TERREIRO DE UMBANDA SÃO MIGUEL ARCANJO

FICHA MÉDICA

NOME:________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:___/___/___

ENDEREÇO:____________________________________________________________

TIPO SANGUÍNIO: ______ PLANO DE SAÚDE:__________________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA:

NOME:_____________________________TELEFONE:___________________________

NOME:_____________________________TELEFONE:___________________________

NOME:_____________________________TELEFONE:___________________________

TEM ALERGIA A ALGUMA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

QUAL:_________________________________________________________________________

FAZ TRATAMENTO OU É PORTADOR DE ALGUMA DOENÇA? ( )SIM ( )NÃO

QUAL:_________________________________________________________________________

USA ALGUMA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO

QUAL:_________________________________________________________________________

JÁ SOFREU ALGUMA CIRUGIA? ( )SIM ( )NÃO

QUAL:_______________________________________________QUANDO?__________________

OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ATESTO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS. DATA___/____/____

_______________________________________