral
( ) Anticoncepção de Emergência

DADOS DA INTERNAÇÃO
________ / _______ / _______ _______ / _______ / ______
Data da Internação Data da Alta Médico Responsável

______________________________________________________
Responsável pelo Preenchimento / Carimbo