FORMULÁRIO DE REPOSIÇÃO DO TENECTEPLASE – FORMULÁRIO DE REPOSIÇÃO DO TENECTEPLASE –

TROMBOLÍTICO TROMBOLÍTICO

BASE POLO: ____________________________________________________ BASE POLO: ____________________________________________________

CNS DO PACIENTE: ______________________________________________ CNS DO PACIENTE: ______________________________________________

NOME PACIENTE (COMPLETO): ____________________________________ NOME PACIENTE (COMPLETO): ____________________________________

DATA DE NASCIMENTO DO PACIENTE: ____/____/______ DATA DE NASCIMENTO DO PACIENTE: ____/____/______

RAÇA/COR DO PACIENTE: BRANCO PRETO PARDO AMARELO INDÍGENA RAÇA/COR DO PACIENTE: BRANCO PRETO PARDO AMARELO INDÍGENA

NOME DA MÃE: _________________________________________________ NOME DA MÃE: _________________________________________________

ENDEREÇO DO PACIENTE: _______________________________________ ENDEREÇO DO PACIENTE: _______________________________________

N° DA OCORRÊNCIA: ____________________________________________ N° DA OCORRÊNCIA: ____________________________________________

DATA DA OCORRÊNCIA: ____/____/______ DATA DA OCORRÊNCIA: ____/____/______

MÉDICO (NOME COMPLETO): _____________________________________ MÉDICO (NOME COMPLETO): _____________________________________

CNS OU CPF DO MÉDICO: ________________________________________ CNS OU CPF DO MÉDICO: ________________________________________

USA QUE REALIZOU A OCORRÊNCIA: ______________________________ USA QUE REALIZOU A OCORRÊNCIA: ______________________________

AMPOLA C/ MG UTILIZADO PARA TROMBÓLISE: _____________________ AMPOLA C/ MG UTILIZADO PARA TROMBÓLISE: _____________________

* Atenção: É obrigatório o preenchimento de todos os dados. * Atenção: É obrigatório o preenchimento de todos os dados.

Responsável pelas informações: ________________________________________ Responsável pelas informações: ________________________________________