MEC – SETEC

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PARÁ
CAMPUS ABAETETUBA

PROTOCOLO
DATA: ______/______/______
REQUERIMENTO ESCOLAR
ASSINATURA
DADOS PESSOAIS:

NOME DO REQUERENTE:_________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_______________________________________________________ TELEFONE:___________________

CURSO:_________________________________________________________________________________________

TURMA:___________________________________________ Nº DE MATRÍCULA:__________________________

SOLICITAÇÃO:
( ) PROVA DE 2ª CHAMADA ( ) RETORNO À ESCOLA (MATRÍCULA)
( ) HISTÓRICO ESCOLAR 2º VIA ( ) DECLARAÇÃO DE ESCOLARIDADE
( ) HISTÓRICO ESCOLAR CURSANDO ( ) DESTRANCAMENTO DE MATRÍCULA
( ) GUIA DE TRANSFERÊNCIA ( ) REOFERTA
( ) ATIVIDADES COMPLEMENTARES ( ) CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DE CURSO 1º VIA
( ) ATESTADO DE CONCLUSÃO DE ESTÁGIO ( ) REMATRÍCULA
( ) CRÉDITO DE DISCIPLINA ( ) DISPENSA DE EDUCAÇÃO FÍSICA
( ) TRANCAMENTO DE MATRÍCULA ( ) REVISÃO DE CONCEITO
( ) TROCA DE TURNO ( ) DEPENDÊNCIA
( ) OUTROS: ____________________________________
_____________________________________
NOME DO PAI: ___________________________________________________________________________________
NOME DA MÃE: __________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_______ CIDADE QUE NASCEU: _______________________________

JUSTIFICATIVAS: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO
REQUERENTE: ______________________________________________________________________

PARA USO DA GIRAD

DOCUMETAÇÃO NA PASTA: ( ) COMPLETA ( ) INCOMPLETA: _________________________

OBSERVAÇÃO:____________________________________________________________________________

DATA: _______/_______/__________ __________________________________________

ASSINATURA DO SERVIDOR

Avenida Rio de Janeiro. 3322 – Francilândia – 68440-000 – Abaetetuba/PA

CNPJ: 10.763.998/0009-97