FICHA CADASTRAL PARA SECRETÁRIA DE MÉDICO

NOME ________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO ____/____/_________ ESTADO CIVIL __________________

ENDEREÇO ___________________________________________________________

Nº __________ BAIRRO _______________________ CEP _____________________

CIDADE ________________________________ ESTADO _____________________

E-MAIL: _______________________________________________________________

TELEFONE RESIDENCIAL ( ) _________________________________

TELEFONE COMERCIAL ( ) _________________________________

TELEFONE CELULAR ( ) _________________________________

RG ______________________________ CPF ______________________________

PARA QUAL MÉDICO PRESTA SERVIÇOS? _______________________________

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PODERES/ATIVIDADES QUE SERÃO REALIZADAS DENTRO DO HOSPITAL ICARAÍ

SOB AUTORIZAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL

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FAVOR ANEXAR CÓPIA DOS DOCUMENTOS ABAIXO:

 CURRÍCULO  CPF
 RG  COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

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SECRETÁRIA MÉDICO RESPONSÁVEL
(ASSINATURA E CARIMBO)