RAFAEL PEREIRA ADVOCACIA

ASSESSORIA E CONSULTORIA
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FICHA DE ATENDIMENTO AO CLIENTE DE BPC LOAS

BPC PARA PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Obs.: esta ficha de atendimento tem como escopo a caracterização da deficiência

através de uma análise biopsicossocial, pautada nos componente da CIF.

DADOS PESSOAIS

Nome:________________________________________________________________________________________

RG: __________________________________________________________________________________________

CPF: _________________________________________________________________________________________

Idade: _______________________________________________________________________________________

Gênero:____________________________________________________________________________________

Estado Civil:_______________________________________________________________________________

Grau de escolaridade:___________________________________________________________________

Residência (endereço completo):

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Profissão:__________________________________________________________________________________

Dados do Representante Legal (se houver):

(Nome completo, RG, CPF)
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COMPOSIÇÃO FAMILIAR
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GRUPO FAMILIAR PARA FINS DE CÁLCULO DA RENDA PER CAPITA

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Praça Ribeiro Leite, 13, sala 04, Ed. “Trade Center”, Centro, Santa Branca/SP – CEP 12380-000.
Telefone: (12) 98272-6123 / E-mail: rafaelpereira.adv@outlook.com
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RENDA DO GRUPO FAMILIAR, FATORES ECONÔMICOS.

FATORES ECONÔMICOS

Possui acesso a serviços básicos de saúde?

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Possui residência própria?

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Possui apoio financeiro externo?

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DESPESAS

Descrição R$

Moradia

Água

Luz

Gás

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Alimentação

Medicamentos

Consultas/Tratamentos de saúde

Outros

Outros

CONDIÇÃO DE SAÚDE

Qual é o problema de saúde ou transtorno?

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Nasceu com o problema ou adquiriu depois do nascimento?

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Quando descobriu o problema?

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Teve tratamento e acompanhamento desde a descoberta do problema de saúde?

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Tem alguma outro problema de saúde associado?

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Faz tratamento e acompanhamento atualmente?

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Tem algum acompanhamento além do citado acima?
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Quais profissionais o acompanham nesses tratamentos?

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Faz uso de medicamentos contínuos? Quais?

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Possui laudos e exames que comprovem a condição de saúde relatada?

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Qual o(s) código(s) CID para tal condição de saúde? Conforme laudo apresentado.
CID 10:
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Possui algum benefício concedido pelo Estado devido a deficiência?

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ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO

Obs. As perguntas variam de acordo com cada caso. O foco aqui é verificar a
realização de tarefas e o envolvimento em atividades do cotidiano. Veja algumas
perguntas genéricas:

Possui bom convívio social?

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Apresenta dificuldade de realizar tarefas cotidianas?
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Apresenta dificuldade em conseguir e manter um emprego?

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FATORES AMBIENTAIS

Obs. Envolve ambiente físico, social e atitudinal

O ambiente de convivência apresenta facilitadores? Ex. transporte adaptado

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Quais as barreiras enfrentadas no cotidiano? Ex. transporte não adaptado

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CHECKLIST DA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA PELO CLIENTE

❏ Documentos pessoais
❏ Laudos médicos atualizados
❏ Receita dos medicamentos

❏ Comprovante da realização de tratamento de saúde

❏ Comprovante de participação de programas para Pessoas com Deficiência
❏ Inscrição no CadÚnico
❏ Cópia do Processo Administrativo
❏ Comprovante do indeferimento

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