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DADOS PESSOAIS
Nome:______________________________________________________________
RG:________________________________________________________________
CPF:_______________________________________________________________
Idade:______________________________________________________________
Gênero:_____________________________________________________________
Estado Civil:_________________________________________________________
Grau de escolaridade:_________________________________________________
Residência (endereço completo):_________________________________________
Profissão:___________________________________________________________
Dados do Representante Legal (se houver): (Nome completo, RG, CPF)_________
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COMPOSIÇÃO FAMILIAR
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FATORES ECONÔMICOS
DESPESAS
Descrição R$
Moradia
Água
Luz
Gás
Alimentação
Medicamentos
Consultas/Tratamentos de saúde
Outros
Outros
CONDIÇÃO DE SAÚDE
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Nasceu com o problema ou adquiriu depois do nascimento?
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Qual o(s) código(s) CID para tal condição de saúde? Conforme laudo apresentado.
CID 10:
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ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO
Obs. As perguntas variam de acordo com cada caso. O foco aqui é verificar a
realização de tarefas e o envolvimento em atividades do cotidiano. Veja algumas
perguntas genéricas:
FATORES AMBIENTAIS
Obs. Envolve ambiente físico, social e atitudinal
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CHECKLIST DA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA PELO CLIENTE
❏ Documentos pessoais
❏ Laudos médicos atualizados
❏ Receita dos medicamentos
❏ Comprovante da realização de tratamento de saúde
❏ Comprovante de participação de programas para Pessoas com Deficiência
❏ Inscrição no CadÚnico
❏ Cópia do Processo Administrativo
❏ Comprovante do indeferimento
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