PROTOCOLO DE CONTINUIDADE DO PROCESSO TERAPÊUTICO

Data do preenchimento: _____/_____/_________

Nome e inscrição profissional: _____________________________________________________________________

DADOS PESSOAIS
Nome: ___________________________________________________________ Prontuário: ___________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ RG ou CPF: _____________________ CNS: ___________________________
Endereço: ________________________________________________________ UBS: ________________________
Telefones e identificação de contato: ________________________________________________________________
Grupo prioritário: ( ) < 18 anos ( ) > 60 anos ( ) Gestante ( ) Outro - Descreva: __________________________

HISTÓRICO PSICOTERÁPICO
Início da psicoterapia: ____/____/_____ Nº de sessões realizadas: _________ Nº de faltas injustificadas: _________

RELATO DE ACOMPANHAMENTO

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JUSTIFICATIVA DE CONTINUIDADE

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 QUALIFICADORES DO RISCO
Gravíssimo: Caso com necessidade de atendimento imediato, possível ameaça à própria vida ou de terceiros (avaliar
a necessidade de encaminhar à serviços de urgência e emergência).
( ) Ideação suicida e/ou homicida com ou sem planejamento;
( ) Última tentativa de suicídio nos últimos 30 dias;
( ) Em situação de violência (sexual, física, psicológica, moral, bullying, familiar, outras) e/ou outras violações dos
direitos humanos (escravidão ou situação análoga, tortura e maus tratos, privação de liberdade)
( ) Euforia com ou sem sintomas psicóticos associado a comportamento inadequado com risco para si e/ou terceiros;
( ) Intoxicação aguda por substâncias psicoativas (medicamentos, álcool e outras drogas) nos últimos 30 dias;
( ) Quadro psicótico com delírios e/ou alucinações, podendo estar associado a alterações do comportamento com
risco para si e/ou terceiros;
( ) Agitação psicomotora com episódios de agressividade auto e/ou heterodirigida (também inclui automutilação);
( ) Quadro de alcoolismo ou dependência química a outras drogas com episódios de agitação e/ou agressividade
auto e/ou heterodirigida.
Número final de qualificadores Gravíssimos: __________
Grave: Risco significativo; condições que potencialmente ameaçam à vida e requerem rápida intervenção.
( ) Episódios depressivos graves com discurso de finitude manifesto;
( ) Sintomas psicológicos agudos decorrentes de violência prévia;
( ) Autonegligência (perda de ações de autocuidado, como alimentação, higiene, rotina, entre outros);
( ) Alcoolismo ou dependência química a outras substâncias com sinais de abstinência leve ou moderado;
( ) Quadros de ansiedade elevada que tragam prejuízos biopsicossociais notórios;
( ) Luto (perda de ente querido, perda do emprego, separação...) que esteja causando danos graves em seu cotidiano
(alteração no comportamento alimentar, choro excessivo, insônia, outros);
( ) Transtornos alimentares graves;
( ) Autoimagem distorcida associada a agressividade autodirigida.
Número final de qualificadores Graves: __________
Moderado: Condições que podem evoluir para um problema mais grave e/ou apresentam potencial para outras
complicações.
( ) Episódios/quadros depressivos/ansiosos moderados/leves com poucos ou sem prejuízos biopsicossociais;
( ) Pacientes esquizofrênicos ou bipolares com estabilidade atual;
( ) Alterações do sono e/ou apetite com prejuízo no cotidiano;
( ) Quadros refratários de uso de álcool e/ou outras drogas;
( ) Questões familiares/laborais/escolares com dificuldade para manejo, incorrendo em prejuízos biopsicossociais;
( ) Comorbidades/problemas físicos crônicos com agravos à saúde mental;
( ) Baixa autoestima, podendo estar associada a autoimagem rebaixada.
Número final de qualificadores Moderados: _____________

*CAMPO DESTINADO À REGULAÇÃO*

Em caso de devolução da estratificação ao serviço de saúde remetente, favor justificar:
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Data da Devolução: _____/_____/_________