MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PARÁ

CAMPUS INDUSTRIAL DE MARABÁ
DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO
SECRETARIA ACDÊMICA

REQUERIMENTO ESCOLAR
DADOS DO (A) ESTUDENTE:
NOME: ______________________________________________ CPF: _________________________
CURSO: __________________________________________ TURMA: _________________________
MATRÍCULA: _____________________ TURNO:_______________ ANO: ______________________
E-MAIL: ___________________________________________TELEFONE: _____________________

SOLICITAÇÃO:

( ) Justificativa de faltas ( ) Trancamento de Matrícula

( ) Pedido de Segunda Chamada ( ) Destrancamento de Matrícula
( ) Revisão de Nota ( ) Reintegração ao Curso
( ) Revisão de Prova ( ) Desistência do Curso
( ) Pagamento de Disciplina ( ) Permuta de Turno
( ) Crédito de Disciplina ( )Outros ____________________
( ) Entrega de Atividades Complementares (40h)
Informações Adicionais_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

REQUERENTE: ________________________________________ EM ___/___/______

PARA USO DA COORDENAÇÃO (A) PARA USO DO(A) PROFESSOR(A)

DEFERIDO ( ) INDEFERIDO ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO ( )

PARECER __________________________ PARECER _____________________________

___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________

DATA: ___/___/___ _____________________ DATA: ___/___/___ _____________________

Assinatura do Coordenador Assinatura do Docente

PARA USO DA SECRETARIA ACADÊMICA

DOCUMENTO ANEXO: SIM ( ) NÃO ( ) REGISTRO ACADÊMICO:

OBS: __________________________________
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ARQUIVADO EM: __/__/___ _______________ ________________

Servidor Responsável Servidor Responsável