FICHA DE MANIFESTAÇÃO DE INTERESSE PARA ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE

INTERMEDIADO PELA ADUFEPE, APÓS APROVAÇÃO PELA ASSEMBLEIA GERAL

NOME: ___________________________________________________________ SEXO: M ( ) F( )

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
NÚMERO: _______________________ COMPLEMENTO: ____________________________________
BAIRRO: ________________________ CIDADE: ____________________________________________
CEP: ___________________________ UF: ____ NATURALIDADE: ___________________________
NACIONALIDADE: _________________________ ESTADO CIVIL: _____________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____ / ____ / ____ E-MAIL: ___________________________________
CADASTRO SIAPE: ________________________ CELULAR: _________________________________
CPF: _____________________________________ TELEFONE FIXO: ___________________________
RG: __________________________ ÓRGÃO EXP.: ______________ DATA EXP.: ____ / ____ / ____
CENTRO: _________ DEPARTAMENTO: _________________________________________________
SEGURO SAÚDE QUE TEM ATUALMENTE: ________________________________________________

DEPENDENTES

NOME: _______________________________________________ CPF: __________________________

DATA NASC.: ____ / ____ / ____ RG: ________________ ÓRGÃO EXP.: ____ DATA: ____ / ____ / ____
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
SEGURO SAÚDE ATUAL: ________________________________ EMAIL: ________________________
GRAU DE PARENTESCO: ________________________________ FONE: ( __ ) ____________________

NOME: _______________________________________________ CPF: __________________________

DATA NASC.: ____ / ____ / ____ RG: ________________ ÓRGÃO EXP.: ____ DATA: ____ / ____ / ____
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
SEGURO SAÚDE ATUAL:_________________________________ EMAIL: ________________________
GRAU DE PARENTESCO: ________________________________ FONE: ( __ ) ___________________

NOME: _______________________________________________ CPF: __________________________

DATA NASC.: ____ / ____ / ____ RG: ________________ ÓRGÃO EXP.: ____ DATA: ____ / ____ / ____
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
SEGURO SAÚDE ATUAL: ________________________________ EMAIL: _________________________
GRAU DE PARENTESCO: ________________________________ FONE: ( __ ) ____________________

NOME: _______________________________________________ CPF: __________________________

DATA NASC.: ____ / ____ / ____ RG: ________________ ÓRGÃO EXP.: ____ DATA: ____ / ____ / ____
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
SEGURO SAÚDE ATUAL: ________________________________ EMAIL: _________________________
GRAU DE PARENTESCO: ________________________________ FONE: ( __ ) ____________________

ATENÇÂO : AO PREENCHER ESTE FORMULÁRIO DEVOLVER À ADUFEPE