FOLHA DE ODONTOLOGIA

SOBRENOMES E NOMES ____________________________________________________________________ IDADE

_______
ENDEREÇO________________________________________________________________________________TELEFONE E/OU
____________________
ANTECEDENTES PESSOAIS_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES_______________________________________________________________________________
RAZÃO PARA
LTA____________________________________________________________________________________
DENTOGRAMA

LÁBIOS______________________________ GENGIVAS___________________________ ASSOALHO DA

_______________________________________
VASTÍBULOS____________________PALATO__________________________
CHAS______________________________
LÍNGUA_________________________ ATM____________________________ OCLUSÃO_______________________________
PEDIDO DE EXAMES____________________________________________________________________________________
DATA TRATAMENTO REALIZADO CUSTO PASSAR EQUILÍ ASSINATURA
BRIO