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TRABALHO INDIVIDUAL 1
Prof.ª: Eliane Aragão de Lavôr
MAIO DE 2023
FICHA DE ANAMENESE
DADOS PESSOAIS
NOME/NOME SOCIAL:__________________________________________________________ IDADE:____________
TELEFONE: (____) ___________________ ENDEREÇO: __________________________________________________
PROFISSÃO:_____________________ ETNIA: _______________ PCD: SIM NÃO GÊNERO:_________________
ESTADO CIVIL:___________ PLANO DE SAÚDE: SIM NÃO GRAU DE COMPREENSÃO: ____________________
HISTORICO FAMILIAR
DIABETES Parentesco:__________________________________________________________________________
CANCER Parentesco:____________________________________________________________________________
HAS Parentesco:_______________________________________________________________________________
Outro: _________________________________________________________________________________________
HABITOS
FUMA: SIM NÃO FREQUÊNCIA:_______________________________________________________________
INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: SIM NÃO FREQUÊNCIA:____________________________________________
PRÁTICA ATIVIDADE FÍSICA: SIM NÃO FREQUÊNCIA:______________________________________________
FREQUÊNCIA DE EVACUAÇÃO: ________________ FREQUÊNCIA QUE SE HIDRATA: __________________________
FAZ USO DE SUPLEMENTOS/ANABOLIZANTES/HORMONIOS:____________________________________________
OBSERVAÇÕES:
GESTANTE:_____________________________________ MENORPAUSA__________________________________
PARÂMETROS CLÍNICOS
PESO: ___________ ALTURA: ____________ PRESSÃO ARTERIAL: ___________ GLICEMIA: _________________
SAT O2: _________ FREQUÊNCIA CARDÍACA: __________ IMC: ___________ REL.CINTURA QUADRIL: _______
DEMANDAS:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PLANO DE CUIDADOS:
_______________________________________________________________________________________________
ADICIONADOS:
AFERIÇÃO DE PRESSÃO DURANTE 7 DIAS
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
CIRCUNFERÊNCIA DE QUADRIL
___________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
Fortaleza - CE _____/_____/_________