CADASTRO CKUE

FICHA DE CADASTRO DO MÉDIUM DO CORPO MEDIÚNICO

DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO: ___________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ______________ / _______________ /________________________

ENDEREÇO COMPLETO: ________________________________________________________

Nº __________ BAIRRO______________________________CIDADE____________________

ESTADO:____________CEP: ______________________ TEL: __________________________

TÍTULO DE ELEITOR: ____________________________________ SEÇÃO: ________________

ZONA: ____________ CARTEIRA DE IDENTIDADE: ___________________________________

CPF: ___________________________E-MAIL: ______________________________________

NOME PAI CARNAL: ___________________________________________________________

NOME DA MAE CARNAL: _______________________________________________________

DADOS RELIGIOSOS
NOME DO ZELADOR OU ZELADORA RESPONSÁVEL PELA CORRENTE QUE PERTENCE:

_____________________________________________________________________________

BELO HORIZONTE___________/__________/ ____________

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Assinatura

Rua Florinda Rosalina de Oliveira, 5 , Barreiro, Belo Horizonte - MG