INSTITUTO DE NEFROLOGIA DE CERES-INEFRO

Rua Meinha Mendes Nº 88 A - Centro Ceres-GO

Fone/Fax: 62-3323-2600
CNPJ - 04.828.982/0001-65

Relatório de Pacientes de hemodiálise em trânsito ou Transferência

Identificação:

Nome:

Idade:___________Sexo:_______Prontuário:______________

Endereço:_______________________________________________________________

Convenio:_________

Diagnóstico:

Doença Renal:____________________________________________________________

Patologias Associadas: _____________________________________________________

Início da Insuficiência Renal: _______________ Tempo Diálise: ____________________

Regime de Diálise:

Tipo: __________________________Dializador: _____________________________________

Horas/Semana:__________________Fluxo Sanguíneo: ________________________________

Peso Seco: _____________________Pressão de Ultrafiltração: __________________________

Heparinização: _________________________________________________________________

Comportamento e Ocorrência em Diálise:

Ganho de peso interdialitico:______________________________________________________

Pressão Arterial: (___/___) pré-pressão: ______________ (___/___) Pós pressão

Média de transfusões sanguinas: __________________________________________________

Histórico + Exame Físico:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data do último procedimento:___/____/_____

Sorologia:

HbsAg:___________________________________
Anti HBs:_________________________________
Anti HIV: _________________________________
Anti HCV:_________________________________

Bioquímica:

Ureia-Pré:_________________________________
Uréia-Pos:_________________________________
Potássio:_________________________________
Albumina:_________________________________
Fósforo:___________________________________
Cálcio:_____________________________________
Clicemia:_________________________________
TGP: _________________________________
Hb/Ht:_________________________________
Fosfatase Alcalina:_________________________________

Exame Físico:

PA:_________________________________
FC:_________________________________
Tax:________________________________

Medicações já usadas / em uso:

Início Medicamento Posologia Termino

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Assinatura e carimbo do
Médico responsável