UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

SOLICITAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS PADRONIZADOS NO HUSM

PREENCHIMENTO PELO PRESCRITOR:

PACIENTE:______________________________________________________________________ SAME: ____________________________

IDENTIDADE: ________________________ CARTÃO SUS:____________________________ TELEFONE: ____________________________
PORTADOR DA(S) ENFERMIDADE(S)/CID: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITO O FORNECIMENTO DE (especificar a quantidade, concentração, posologia, tempo de uso e modelo, se for o caso):
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
DEVIDO A: ( ) VIABILIZAR A ALTA HOSPITALAR ( ) PACIENTE COM INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO E NÃO HÁ LEITO
( ) PACIENTE VAI SER TRANSFERIDO PARA OUTRO HOSPITAL, O QUAL NÃO POSSUI O MEDICAMENTO
( ) OUTRO MOTIVO (especifique): ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTO TEM ALTERNATIVA FORNECIDA PELO SUS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________________________

DATA: ______/______/_________ RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO:________________________________________________

(assinatura, cargo e carimbo)

PREENCHIMENTO PELA UNIDADE DE ALMOXARIFADO E CONTROLE DE ESTOQUE:

MEDICAMENTO DISPONÍVEL NO HUSM: ( ) SIM ( ) NÃO MOTIVO: ____________________________________________________

VALOR UNITÁRIO: R$______________ TOTAL: R$_______________________
DATA: ______/______/_________ RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO:________________________________________________
(assinatura, cargo e carimbo)

PREENCHIMENTO PELA(O) ASSISTENTE SOCIAL:

AVALIAÇÃO / ENCAMINHAMENTO: _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTO DISPONÍVEL NO SUS? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) REDE MUNICIPAL ( ) REDE ESTADUAL

DATA: ______/______/_________ RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO:______________________________________________

(assinatura, cargo e carimbo)

PREENCHIMENTO PELA DIVISÃO MÉDICA, GESTÃO DO CUIDADO OU DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO:

AUTORIZADO A DISPENSAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO MOTIVO: ___________________________________________________________
( ) QUANTIDADE TOTAL ( ) QUANTIDADE PARCIAL DIAS DE FORNECIMENTO :______________________________________
OBSERVAÇÕES, SE NECESSÁRIO: ___________________________________________________________________________________________

DATA: ______/______/_________ RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO:_______________________________________________

(assinatura, cargo e carimbo)